益精填髓、祛瘀化痰治療非癡呆型血管性認知障礙理論探討※

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益精填髓、祛瘀化痰治療非癡呆型血管性認知障礙理論探討※

史紅星劉屹生寧1李青麗2黃松2田紅軍3

(河北省衡水市中醫醫院藥械科，河北衡水053000)

【關鍵詞】譫妄，癡呆，遺忘，認知障礙；腎虛；祛瘀；中醫基礎理論研究

※項目來源：河北省中醫藥管理局2014年度中醫藥類科研計劃項目(編號：2014119)

1河北醫科大學第三醫院藥劑科，河北石家莊050031

2河北省饒陽縣中醫醫院內科，河北饒陽053900

3河北省衡水市第五人民醫院神經內科，河北衡水053000

目前，VCIND缺乏統一的臨床診斷標準，治療上還沒有明確的治療方案和手段，可以發揮中醫藥的特色優勢，對其進行早期干預治療。中醫古代文獻尚無VCIND這一病名，但根據其主要臨床表現可歸為健忘、好忘、神志病變等范疇[4]。中醫學認為，健忘與“神”“五臟”“腦”等關系密切，與心、脾、腎等關系密切，病位在腦，其本在腎，多因臟腑功能失調、氣血失和致痰瘀內生，閉阻腦竅，毒損腦絡而發，多由心脾不足、腎精虛衰而起。故可將VCIND的病機總結為“虛”“痰”，髓海空虛、痰瘀閉阻為共同病機，二者相互作用，互為因果。

1病因病機

1.1腎精不足、髓海空虛為其本中醫學認為，人的精神、情志、記憶等思想活動與五臟有著密不可分的聯系。如《素問·宣明五氣》載“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志”，而人之記性皆出于腦。《靈樞·海論》載：“腦為髓之海，其輸上在于其蓋，下在風府。”腦位于巔頂，為髓之海，內藏元神，亦為諸陽之會，與髓相通，是精髓相連之通路。《醫林改錯》載“靈機記性在腦者，因飲食生氣血，長肌肉，精汁之清者，化而為髓，由脊骨上行入腦，名曰腦髓”，“小兒無記性者，腦髓未滿；高年無記性者，腦髓空”。由此可見，腦主“記性”功能的正常發揮以腦髓為基礎。腦髓是精神活動的物質基礎，腦髓充盛，則腦滿神聰，神機運轉正常[5]。反之腦髓空虛，則如《靈樞·海論》云：“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛痠眩冒，目無所見，懈怠安臥。”

《靈樞·經脈》云“人始生，先成精，精成而腦髓生”，指出腦髓的生成源于腎精。《中西匯通醫經精義》云：“腎系貫脊，通于脊髓，腎精足，則入脊化髓上循入腦而為腦髓，是髓者精氣之所會也。”認為脊是精髓相連之通路，聯系了腦與腎；其次，腎與腦還可通過經絡相聯系，腦髓之充源于腎精。《醫林改錯·腦髓說》載“精汁之清者，化而為髓，由脊骨上行入腦，名曰腦髓，盛腦髓者，名曰髓海”，指出腎精是腦髓生成的基礎。《中西匯通醫經精義》載“髓在頭者，名腦；在眾骨中者，名髓”，“事物之所以不忘，賴此記性，記在何處，則在腎精。益腎生精化為髓，而藏之于腦中”，認為髓為腎精所化，精生髓，髓通于腦，腎精充足則神機記性正常。《醫方集解》曰“人之精與志，皆藏于腎，腎精不足則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘也”。《醫學心悟》云：“腎主智，腎虛則智不足……腎精不足，大腦失聰，則陰陽失調，而迷惑健忘，行動呆滯，反應遲鈍。”可見，腦髓的生成依賴于腎精的化生，腎精充盛，腦髓得養，神志記憶正常。

由以上論述可見，腦為五臟精氣之血，腎為先天之本，藏精，主骨生髓，髓上聚于腦，腦髓的生成依賴于腎精的化生。腎精腎氣充足，髓得以生，腦髓得以充盈，則神機聰靈；反之，若腎精虧虛，髓無所生，髓消腦減，神無所歸，神機失用，則記憶衰減，發為癡呆。而中老年人正如《素問·上古天真論》載“五八腎氣衰……八八天癸竭，精少，腎臟衰”，腎精虧虛，腎氣不足，氣化無權，鼓動無力，導致氣血精津難以上輸營養至腦髓，腦髓空虛則智能減退。正如《扁鵲心書》云：“凡人至中年，天數自然虛衰，或加妄想憂思，或為功名失志，以致心血大耗，癡醉不治，漸至精氣耗盡而死。”《醫林改錯》云：“年高腎虧，髓海空虛，發為呆病。”由此可見，腎精不足、髓海空虛是VCIND的病機之本。

1.2痰瘀閉阻腦絡是其標，并貫穿始終腦為諸陽之會，元神之府，精靈之地，靈機之源。而痰瘀作為致病因素，留于體內，而痰隨氣升降，無處不到，上犯于腦，則蒙蔽清竅。中醫有“百病皆由痰作祟”之說，《辨證錄·呆病門》中指出“呆病之成，必有其因。大約其始也，起于肝之郁，其終也，由于胃之氣衰。肝郁則木克士，而痰不能化；胃衰則土不制水，而痰不能消。于是痰積于胸中，盤踞于心外，使神明不清而成果病矣”，且認為“治呆無奇法，治痰即治呆”。《石室秘錄》云：“痰氣最盛，呆氣最深。”《醫林繩墨》也載：“有問事不知首尾，做事忽略而不記者，此因痰迷心竅也。”《靈樞》中指出“五十歲，肝氣始衰……六十歲，心氣始衰……七十歲，脾氣虛……八十歲，肺氣衰……九十歲，腎氣焦……”說明老年人臟腑功能逐一衰敗，氣血虧虛，腎氣不足，氣化無權，津液不能蒸化，而為痰濁；陰虛火旺，灼津煉液亦可為痰；今人多“飲食自倍”而“腸胃乃傷”，脾虛失其健運之能，則痰濕內停，津凝為痰，痰濁上蒙清竅則神明受損。

《證治準繩》說：“瘀血在上，令人健忘。”《醫林改錯》載：“凡有瘀血也令人善忘。”《醫林繩墨》曰“夫人身之氣血也，精神之所依附者，并行而不悖，循環而無端，以呈生生不息之運用爾”，“……故血亂而神即失常也”。關于瘀血的形成，《醫林改錯》指出：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣必停留而為瘀。”《素問病機氣宜保命集》云：“……五十歲至七十歲……血氣凝泣。”認為老年人有瘀血體質。氣為血之帥，血為氣之母，血液的正常循行依靠氣的推動及固攝。氣行血亦行，氣滯血亦滯。而腎為“先天之本，元陽之根”，老年人腎精不足可致氣化無源，無力推動血液運行，血失流暢，脈道澀滯乃致血瘀；腎精不足亦可致氣化無源，精不化血或陰血不充，導致陰虧血少，脈道澀滯乃致血瘀。

痰源于津，瘀本于血，生理上屬“津血同源”，病理上為“痰瘀同病”，痰可致瘀。《雜病源流犀燭》云“痰隨氣行，無處不到”，“上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內外皆到”，留滯經絡，氣血不能行，瘀血內生。唐容川《血證論》言“血積既久，亦能化為痰水”，又說“須知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血則痰水自消”。《赤水玄珠全集》闡明：“若血濁氣滯，則凝滯為痰。”痰飲和瘀血既是病理產物，又是致病因素，兩者相互影響，最終導致痰瘀互結。如《醫述》引羅赤誠語“若素有郁痰，后因血滯，與痰相聚，名曰痰挾瘀血”，“如先因傷血，血逆氣滯，氣滯則生痰，與血相聚，名曰瘀血挾痰”。

綜上所述，我們認為 VCIND 屬于 VD 前期，主要致病因素是“虛” “痰” “瘀”，為本虛標實，以腎虛為本，痰凝血瘀為標。腎虛髓空在一定程度上是老年人在生理上的自然衰退，而“瘀”和“痰”是該病病理演變的關鍵所在，推動了VCIND的發展，而正虛可以生痰生瘀，痰瘀遏氣亦加重正虛。

重視基層建設，踐行“楓橋經驗”源頭治理的理念。人民法庭地處基層，貼近群眾，是基層矛盾糾紛的第一道防線。全市法院在堅持和發展“楓橋經驗”實踐中，注重夯實基層基礎，積極開展“楓橋式法庭”創建活動，為群眾提供站點式司法服務，最大限度地把矛盾和糾紛解決在基層和萌芽狀態。2008年5月—2013年5月，全市23個人民法庭共依法審結民商事案件56285件，執結案件14283件，平均調撤率由2008年的65.4%上升至2012年的71.3%，二審改判發回率由5.3%下降至3.9%，矛盾化解率逐年提高。

2益精填髓、祛瘀化痰為基本治療大法

根據VCIND的病因病機，治療中當緊扣“腎虛髓空、痰瘀阻絡”這一病機，以益精填髓、祛瘀化痰為主要治療手段，依腎精虧虛、痰濁阻竅、瘀血阻絡證候之輕重、主次而靈活選用益精填髓、祛瘀化痰方藥。

以腎精虧虛證為主者，除健忘外，臨證多見腰脊痠痛(外傷性除外)，脛痠膝軟或足跟痛，耳鳴耳聾，發脫或齒搖，夜尿頻多，尿后有余瀝或失禁。舌質紅，少苔，脈細數，或舌苔白，脈沉細弱，雙尺尤甚。腎陽的溫煦、腎陰的化生，是氣血運行的動力之源。依陳士鐸所云：“不去填腎中之精，則血雖驟生，而乃長涸，但能救一時之善忘，而不能冀長年之不忘也。”可據證分別藥以六味地黃丸、大補陰丸、左歸飲(丸)、腎氣丸、右歸飲(丸)等。腎氣丸、六味地黃丸、三才封髓丹、清宮壽桃丸等傳統名方均能促進腦蛋白合成，改善神經系統功能，清除自由基，改善智能低下狀況[6]。

以痰濁阻竅證為主者，臨證多見表情淡漠或寡言少語、神情呆滯或反應遲鈍或嗜睡，口多黏涎，咯痰或嘔吐痰涎，痰多而黏，鼻鼾痰鳴，頭昏重，體胖臃腫。舌胖大，多齒痕，苔膩或水滑、厚膩或膩濁，脈滑或濡。臨證多以溫膽湯化裁；兼濕者治以平胃散；兼食滯者合保和丸加焦山楂、焦神曲、焦麥芽；兼陰虛者治以六味地黃丸等；兼實火者治以小陷胸湯；兼寒者治以理中湯、八味丸；兼肝氣郁滯者治以四逆散。現代藥理研究表明，加味溫膽湯能增加癡呆模型動物大腦皮質乙酰膽堿轉移酶的含量，還具有神經營養因子樣作用[7]。

以血瘀證為主者，臨證多見肢體麻木或刺痛，瞼下青黑，口唇紫黯且面色晦黯。舌紫黯有瘀斑瘀點，舌下脈絡瘀張青紫，脈沉弦細、沉弦遲、澀或結代。依《血證論》：“蓋瘀血去則新血已生，新血生而瘀血自去……則知以去瘀為生新之法，并知以生新為去瘀之法。”治以“祛瘀生新”。生新不僅是傳統意義上的生新血，還包含有生新絡的含義。臨證多以血府逐瘀湯加乳香、沒藥及藤類藥等。瘀結輕微則單祛其邪，邪去而瘀散，不必見瘀治瘀，如桃核承氣湯；若瘀重者則以抵當湯。活血化瘀可促進缺血腦組織血管生長因子的釋放，不僅可促進血管新生，改善缺血腦組織的血供，而且還具有促進神經發育、營養神經、保護神經和抗凋亡作用，促進神經功能恢復[8]。

VCIND初期多以痰瘀阻絡之邪實證為主，常需先以化痰祛瘀法治其標，待痰化瘀減等邪實證不著、以腎精虧虛為主要矛盾時，方可再以益精填髓方藥為主，以免補而戀邪為患。此外，腦為“清竅之府”，“腦髓者，純則靈，雜則鈍”。腦竅易為痰濁、瘀血等濁邪蒙蔽，所以應當兼顧通竅，竅開而神清。而“辛香入腦”，又可開竅。因此在方藥中適當搭配一些辛溫、芳香的藥物以開竅、定志，提高臨床療效[9]。常用藥如石菖蒲，《神農本草經》言其“通九竅，明耳口，出聲音……不忘，不迷惑，延年”，石菖蒲水煎劑對認知功能障礙模型小鼠，可治療腦功能衰退，防止腦萎縮，增強學習記憶能力[10]。

3典型病例

李某，男，59歲。2014-11-19初診。記憶力下降8個月。患者18個月前因右側肢體無力，檢查頭顱CT示：腔隙性腦梗死，住院治療后緩解。3個月后逐漸出現記憶力下降，經治療無好轉，并日漸加重，并在河北省某醫院診斷為“抑郁癥”，予“抗抑郁藥”口服，服后甚為不適，特來求治。刻診：遇事善忘，反應遲鈍，表情呆滯，頭目不清，情志抑郁，急躁易怒，倦怠乏力，睡眠不實，大便黏滯不爽，面色晦滯。舌黯，舌尖有紅點，苔黃膩，脈弦滑數。超聲示：左側頸動脈內膜、中膜增厚，多發軟斑。簡易智力狀態檢查表(MMSE)評分21.4分。西醫診斷：VCIND。中醫診斷：呆病。辨證：痰熱內擾，瘀血阻絡。治則：清熱化痰，破血逐瘀。方用溫膽湯、梔子豉湯、抵當湯合菖蒲郁金湯化裁。處方：法半夏12 g，茯苓12 g，青皮10 g，陳皮10 g，竹茹6 g，生大黃3 g，枳實10 g，郁金15 g，石菖蒲10 g，生梔子10 g，淡豆豉10 g，淡竹葉6 g，地龍30 g，生水蛭10 g，桃仁10 g，土鱉蟲10 g，虻蟲6 g，焦三仙各10 g。3劑，每日1劑，水煎取汁400 mL，分早、晚2次服。2014-12-01二診，患者服藥3劑即感身輕愉悅，記憶有好轉，遂再自行服5劑。現善忘大減，自覺神思敏捷已如常人，舌黃膩已減。初診方生大黃加至6 g，7劑，水煎服。2015-01-12三診，患者訴因藥后諸癥大減，遂再自行服15劑，自覺記憶、情志已如常人，遂停藥。近日因過食油膩，頭懵又發，大便黏滯不爽，余證不著。MMSE 評分29.5分。二診方生大黃加至10 g，茯苓30 g。服用7劑，諸癥皆減。

按：本例患者腔隙性腦梗死 3個月后漸出現記憶力下降，而未癡呆，符合VCIND診斷。患者神志呆鈍、苔膩、便黏為痰濁內蘊，以溫膽湯使三焦之氣機暢達，以消生痰之源；急躁易怒、舌紅、苔黃為內熱之象，舌黯、舌尖有紅點為瘀血阻絡，瘀而兼熱，梔子主降，淡豆豉主宣，梔子降中有宣，淡豆豉宣中有降，既清內熱，又解火郁，梔子豉湯合抵當湯瀉熱破瘀，正合病機。梔子合竹葉又能導濕熱下行而從小便出。石菖蒲芳香辟濁，化痰開竅，郁金既入氣分，又走血分，以行氣解郁，涼血散瘀為要。以溫膽湯合石菖蒲化痰。青皮、陳皮行肝脾之氣，合溫膽湯使氣順痰消，合郁金行氣活血。川芎，李時珍曰“此藥上行，專治頭腦諸疾”；合青皮、陳皮行肝脾之氣，合溫膽湯使氣順痰消。地龍通經活絡，合抵當湯祛瘀生新。諸藥合用，共破痰實血積，暢達三焦，瘀血去而新血生，清竅得養而神機得復。

4小結

VCIND是癡呆的早期階段，同樣也是防治的最佳時機，識別VCIND對臨床有重要意義。近年來，人們對于VCIND的研究越來越多。在老年人生活中即使輕微的認知損害也會對生活質量有重大影響。在我國VCIND是一個較新的研究領域，其相關的概念和診斷標準還有待進一步探討和確定，缺乏明確證實對VCIND有效的藥物。中醫藥由于其對疾病的獨特認識途徑及個性化的辨證論治手段，在VCIND治療方面具有獨特的優勢。我們認為，腎虛是VCIND的基礎，痰瘀阻絡是其直接發病原因，腎虛為本，痰瘀阻絡為標，腎虛可以生痰致瘀，痰瘀又可加重腎虛，二者互為因果，導致VCIND的發生發展。VCIND以腎虛為主者則重在益精填髓，兼顧化痰活血；以痰濁血瘀為主則重在化痰活血，同時兼顧補腎，益精填髓、祛瘀化痰相結合，使邪去正旺，腦絡得通，清陽得升，腦竅得養、得開，“精明之府”靈機得復。

參考文獻

[1]李家言，黃增超.非癡呆型血管性認知障礙的MRI研究進展[J].廣西醫科大學學報，2013，30(4)：649-651.

[2]鄒正壽，王東玉.非癡呆型血管性認知障礙與腦梗死部位、TCD相關性的臨床研究[J].中國現代醫學雜志，2014，24(12)：79-82.

[3]羅家祺，胡慧菁，范華昌.活血化痰方治療非癡呆型血管性認知功能障礙的臨床研究[J].中成藥，2013，35(3)：476-478.

[4]蔡斐.針刺治療非癡呆型血管性認知障礙58例[J].陜西中醫，2012，33(6) ：717-718.

[5]潘婕，張玉蓮，張連城.從腎精與腦髓之關系論治老年癡呆[J].遼寧中醫雜志，2013，40(10)：2031-2032.

[6]王月芳，萬海同.論腎虛痰凝血瘀是老年性癡呆的重要發病機理[J].中國中醫基礎醫學雜志，1999，8(5)：9-12.

[7]李天慶.老年性癡呆與漢方治療[J].國外醫學：中醫中藥分冊，2002，24(4)：199-202.

[8]馮桂貞，呂崇山.缺血性中風治療性血管新生與活血化瘀[J].中國中醫急癥，2006，15(4)：395-396.

[9]楊寧，康冰.填精補髓、祛瘀化痰法治療血管性癡呆及阿爾茨海默病的理論探討[J].山東中醫藥大學學報，2009，33(3)：200-201.

[10]蔣文躍，楊宇，李燕燕.化痰藥半夏、瓜蔞、浙貝母、石菖蒲對大鼠血液流變性的影響[J].中醫雜志，2002，43(3)：215-216.

(本文編輯：曹志娟)

·信息·

河北省推動中醫眼科建設工作

日前，河北省中醫藥管理局在邢臺召開全省“十二五”重點中醫專科眼科協作組工作調度會，推動河北省中醫眼科協同發展。

會議明確，要進一步強化我省“提升服務能力、發揮特色優勢、公立醫院改革、京津冀協同發展、重點中醫專科先行”的專科建設思路，緊密圍繞優化中醫優勢病種診療方案和開展科研聯合攻關，進一步加強中醫眼科人才培養，提高中醫眼科管理水平，提升中醫眼科整體建設水平，打造我省中醫藥特色新品牌和新亮點。來自全省省、市、縣三級醫療機構的8個中醫眼科參加了協作組工作調度會。會后，與會代表現場觀摩了河北省眼科醫院中醫眼科建設成就。

(收稿日期：2015-06-11)

作者簡介：史紅星(1975—)，男，主管中藥師，學士。從事中藥學研究。

【中圖分類號】R743.025；R229

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-2619(2015)12-1876-04

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2015.12.034