每日喚醒鎮靜對危重癥機械通氣患者預后影響的Meta分析

彭琦 姚金蘭

（湖州師范學院護理學院，浙江湖州313000）

危重癥患者進行機械通氣治療時，由于疾病本身、人工氣道建立等諸多因素作用，疼痛、躁動等癥狀經常出現，對患者疾病及社會功能恢復十分不利；因此，鎮靜劑常常被用于處理這些生理應激癥狀［1］。然而鎮靜劑的使用對醫護工作卻有著很大的挑戰——使用鎮靜劑不足會導致患者躁動等癥狀發生，使用過度則會增加死亡率等［2－3］。2000年Kress JP［4］提出每日喚醒的概念，并將每日喚醒鎮靜應用于危重癥機械通氣的患者。此后，每日喚醒成為國內外研究熱點，現有循證證據表明：每日喚醒確實能減少機械通氣時間、縮短ICU住院時間［5－6］，但目前尚未有關于每日喚醒對危重癥機械通氣患者預后影響的循證證據。本研究通過全面收集國內外關于每日喚醒的隨機對照試驗，通過Meta分析，旨在為臨床醫護決策者提供循證證據。

1 資料與方法

1.1 納入排除標準

1.1.1 納入標準 （1）研究對象：機械通氣的成年（≥18歲）危重癥患者。（2）干預措施：每日喚醒鎮靜和非每日喚醒鎮靜的比較。（3）結局指標：主要結局：死亡率；次要結局：呼吸機相關性肺炎、成功撤機率。（4）設計方案：隨機對照試驗。

1.1.2 排除標準 與對照組相比，試驗組除每日喚醒鎮靜外有其他干預措施。

1.2 檢索策略 利用自由詞和主題詞相結合的方法，檢索Cochrane Library、Pubmed、Ovid、CNKI、VIP以及萬方數據庫。英文檢索詞采用：“daily interruption of sedation”“mechanical ventilation”“daily awakening”“daily sedative interruption”“critical ill patient”“randomized controlled trials”“random＊”。中文檢索詞采用：“每日喚醒鎮靜”“危重癥”“機械通氣”“隨機”。檢索時限均從建庫至2014年12月。摘要初步符合納入標準，則進一步查找并閱讀全文，并通過所獲文獻的參考文獻及關聯文獻進一步檢索補充。

1.3 文獻質量評價 根據Cochrane協作網提供的偏倚風險評估工具，由兩名研究者獨立分別從以下幾方面去判斷偏倚風險的高低。（1）隨機順序的產生。（2）盲法分配。（3）研究對象及干預實施者采取盲法。（4）結果評估盲法。（5）結局數據的完整性。（6）選擇報道。（7）其他方面。在獨立完成質量評價后，就評價結果進行討論，如有不同意見，則請第三人判斷。

1.4 資料提取和資料分析 閱讀全文后進行資料提取，內容包括：作者、發表年份、研究類型、樣本量、資料收集時間、干預與對照措施、隨訪時間和結局指標等。

使用RevMan 5.3軟件對資料進行Meta分析。死亡率、呼吸機相關性肺炎及成功撤機率都采用相對危險度（RR）評價。采用Cochrane Q檢驗，若P＞0.1，I2＜50%，表示無異質性，選擇固定效應模型；若P≤0.1，I2＞50%，表示有異質性，選用隨機效應模型。合并的效應量通過Z檢驗和可信區間法檢驗評價是否具有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻篩選 初檢出513篇文獻。剔除重復文獻126篇，閱讀文題和摘要后剔除不符合納入標準的文獻320篇，初納入67篇。再通過閱讀全文，剔除不符合納入標準的文獻52篇，1篇無法獲取全文，最終納入文獻14篇［7－20］。納入研究的一般情況，見表1。

表1 納入研究的一般情況

續表1 納入研究的一般情況

2.2 偏倚風險評估結果 見圖1。

圖1 偏倚風險評估表

2.3 Meta分析結果

2.3.1 每日喚醒對危重癥機械通氣鎮靜患者死亡率的影響 納入11項研究［7－9，13－20］，共1 615例患者，異質性檢驗P＝0.61，I2＝0%，采用固定效應模型行Meta分析，RR0.77，95%CI（0.65，0.92），P＝0.003，合并效應有統計學意義。見圖2。

圖2 每日喚醒對危重癥機械通氣鎮靜患者死亡率的影響

2.3.2 每日喚醒對危重癥機械通氣鎮靜患者呼吸機相關性肺炎的影響 納入5項研究［9－13］，共688例患者，異質性檢驗P＝0.89，I2＝0%，采用固定效應模型行Meta分析，RR0.38，95%CI（0.25， 0.56），P＜0.00001，合并效應有統計學意義。

2.3.3 每日喚醒對危重癥機械通氣患者成功撤機率的影響 納入3項研究［7，8，12］，共250例患者，異質性檢驗P＝0.49，I2＝0%，采用固定效應模型行Meta分析，RR1.46，95%CI（1.18，1.82），P＝0.0006，合并效應有統計學意義。

3 討論

本Meta分析結果表明：每日喚醒能降低危重癥機械通氣鎮靜患者的死亡率［RR0.77，95%CI（0.65，0.92），P＝0.003］，可能與每天的喚醒計劃可以減少患者鎮靜過深，縮短患者處于昏睡狀態的時間，使身體各個器官“蘇醒”，減少并發癥的發生，從而降低患者的死亡率有關。

每日喚醒能減少危重癥機械通氣鎮靜患者的呼吸機相關性肺炎的發生［RR0.38，95%CI（0.25，0.56），P＜0.00001］，可能與危重癥機械通氣鎮靜的大多數患者處于分解代謝過旺，有不同程度的營養不良，致使機體免疫力急劇下降［21］有關。另外由于應用鎮靜止痛藥，咳嗽反射被抑制，患者一直處于臥床昏睡狀態，痰液不易咳出，因而也極易被細菌感染。每日喚醒讓患者定時蘇醒，使患者短期恢復咳嗽反射，有利于痰液的排出，因而能減少呼吸機相關性肺炎的發生。

機械通氣的撤離是一個重要的臨床問題，延遲撤離將增加醫療費用和機械通氣相關并發癥的發生率；過早撤機又可導致撤機失敗，增加再插管率［22］。本次Meta分析顯示：每日喚醒能增加危重癥機械通氣鎮靜患者的成功撤機率［RR1.46，95%CI（1.18，1.82），P＝0.0006］，可能與每日喚醒鎮靜可以減少鎮靜過深，從而減少并發癥的發生有關；另外，使用每日喚醒鎮靜療法期間，護士可以通過與患者之間加強溝通交流，消除患者住院時機械通氣造成的緊張、恐懼，可以幫助患者爭取恢復自主排痰的能力，提高患者成功撤機率。

本研究的局限性及對臨床及未來研究的啟示：本研究納入的14篇文獻在年齡、病種等基線資料方面，試驗組和對照組均具有可比性；但由于不同患者的體質不同、對麻醉的耐受等方面存在差異，都可能導致研究結果的異質性。本次Meta分析在干預措施上雖然嚴格按照納入標準，試驗組采用每日鎮靜方法，但是由于臨床研究的專業特點，不同的文獻不可避免地采用了不同的鎮靜劑及劑量，這也可能導致研究結果的異質性。本研究檢索范圍僅限于中、英文文獻，而且并沒有灰色文獻的納入；另外，由于本研究中納入的文獻數量較少、質量一般，今后需要更多高質量的隨機對照試驗加以驗證，必要時可以開展多中心、大樣本試驗驗證。

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