應用早期活動量表對預防老年胃腸癌患者術后DVT形成的效果研究

劉利智 樓昀 鄭超 肖莉莉 吳朝暉

（溫州醫科大學附屬第二醫院胃腸外科，浙江溫州325000）

下肢深靜脈血栓形成（Deep vein thrombosis，DVT）是腹部手術后較常見且較嚴重的并發癥之一，發生率高達40%～60%，可引發長期疼痛、水腫及肺動脈栓塞等血栓后綜合征，嚴重影響患者的健康［1］。國內有研究［2］顯示，DVT多發生在術后早期，50%發生在第1天，30%發生在第2天，甚至在手術過程中血栓就已經開始形成；近年來，隨著我國人口老齡化逐漸顯現，DVT的發病率呈逐年上升趨勢，約占周圍血管疾病的40%。為探索有效的預防方案，降低術后醫源性危害，本研究在科室原有術后早期活動宣教的基礎上，修訂產生新的術后早期活動量表（以下簡稱量表），對患者進行循序漸進、主動性早期活動指導，并貫穿于責任制護理全過程，效果顯著。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年10月－2015年5月在我科擇期手術治療的105例胃癌或腸癌患者，排除心臟循環方面疾病及糖尿病，按照完全隨機設計將患者分為觀察組和對照組。兩組患者在性別、年齡、學歷方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較例

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者術后根據麻醉方式采用正確臥位，常規術后早期活動宣教，每2h翻身、拍背1次，首次由護士協助執行。生命體征穩定后，抬高床頭30°，鼓勵患者早期床上及下床活動，活動時間及形式結合患者意愿而定。

1.2.2 觀察組 患者術后根據麻醉方式采用正確臥位，術后2h內開始早期活動。具體方法：（1）術后2h內：患者使用腹帶，小枕墊高腳后跟，與床面形成15°～20°角；麻醉完全清醒，生命體征穩定后抬高床頭30°，被動活動雙足部肌肉，包括對患者進行踝關節被動背伸、跖屈和內外翻的“環轉”運動，頻率15～20次／min，每個動作重復15～20次。（2）術后2～4h：協助患者第1次翻身，被動活動雙下肢肌肉，膝關節伸屈運動，按摩腓腸肌、股二頭肌、股四頭肌，每側肢體按摩3～5min，從肢體遠端向近端按摩。膝關節伸屈運動頻率15～20次／min，重復活動15～20次。（3）術后第1～2天：上肢肩關節及肘部主動運動，床上坐起2次，床頭抬高45°～60°，雙下肢下垂至床沿，每次10～20min，結合深呼吸及有效咳嗽。主動活動雙下肢肌肉，包括收縮腓腸肌、股二頭肌、股四頭肌及膝關節伸屈運動。（4）術后第3天：床上坐起3次，每次10～20min，床邊活動2～3次，遵循“起床三部曲”（坐起1min，雙足下垂床沿坐1min，床邊站立1min），床沿活動10～15min，根據患者體質，以病房內活動為主，獨立完成個人衛生。（5）術后第4天：床上坐起3～5次，每次10～20min，病房外活動3次，在攙扶下病房外行走。每次10～15min，以不感覺吃力為宜。

對觀察組患者采用的量表細化活動時間及頻率，以患者生命體征穩定、體力能承受為基礎。

1.3 觀察指標 （1）血流動力學指標監測：對照組與觀察組第5天活動治療結束后30min內股靜脈血流峰速度及平均速度，由同一醫生用彩色超聲多普勒儀器檢測，檢測數值現場在多普勒系統的電腦屏幕上讀取并記錄。（2）DVT的發生情況：每日檢查患者雙下肢有無疼痛、腫脹等癥狀，深靜脈走向有無壓痛，下肢皮膚溫度及色澤有無變化等。如出現上述癥狀之一，患者即進行多普勒超聲檢查，必要時行患側靜脈造影。若未出現上述癥狀，于干預后第5天行彩色超聲多普勒檢查，以判斷有無DVT形成。超聲診斷DVT的標準［3］：彩超加壓后縱切和橫切不壓迫血管，血流及聲音消失。

1.4 統計學方法 數據錄入EXCEL及SPSS 19.0統計軟件進行統計分析。統計數據采用（M± SD）表示，采用配對樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者股靜脈血流峰速度和平均速度的比較 見表2。

表2 兩組患者股靜脈血流峰速度和平均速度的比較（M±SD） cm／s

2.2 兩組患者術后DVT發生情況比較 見表3。

表3 兩組患者術后DVT發生情況比較

3 討論

手術是一種創傷性治療，腹部腫瘤本身出血壞死后產生大量的內源性和外源性凝血活酶，是靜脈血栓形成的最危險因素之一；同時，年齡越大，肌張力降低和血管的退行性改變越明顯，術后臥床時間長等都增加了發生DVT的風險［4］。眾多研究顯示：臨床對住院患者深靜脈血栓形成的有效預防重視度尚不足，國外總計無預防性措施的腹部外科術后患者DVT發病率約為15%，且病死率極高。手術早期行有效肢體活動對預防DVT的有效性正逐漸被廣大醫護人員所了解。

3.1 雙下肢主動活動有助于降低術后DVT發生率 下肢深靜脈是術后最易發生血栓形成的部位，早期積極活動足部有利于提高機體血流速度，促進靜脈血液回流，防止血液瘀滯，持續保持下肢肌泵功能。本研究在實施過程中，根據觀察組患者耐受力及體質，適當減少活動量，增加活動頻次，循序漸進，依次遞增。研究中，對照組出現6例DVT形成，其中2例在術后第3天出現DVT臨床癥狀，及時行多普勒超聲檢查；其余4例及觀察組1例患者均在行多普勒超聲檢查排除時發現DVT，這些患者及時進行藥物干預，未發生嚴重后果。由此可見，術后越早活動，預防DVT越有效。

3.2 量表具體量化，有效針對個體，有助于執行與監督 由于手術對象受年齡、手術范圍等因素限制，加之患者認識上存在偏差，雖然臨床廣泛推薦早期活動，但很少有患者術后第1天進行活動。Kalisch在護理缺失的質性研究中發現，協助患者活動在臨床護理工作中是缺失比例最高的一項，缺失率為83%［5］。腹部術后協助患者早期活動在教科書上僅局限于簡短語言描述，缺乏個性化、具體化的干預措施及護患互動。

量表的實施，首先加強了對患者一般情況的評估。從手術室返回病房由被動活動到主動活動過渡，將時間及量具體化、個體化，推行點對點活動內容、活動量指導。對于術后活動無法耐受該時間段活動量的患者，適當減少每次活動量，增加活動頻次，依次遞增活動量，術后第2天所有患者都應達到目標活動量。每日三個班次依次輪回監督，次日晨間查房時由護士長根據患者情況對活動進度進行整體評估，責任護士對當日需要活動的內容進行持續性指導。同時，充分利用患者支持系統，鼓勵家屬全程參與，避免患者產生抗拒早期活動的情緒，充分發揮監督及鼓勵作用，提高患者自我效能，增強患者信心，促進康復。本研究結果顯示：觀察組在血流峰速與血流平均速度上均快于對照組。在全面開展優質護理服務的大背景下，護士不僅僅是醫囑執行者，更擔負著為患者解決問題、幫助其盡快恢復健康的任務。協助患者術后活動是一項基礎護理工作，術后早期活動已被作為快速康復理念中的一個重要干預環節，越來越多地被應用于臨床。

3.3 量表既提高患者術后活動依從性，又提高護士宣教內容落實的準確性 量表在實施過程中，主要體現了個體化、具體化，護士可以根據量表，指導協助患者主動完成量表上的活動內容。關于老年患者、大范圍手術在術后早期的活動量、活動時間、活動頻率，目前我省還沒有標準化的早期活動方案。此量表根據手術范圍、年齡特征等規定活動時間、活動量及活動頻次，經過本次研究實施證明是行之有效的。研究結果顯示：活動時間開始越早，預防DVT效果越好；如果患者生命體征穩定，術后2h即可進行早期活動。而且本量表根據個體特征具體量化活動量，方便護士對活動量的掌握、指導、監督及評價，提高了護理人員宣教內容落實的準確性，省時省力，達到了最佳活動效果。

總之，量表是護理干預預防DVT形成的一種方法，通過肢體早期被動活動及主動活動相結合，促進血液流動，減緩靜脈瘀滯，減少DVT發生，是與藥物預防互補的預防措施。其方法簡單、安全、無創傷，既不造成額外經濟負擔，又大大減少了術后產生的醫源性危害。

［1］ Boson JL，Labarere J，Sevestre MA，et al.Intra abdominal cavity implantatlon of slow released flourouracil to prevent the relapse and metastasis of gastrointestinal cancer after operation［J］.Modern Hospital，2012，12（Z1）：34－36.

［2］ Yamaguchi T，Matsumine A，Niimi R，et al.Deep－vein thrombosis after resection of musculoskeletal tumours of the lower limb［J］.Bone Joint J，2013，95－B（9）：1280－1284.

［3］ 吳秋旺，謝鵬，王喜全，等.預防腹部手術后下肢深靜脈血栓形成的臨床研究［J］.中國藥物與臨床，2010，10（8）：925－926.

［4］ Monn MF，Haut ER，Lau BD，et al.Is venous thromboembolism in colorectal surgery patients preventable or inevitable？One institution＇s experience［J］.J Am Coll Surg，2013，216（3）：395－401.

［5］ 劉林，許勤，陳麗.腹部外科手術后患者早期下床活動的研究進展［J］.中華護理雜志，2013，48（4）：368－370.