自體大隱靜脈移植內瘺的應用護理

李佛蘭 朱煥嬋 余惠霞 鐘影雪 陳偉菊

（暨南大學附屬第一醫院血液凈化中心，廣東廣州510630）

動靜脈內瘺是維持性血液透析（MHD）患者的生命線。隨著血液透析技術的不斷發展，MHD患者的生存期越來越長，有文獻［1］報道，10年以上的血液透析患者數已經達到50%以上。良好的血管通路是保證血液透析充分性的必要條件之一。2006年NKF－K／DOQI指南也提出了自體動靜脈內瘺第一的觀點［2］。但是隨著患者透析年限的延長，糖尿病、高血壓發病率的不斷增加，給內瘺的建立和維護帶來了一定的困難。我院血液透析中心對患者應用自身大隱靜脈移植建立內瘺作為血管通路，效果理想，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2012年8月－2013年4月，我院血液凈化中心維持性血液透析內瘺或人造血管內瘺已失功能的患者10例，其中男4例，女6例，年齡41～86歲，平均年齡61.56歲。原發病為：慢性腎小球腎炎4例，糖尿病性腎病5例，高血壓腎損害1例。所有患者經內瘺視、觸、聽評估，同時行彩色多普勒超聲血管檢查，證實內瘺（7例，其中2例有內瘺吻合口上方1cm之后的流出道，血管狹窄長約5cm，狹窄處血管內徑不足2mm）或人造血管內瘺（3例）失功能，達不到正常血液透析所需要的血流量，無法在雙上肢重新建立內瘺，患者不接受或有腹部手術史不能接受腹膜透析治療。

1.2 方法 所有患者都必須先進行彩色多普勒超聲血管檢查，確認大隱靜脈通暢，并要排除下肢靜脈曲張、下肢大面積疤痕、糖尿病足和心臟冠脈疾病搭橋術后的患者。同時要求移植上肢皮膚完好，無大瘢痕及感染破損等異常情況。患者取仰臥位，局部浸潤麻醉下按需要取大隱靜脈約10～25cm，置于0.04%的溫肝素鹽水中備用。然后采用臂叢麻醉進行內瘺血管搭橋，遠心端與腕部橈動脈或肘部肱動脈行端側吻合，近心端與肘部頭靜脈，或貴要靜脈、正中靜脈行端端吻合。其中2例距離吻合口1cm之后的流出道血管狹窄5cm的患者，取10cm大隱靜脈置換原內瘺血管狹窄段，吻合方法同上。術后直接在搭橋段后原內瘺血管穿刺引血，另找一外周靜脈穿刺回血行血液透析。要特別提醒的是，大隱靜脈遠心端與動脈切口吻合，大隱靜脈近心端與靜脈脈切口吻合，方向一定不能錯，否則，靜脈瓣與血流方向相逆，影響移植內瘺的血流。因大隱靜脈取出后外觀較難辨認方向，故在大隱靜脈取出后一定要立即做方向標注。

1.3 結果 10例患者移植后即刻通暢率為100%。1例異地患者術后2個月使用時，因自身靜脈細小，彈性差，透析治療時靜脈壓高，停止使用。1例異地2型糖尿病患者，移植內瘺使用半年后因沒有進行規律血液透析，血糖控制不佳，重度酸中毒昏迷送來我院治療，最終合并多臟器功能衰竭死亡；患者死亡前內瘺是通暢的。1例2型糖尿病患者移植內瘺使用1年后，因反復出現低血壓導致內瘺血栓形成、堵塞而失功能。其余7例均正常使用，每半年行彩色多普勒超聲血管檢查證實內瘺通暢。至今，最長的已使用32個月，血透時血泵流速達到200～250mL／min。每季度抽查血生化顯示透析充分性（Kt／V）均達標。使用12個月和24個月后的血流速度和透析充分性，見表1。

表1 透析泵控血流量和相應透析充分性指標比較

2 護理

2.1 心理護理 大隱靜脈移植內瘺手術是我們中心的新項目，大多數患者對其缺乏了解，心理負擔很重，他們擔心切除一段大隱靜脈后會影響下肢功能，擔心以后不能走路。針對此情況，我們向患者解釋，這種手術已經有醫院開展并取得成功，同時利用人體解剖圖譜，跟患者講解下肢血管豐富，有許多分支可以代償，直到患者理解，心中疑慮消除，充滿信心地接受手術。

2.2 術前皮膚護理 術前1d指導患者用沐浴露和溫水好好清洗手術上肢和下肢，不要刮破手術區域的皮膚。手術當日護士要檢查手術區域的皮膚清潔情況，并查看有無破損；如果發現皮膚破損，要待皮膚破損處愈合才可以手術，以防手術部位感染。

2.3 術后護理 手術當日嚴密觀察患者生命體征，行心電血壓血氧監測，生命征平穩后每天最少測血壓1次，確保血壓不能過低，以免影響內瘺血流而導致血栓形成。密切觀察2處傷口敷料有無滲血滲液，保持傷口不受壓。內瘺肢體予適當抬高30°，以利于靜脈回流，減少手臂腫脹［3］。護士每班交接班除了觀察2處傷口敷料有無滲血滲液外，還要聽診和觸摸內瘺震顫并記錄。抬高下肢30°～40°預防下肢腫脹［3］。為防止下肢深靜脈血栓形成和促進下肢靜脈回流，術后當日指導患者在床上適當做踝關節背伸運動，并定時按摩下肢，24h后鼓勵患者下床活動。指導患者在傷口拆線前保持傷口干潔，避免淋浴；如不慎弄濕敷料，立即報告護士給予及時更換。內瘺傷口拆線后，指導患者行早期移植內瘺鍛煉，鍛煉方法同自身內瘺。

2.4 移植內瘺使用的護理 王玉柱等［4］認為，大隱靜脈移植血管內瘺由于存在2個吻合口，成熟期較長，不宜過早使用，應于術后2～3個月使用。也有研究顯示移植內瘺的成熟時間超過K－DOQI指南推薦的標準內瘺4～8周的成熟時間［2］。視患者移植內瘺成熟情況，我們于術后8～12周使用；使用前由血透主管醫生、護士長和組長（內瘺穿刺能手）評估后使用，前3次穿刺均用17G內瘺針，一定要雙人合作；第1次先穿動脈針引血，穿刺前先準備好雙腔管，預沖好透析器和管路后，內瘺針接上血路管動脈端，一人穿刺后，另一人立即開血泵引血。首次穿刺順利后下次可行雙針穿刺。指定護理組長開瘺，并實行首次穿刺負責制，設置新瘺穿刺登記表，由首次穿刺護士記錄；連續穿刺并記錄3次后重新評估內瘺，此時可由其他組長穿刺。一個月后，每次穿刺順利，再次評估，視：內瘺外觀顯露，充盈良好；觸：血管震顫彈性好；聽：血管雜音明顯，可放開穿刺。如前面穿刺有失敗，評估后認為內瘺血管充盈不太好，仍由組長穿刺。以后每3個月評估1次，結合每季度的透析前后血生化結果、每次透析時血泵流速，可以對內瘺的通暢程度做基本判斷。每半年行彩色多普勒超聲血管檢查證實內瘺的通暢程度。對2例術后直接穿刺的患者，術后首次需在醫生指導下指定組長穿刺，視為新瘺設置首次穿刺登記表進行首次穿刺登記。由于術后肢體會有不同程度的腫脹，每次穿刺前要認真評估，選準穿刺點，保證一針穿刺成功。為了減少對傷口的影響，血流速度以200mL／min為宜。為了減輕肢體腫脹，適當抬高肢體，選擇外周靜脈穿刺作回血。約4周后，傷口已完全愈合，血流可調到230～300mL／min，也可以在內瘺行靜脈穿刺。

2.5 指導患者對內瘺的自我護理 患者知識缺乏是導致內瘺并發癥的關鍵因素之一［5］，所以要讓患者掌握內瘺自我護理的相關知識。告訴患者內瘺側肢體禁測血壓、負重、屈曲和做非血透的穿刺，避免受涼和穿緊袖衣服。指導患者每天最少觸摸內瘺震顫3次，可安排在晨起、午睡后和晚上睡前，發現內瘺雜音減弱或局部紅腫痛等應立即打血透急診電話。使用后正確指導患者按時松開壓脈帶、紗球和創可貼。指導患者和家屬正確處理內瘺穿刺處的意外出血。24h內保持穿刺口干潔，禁忌熱敷。24h后可適當熱敷，可用沐浴液溫水清洗內瘺手臂。每次透析前一定要先用洗手液溫水清洗內瘺手臂，以免穿刺處皮膚不潔影響消毒效果而導致內瘺感染。

3 小結

大隱靜脈移植內瘺手術簡單，術后并發癥相對較少，長期通暢率高。自身血管移植后生物相容性好，移植內瘺術后要給予恰當地護理，嚴格執行組長開瘺和首次穿刺負責制，正確指導患者的家居鍛煉。正常使用1個月后，穿刺和護理與普通內瘺基本沒有區別。穿刺后血管修復好，血流充足，透析充分性好，可以作為那些難以建立自身動靜脈內瘺患者較為理想的血管通路選擇。

［1］ Capon A，Pavoni N，Mastromattei A，et al.Pressure ulcer risk in long－term units：prevalence and associated factors［J］.JAdv Nury，2007，58（3）：263－272.

［2］ NKF，K／DOQI.Practice guidelines and clinical practice recom－mendation，2006updates［J］.Am J Kidney Dis，2006，48（suppl1）：321－322.

［3］ 馬翠琴，郝瑞紅.移植大隱靜脈行內瘺術的護理［J］.護理研究，2007，21（12）：3252－3253.

［4］ 王玉柱，楊濤，任樹風，等.自體股部大隱靜脈移植內瘺臨床應用分析［J］.中國血液凈化，2011，10（9）：471－474.

［5］ 張英，韓詠梅，李小萌，等.持續質量改進對維持性血透患者自體動靜脈內瘺并發癥的影響［J］.護士進修雜志，2013，28（18）：1721－1722.