集束護理在鼻咽癌放射性口腔黏膜炎中的應用

陳曉群 葉彩仙 周國琴

（浙江省腫瘤醫院，浙江杭州310022）

集束護理是集合一系列有循證基礎的治療及護理措施來處理某種難治的臨床疾患，每個元素都經臨床證實能提高患者結局，它們的共同實施比單獨執行更能提高患者結局［1］。臨床所有接受同步放化療的鼻咽癌患者均會發生不同程度的放射性口腔黏膜炎，嚴重影響患者的治療耐受性和生活質量。本研究對同步放化療鼻咽癌患者實施集束護理干預，收效良好，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年4－11月在我院頭頸部放療科住院的初診鼻咽癌患者80例為研究對象，Karnofsky（KPS）評分≥70分，男47例，女33例；年齡23～71歲，平均年齡50.24歲，治療方法為PF方案誘導化療，全程根治性調強放療加鉑類同步化療。按治療先后順序分為對照組和觀察組各40例。兩組患者在年齡、性別、病情、治療方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 按本院制訂的鼻咽癌放射治療護理常規執行，入院時做好牙齒情況的評估，放療前潔齒，拔除齲齒；保持口腔清潔，戒煙酒，每日用含氟牙膏、軟毛牙刷刷牙2次以上；口干者多飲水，每日2 500mL左右。出現放療黏膜反應時，予口腔護理，根據反應程度做好飲食指導，宜軟食為主，必要時鼻飼或靜脈營養補液支持治療。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎上，成立集束專科小組，成員由主管醫生、護士長、責任組長及在頭頸放療科工作2年以上責任護士組成，所有人員通過專門培訓以加強集束護理意識，掌握放射性口腔黏膜炎相關知識、規范疼痛評估方法、心理干預方法和良好的護患溝通技能。通過查閱放射性口腔黏膜炎相關文獻，總結提取一系列有循證基礎的護理措施，最終確定科學、經濟、實用的防治放射性口腔黏膜炎的集束護理措施

1.2.2.1 信息干預 信息是癌癥患者本人做出決策的先決條件［3］，合適的信息能增強患者意識，幫助患者了解自己的健康狀況及可能采取的對策，提高其參與診治的能力，建立正性健康行為。鼻咽癌誘導化療一般為3個周期，長達2個月。實施者在患者誘導化療第二周期即開始給予信息干預，介紹鼻咽癌的治療方案和良好的治療效果，講解口腔黏膜炎發生機制及防護措施，發放健康教育處方；誘導化療第3周期組織患者及家屬進行集體講授、成功和失敗病例現身說法，現場答疑?；颊咄椒呕熎陂g，實施者每周下病房與患者交談，評估患者信息掌握情況，根據評估結果針對性宣教，在放療中期組織患者和家屬再次集體講授，提供相互傾訴、交流經驗的機會。

1.2.2.2 營養干預 （1）做好飲食宣教，讓患者及家屬充分認識到營養支持對腫瘤治療、預后以及口腔黏膜修復的重要性。每周監測體質量、血常規、肝腎生化各項營養指標，與主治醫師、營養師及時溝通并制訂營養補充計劃并落實。（2）正確指導患者飲食，進食清淡、易消化、高熱量、富含蛋白質及維生素的食物，如蛋類、乳類、魚類及動物的瘦肉類，多食新鮮蔬菜、水果、大豆及其制品、花生、香菇、西紅柿、柑橘等。戒煙酒及辛辣食物，不食煙熏、油炸、火烤、臘制菜。推薦每天吃至少5種以上的蔬菜。（3）管飼腸內營養（EN），當患者胃腸功能良好，存在解剖或原發疾病的因素不能經口補充者，管飼腸內營養支持應為首選。管飼可以增加頭頸部癌放療患者的能量和蛋白質攝入，有助于患者維持合適體質量，保證放療順利完成。

1.2.2.3 口腔干預 （1）建立標準化口腔護理程序：放療開始前1～2周完成齲齒及其它牙齒疾病的治療；保持口腔清潔衛生，飯后及睡前用牙刷或棉簽清潔牙齒及牙跟，使用含氟牙膏刷牙；如有義齒，每天取下清洗、睡時取出；張口叩齒練習、使口腔黏膜與皮壁處充分進行氣體交換，破壞厭氧菌生存環境，防止口腔感染。每隔2h，特別是早、中、晚飯后及晚睡前，先用自配的淡鹽水漱口再將含漱液含在口中，緊閉嘴唇，鼓起面頰及唇部，并將頭稍后仰，使液體能夠充分的接觸牙齒、牙齦和口腔黏膜表面，含漱液每次含漱時間不少于3min，同時用鼓頰和吸吮交替動作漱口，以清潔松動的牙垢；含漱液包括2.5%碳酸氫鈉、西帕依固齦漱口液，每次使用一種含漱液，每隔2h交替使用。（2）藥物性預防及處理：1）全程采用白介素－11（巨和粒）1.5mg加入生理鹽水20mL稀釋做氧氣霧化吸人2次／d，每次10mL稀釋液，注意配置后放入2～8℃冰箱冷藏。白介素－11能刺激造血細胞生長，調節巨噬細胞功能，減少及抑制口腔微生物的侵入，激發表皮細胞生長因子的活性，加快口腔上皮細胞增長速率，使口腔黏膜加速再增殖［4］。2）口腔黏膜炎2級及以上時，采用餐前口服食道合劑（20%甘露醇250mL，鹽酸的卡因10mg，維生素B125mg，地塞米松10mg）。同時采用早晚2次1.5%雙氧水口腔護理。若發現口腔黏膜附著白斑，予咽拭子培養，合理使用抗生素；按三階梯止痛原則使用止痛藥。

1.3 觀察指標 放療至30Gy和放療結束時分別評定急性放射性黏膜損傷，采用RTOG急性放射性黏膜損傷評分［2］。0級：無變化；1級：黏膜充血可有輕度疼痛，無需止痛藥；2級：片狀黏膜炎，或有炎性血清分泌物，或有中度疼痛需止痛藥；3級：指融合性纖維片狀黏膜炎，可伴有重度疼痛，需用麻醉藥；4級：黏膜潰瘍、出血、壞死。

1.4 統計學方法 使用SPSS 19.0統計軟件進行統計分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

放療至30Gy和放療結束時兩組患者口腔黏膜炎損傷比較 見表1。

表1 兩組患者口腔黏膜炎損傷情況比較 例

3 討論

如何降低鼻咽癌患者放射性口腔黏膜炎的發生率已引起高度關注，相關文獻層出不窮，為其集束護理的應用提供了理論依據。集束護理是一種有效的醫療護理方法，它將一組通過循證的護理措施捆綁在一起，使分散的治療護理方法歸納、整合、系統化，不僅可以相互彌補，還可以發揮疊加效應［5］。因此，采取集束化護理防護放射性口腔炎更具優勢。集束化?？瞥蓡T是由在頭頸放療科工作2年以上具有一定臨床經驗和較強工作責任心的醫護人員組成，其中包括患者的主管醫生、責任組長和責任護士，與患者接觸頻繁，信任度高，能動態觀察、評估患者，根據評估結果有針對性地進行護理，保證集束護理措施的及時性。執行依從性高是集束護理干預策略有效的保證，護士長和責任組長加強巡視和管理，對該策略執行的依從性進行動態監督，能提高實施者及研究對象的依從性，保證干預措施的有效執行。

［1］ 單君，朱健華，顧艷葒.集束化護理理念及其臨床應用的研究進展［J］.護士進修雜志，2010，25（10）：889－890.

［2］ 殷蔚伯，余子豪，徐國鎮，等.腫瘤放射治療學［M］.4版.北京：中國協和醫科大學出版社，2008：1353－1374.

［3］ Haggmark C，Bohman L，IlmonibvBrandt K，et al.Effects of information supply on satisfaction with information and quality of life in cancer patients receiving curative radiation therapy［J］.Patient Educ Couns，2001，45（3）：173－179.

［4］ 黃小紅，周娟，周斌.重組人白介素－11對化療后口腔黏膜炎的療效觀察［J］.臨床醫學，2010，23（12）：50.

［5］ 張海英，沈梅芬.破裂動脈瘤術后病人腦血管痙攣的集束化護理［J］.護士進修雜志，2013，28（4）：322－323.