老年吞咽障礙病人攜帶胃管出院的家庭安全管理

老年吞咽障礙病人攜帶胃管出院的家庭安全管理

陳俊春，孔嬋，孫麗凱

關鍵詞：吞咽障礙；胃管；老年病人；家庭護理；安全管理

中圖分類號：R473

文獻標識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.24.046

文章編號：1009-6493(2015)08C-3055-02

基金項目湖北省自然科學基金項目，編號：2013CFB079；華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院基金項目。

作者簡介陳俊春，主管護師，本科，單位：430030，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院；孔嬋、孫麗凱(通訊作者)單位：430030，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院。

收稿日期：(2014-09-02；修回日期：2015-05-17)

隨著年齡增長，老年人口、咽、食管部位的組織結構發生退行性改變，加之疾病、藥物等因素的影響，老年人吞咽障礙的發生率高達32.5%[1]。吞咽障礙病人不能安全有效地把食物由口送入胃內，易產生誤吸，從而引起反復的誤吸性肺炎，造成病人進食恐懼，進而引起攝入不足，易致脫水、電解質紊亂和營養不良。針對吞咽障礙病人經口進食的高誤吸危險及嚴重營養不良的高發率，留置胃管是現階段解決吞咽障礙病人上述問題的最常見方法。老年病人病程較長，康復較慢，由于經濟、社會、家庭等原因，通過一段時間住院治療待病情穩定后，需攜帶胃管回家休養，但由于醫療體制限制、缺乏相關組織機構的管理及照顧者缺乏相關知識和技術，留置胃管病人的安全及家庭護理質量不能得到充分保證。因此，我科對2011年10月─2012年10月出院的35例老年吞咽障礙居家留置胃管病人實施了家庭護理干預，效果良好。現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料35例病人中，男20例，女15例，年齡60歲～87歲，平均75.32歲，基礎疾病包括腦卒中、帕金森氏病、食管癌、老年癡呆、糖尿病、高血壓病、心臟病等。納入標準：①意識清楚，出院前生命體征平穩；②采用Barthel指數[2]評估病人的生活自理能力，均不能自理，需要照顧；③愿意參與本研究。病人主要照顧者中，男19例，女16例，年齡39歲～56歲，平均49.53歲，82.86%的照顧者文化程度為初中及以下，高中及以上文化程度者僅占17.14%。88.57%的照顧者為陪護，11.43%照顧者為病人親屬。首先使用標準吞咽功能評價量表(SSA)[3]對病人進行吞咽功能的評定，根據SSA的評定結果，確定誤吸風險等級，分數越高，誤吸風險等級越高。35例病人SSA評分為32分～46分，確定為誤吸風險Ⅳ級，發生誤吸的危險性很大。讓病人嘗試經口進食，采用獨立進食或輔助喂食方法，建立進食監測表，觀察并詳細記錄病人進餐后的呼吸音、呼吸形態、是否存在嗆咳、每次進食量和種類、進食后口腔殘留食物的數量。SSA評分結合病人進食表現，決定停止經口進食，予留置胃管，選擇14 F~16 F硅膠胃管，置管深度在傳統45 cm~55 cm基礎上再增加7 cm~10 cm。鼻飼液以家庭勻漿膳食為主，16例病人因消瘦或便秘，其飲食為家庭勻漿膳食結合腸內營養制劑。病人根據自身耐受情況、誤吸風險與病情，可選擇鼻胃管注射器推注每天4次或5次或重力間斷滴注每天3次。住院22 d~56 d 后均帶胃管出院 。

1.2家庭安全管理方法

1.2.1出院前階段為每例即將攜帶胃管出院的病人建立出院隨訪檔案，內容包括姓名、性別、年齡、疾病名稱、病情記錄、長期照顧者情況、置管時間和深度、建議更換時間、營養狀態、喂養方法、出院時間及詳細的家庭住址及聯系方式。病人出院前1周，由責任護士統一對長期照顧者進行系統培訓，包括理論培訓和操作培訓，鼓勵病人參與其中。因照顧者文化程度多為初中及以下，培訓方式選擇宣傳冊、視頻、圖片等多媒體教學為主，使內容直觀，通俗易懂。①理論培訓，內容包括：鼻飼液的配制，鼻飼的方法、原則及注意事項，常見并發癥的監測、預防和處理，留置胃管的護理，吞咽障礙的康復訓練。同時還要告知病人和照顧者出現問題時，隨時可聯系醫護人員。②操作培訓，根據我院自制的鼻飼操作標準，對照顧者進行鼻飼操作的培訓。重點要求：鼻飼操作者注意手衛生、鼻飼容器與環境的清潔與消毒、鼻飼液的合理安全配制；鼻飼前應先抽吸并觀察胃內容物，若胃內容物為咖啡色可能是上消化道出血，應及時聯系醫護人員；若為鼻飼液，說明發生了胃潴留，應酌情減少鼻飼次數或量。 出院前3 d由護士對照顧者進行考核，考核有鼻飼操作及相關知識。護士針對考核中出現的問題，對其進行再次培訓及考核，確保其在出院前能熟練地進行鼻飼操作，并掌握鼻飼護理的相關護理知識。

1.2.2出院后階段

1.2.2.1出院隨訪病人出院后，對病人繼續實施隨訪連續護理，由責任護士完成，根據病人的情況開展多種形式的隨訪工作，最大限度地發揮延續護理的作用，并協助制訂個性化的家庭護理計劃，使其明確家庭護理的重要性并自覺執行。①電話隨訪：出院后第1天、第7天、第14天、第30天進行電話隨訪并做好記錄，以后視病人具體情況進行不定期隨訪。②家庭訪視：出院3 d內至少進行1次家庭隨訪，出院1周后再隨訪1次，對其適當指導，鼓勵繼續家庭鼻飼。由于腸內營養支持相對較安全，在病人及照顧者逐漸熟悉各種操作后，可以適當延長隨訪的周期，改為每月1次。在確認病人家庭鼻飼無問題且病情穩定時，隨訪可改至半年1次。對特殊情況，如胃管脫管、堵塞或需更換胃管等隨時進行家庭隨訪；隨訪內容包括疾病情況、營養狀況、喂養量是否足夠以及病人的精神心理狀況、活動、睡眠情況及家屬的態度等。針對臥床病人，要了解其有無便秘、胃潴留等，并給予預防指導。告知病人及家屬對鼻飼護理中存在的問題，可隨時進行各種方式的咨詢，并協助解決。護士將每次隨訪的情況記錄在隨訪登記本，為下次隨訪提供依據。每次隨訪要對病人做階段性評估，看其是否適合繼續營養支持。當病情發生變化時應入院治療。對部分吞咽障礙逐步恢復，能經口進食病人要進行飲食指導。本組有5例病人經過康復訓練，拔除胃管后恢復經口進食，指導其進食以半流質為主，以高蛋白、高維生素、易消化且有適當黏性、不易松散的食物最佳。

1.2.2.2心理、家庭及社會支持吞咽障礙留置胃管病人有不同程度的生活自理能力下降，需要人照料，且病人治療時間較長、經濟負擔重，易產生負面情緒。醫護人員要在滿足病人生理需要的同時注重心理護理，多給病人正面的暗示，講解治療成功的病例，幫助其樹立信心，同時鼓勵家屬多關心病人。社區護理是解決院外鼻飼病人相關問題的重要途徑。條件允許者，出院后建議其與社區護理人員聯系，由社區護理人員定時上門隨訪進行必要的護理干預。同時醫護人員向社區醫療機構提供病人信息并進行相關指導，當病人出現異常情況，電話和家庭訪視無法實現時，可由社區醫療機構衛生人員協助解決。

2結果

35例病人中，2例病人在1年內死于原發疾病，5例病人恢復經口進食，所有病人在置管期間均未發生管道滑脫、堵塞，無腹瀉、嚴重便秘及營養不良等并發癥發生，無一例病人因肺部感染住院治療。

3討論

攜帶胃管的病人出院后，失去了醫護人員的治療和護理，一般由照顧者進行管道護理，但由于照顧者醫學知識的缺乏，很難實施正確的護理[4]，出院后連續護理由專業的醫護人員對病人進行出院后跟蹤隨訪，隨訪可滿足病人及照顧者對連續、專業的護理指導的需要，使其在出院后康復期間仍能延續醫院的治療效果和醫療服務，確保其護理的正確性與延續性。有研究顯示，90%的病人希望在院內得到護理人員的培訓[5]，家庭安全管理方式注重了病人出院前的健康教育，包括教會病人及家庭照顧者如何妥善固定管道、常見原因及解決方法、出現并發癥應立即就診等，提高了照顧者的整體護理水平，也進一步提高了居家老年留置胃管病人的生活質量[6]。有效防止并發癥是胃腸內營養的成敗之一，改進置管深度及固定方式可有效減少反流、誤吸、脫管等并發癥的發生[7]。有研究表明，鼻胃管置入深度與反流有著密切聯系，深度越淺越易造成反流和誤吸,增加置管深度，使胃管的3個側孔全部進入胃腔，能有效減少鼻飼反流[8]，因此，本研究的置管深度在傳統45 cm~55 cm基礎上再增加了7 cm~10 cm，最大程度的減輕了食物的反流。留置胃管進行營養支持是解決吞咽障礙病人營養狀況的重要途徑，營養支持是一種個體化方案，在加強鼻飼技術、胃管護理的同時，要根據病人的疾病、飲食習慣提供飲食護理。如腦卒中病人，因其自主神經功能紊亂，消化功能減弱，鼻飼初期給予清淡、易消化的流食，待適應后再增加蛋白質及熱量的攝入。對于10例合并糖尿病的病人，強調血糖控制的重要性，使用腸內營養制劑者應盡量選擇糖尿病適用型，家庭勻漿膳則要根據食品交換分類表中的等值食品交換來配制。因糖尿病病人要避免過量過快供給糖類，其鼻飼方式選擇重力間斷緩慢滴注。食管癌病人由于腫瘤的消耗較大，飲食要營養豐富，以高蛋白、高維生素、高熱量食物為宜，少食多餐。對于生活完全不能自理的4例長期臥床病人，在其飲食中添加高纖維性腸內營養制劑。

4小結

對老年吞咽障礙留置胃管病人及照顧者給予出院前的培訓、出院后的延續隨訪以及提供心理、社會支持，對病人的家庭護理質量的提高起到了很大幫助。但依據我國國情，應發揮社區護理的作用，將居家護理托付給社區管理，加強社區護理人員的規范化培訓，以提高攜帶胃管出院病人的家庭護理質量，促進護理事業的發展。

參考文獻：

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[8]王麗娟，程云.鼻飼患者胃潴留研究進展[J].護理學雜志，2013,28(10)：94-97.

(本文編輯崔曉芳)