護理干預對妊娠合并甲狀腺功能減退癥病人妊娠結局的影響

路 潞，樊雅靜，王 丹，韓 微，張 娟，黃 凌

妊娠合并甲狀腺功能減退癥包括臨床甲狀腺功能減退癥和亞臨床甲狀腺功能減退癥，其發病率分別為0.3%～0.5%和2.0%～3.0%［1］。其中妊娠合并亞臨床甲狀腺功能減退癥因臨床表現不明顯易被忽視，導致對妊娠結局產生不良影響。妊娠合并甲狀腺功能低下引起的流產、貧血、妊娠期高血壓、胎盤早剝、畸胎、產后出血、死胎、低體重兒及新生兒呼吸窘迫綜合征的發生率增加［2］。孕早期的甲狀腺功能減退是新生兒神經發育遲緩的一個獨立危險因素，母親甲狀腺功能減退會影響胎兒神經系統發育，造成后代不可逆的神經發育缺陷和智力水平低下，并可致胎兒生長受限、胎兒畸形、死胎、死產及圍產兒死亡的發生率明顯增高，故早期治療尤為重要［3］。我院產科對初次產檢孕產婦均進行甲狀腺功能篩查，通過篩查確診妊娠合并甲狀腺功能減退癥的孕產婦，將其納為高危孕產婦管理，積極治療妊娠合并癥，采用危重孕產婦搶救管理臨床模式及“3P”護理管理模式［4，5］對孕產婦從初次產檢建卡篩查直至分娩后的全程進行護理干預，并取得了較好的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月—12月在我院初次產檢篩查后確診為甲狀腺功能減退癥的孕產婦110例設為干預組，年齡21歲～45歲，平均33歲；另選取無其他妊娠合并癥或并發癥的孕產婦1 141例設為對照組，年齡20歲～45歲，平均32.5歲。

1.2 干預方法 對照組采用婦產科常規護理方法。干預組在常規護理的基礎上給予綜合護理干預措施，具體如下。

1.2.1 產前建卡篩查 我院要求孕婦孕12周或13周到產科門診建卡初檢并在第1次產檢時篩查甲狀腺功能三項。根據中華醫學會內分泌分會和中華醫學會圍產醫學分會推出的“妊娠期和產后甲狀腺疾病診治指南”，若10mIU／L＞促甲狀腺激素（TSH）＞2.5mIU／L，無論血清游離甲狀腺素（FT4）是否降低均按臨床甲狀腺功能減退處理，到內分泌科就診。我院自2007年12月起成為上海市4個危重孕產婦搶救中心之一［6］，對于妊娠合并癥的孕產婦在第一時間就可通過綠色通道實施多學科聯合診治。妊娠合并甲狀腺功能減退癥孕婦應在內分泌科與產科醫生聯合診治下，定期復查甲狀腺功能并根據復查值調整甲狀腺素的劑量，持續用藥至胎兒出生。

1.2.2 妊娠早期（孕13周～27周）護理 產科門診護士應熟知甲狀腺功能減退癥的臨床表現，做好其有無甲狀腺功能減退癥既往史或刺激因素的評估，了解患病經過。在產檢期間為妊娠合并甲狀腺功能減退癥的孕婦開設健康教育課程并進行心理護理干預，評估有無不良的情緒反應及影響因素（包括家庭支持系統）。向甲狀腺功能減退癥孕婦及家屬介紹妊娠合并甲狀腺功能減退癥的發病機制和臨床表現，說明甲狀腺激素替代治療的效果良好，消除孕婦及家屬的顧慮，增加甲狀腺功能減退癥孕婦接受治療的依從性，通知孕婦定期到產科及內分泌科進行相關診治。

1.2.3 妊娠中、晚期（孕28周～42周）護理 一般妊娠10周就可用Doppler儀器聽到胎心，孕30周起使用胎心監護儀進行胎心監護并保存記錄。孕18周左右能自覺胎動，指導孕婦自數胎動，每天早、中、晚計數3次（正常胎動：每小時≥3次或每12h≥10次），如有異常立即來院就診。囑咐孕婦按時到醫院產檢，包括胎兒監測及孕婦甲狀腺功能監測。詢問是否按醫囑服藥，不可隨意停藥或變更劑量。妊娠晚期若有見紅、破水及陣痛等臨產先兆，應立即到醫院就診。

1.2.4 臨產前護理 住院期間若無特殊情況，常規早、中、晚胎心監護3次。監測生命體征，觀察有無寒戰、皮膚蒼白等體溫過低表現及心律不齊、心動過緩等癥狀，密切觀察病情發展（是否出現黏液性水腫、怕冷、易勞、反應遲鈍及表情淡漠等甲狀腺功能減退癥的嚴重表現），發現異常及時通知醫生。仍需按醫囑服藥，觀察病情變化及用藥后反應。指導產婦合理飲食、少量多餐，給予高蛋白、低鈉、低脂飲食，鼓勵進食含碘豐富的食物（如海帶、紫菜等），多食蔬菜、水果。若無胎膜早破者可以多下床走動，促進腸蠕動，預防便秘。病房定時開窗通風，保持空氣流通，注意保溫，避免受涼。若有剖宮產指證則根據具體情況給予剖宮產，但是術前應注意全面評估，警惕甲狀腺功能減退癥影響多器官功能而對圍術期產生不良影響。

1.2.5 分娩期護理 ①第一產程護理。嚴密監測胎心（每小時聽診1次），無特殊情況按第一產程護理常規使用胎心監護儀給予胎心監測。進入活躍期后給予產婦氧氣吸入，在宮縮間歇時鼓勵進食，補充能量，進食少者遵醫囑給予補液支持治療。對于較為緊張煩躁的產婦，指導其在宮縮時進行深呼吸，深呼吸可以配合宮縮節奏緩解陣痛。助產士應注意多與產婦溝通（有條件可實施導樂分娩），給予鼓勵，減輕陣痛帶來的緊張情緒，增強自然分娩的信心。此外，調整呼吸還有助于消除肌肉的緊張，減緩自主向下用力，避免宮頸水腫。②第二產程和第三產程護理。宮口開全進入第二產程后全程胎心監護，指導產婦合理用力，縮短第二產程時間。若第二產程有延長趨勢或發生胎兒窘迫，可考慮剖宮產或產鉗助產盡早結束第二產程，胎兒娩出后立即注射宮縮劑。第三產程中協助胎盤順利娩出，必要時行人工剝離胎盤術，注意產后出血發生的先兆跡象。進入第二產程即做好產婦及新生兒搶救準備，我院作為上海市危重孕產婦搶救中心，實施“3P”危重孕產婦搶救護理管理模式（搶救設備最佳狀態；護理技能最佳發揮；搶救預案最佳途徑、應用）［5］，搶救響應速度切實有效。③產后護理。產后2h每間隔30min按壓宮底，觀察子宮收縮及出血情況，檢查會陰切口有無血腫，監測血壓。鼓勵產婦盡早進食，以半流質為主，補充過多的體力消耗。一般產后觀察2h后將產婦送至產休病房，協助產婦盡早自行解小便，但應注意直立性低血壓引發暈厥。產后24h內仍需密切觀察子宮收縮及陰道出血情況。有些產婦隨著妊娠的進展，抗甲狀腺激素抗體滴度有所下降，甲狀腺功能減退癥狀可以獲得改善，但是產后可出現反彈現象。因此還需定時監測甲狀腺功能，根據檢測結果及時調整藥物劑量，避免過量或不足。產婦服用的甲狀腺素藥物（一般選用左旋甲狀腺素，即優甲樂）基本不能通過乳汁，可以正常哺乳，但應監測新生兒甲狀腺功能。

1.3 效果評價 比較兩組孕產婦早產、產鉗助產、產后出血發生情況及兩組新生兒死胎和畸形發生率、1min Apgar評分、出生體重。

1.4 統計學方法 采用SAS8.2統計軟件分析數據，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組孕產婦早產、產鉗助產、產后出血發生情況比較（見表1）

表1 兩組孕產婦妊娠結局比較 例（%）

2.2 兩組新生兒死胎和畸形發生率、1min Apgar評分及出生體重比較（見表2）

表2 兩組死胎和畸形發生率、1min Apgar評分及出生體重比較

3 討論

3.1 護理干預對孕產婦妊娠結局的影響 妊娠合并甲狀腺功能減退癥近年來發病率呈上升趨勢，且亞臨床甲狀腺功能減退癥缺乏特異的臨床表現，更容易被忽略，如妊娠早期未發現并進行系統治療將對孕產婦妊娠結局產生嚴重的不良影響。醫學界的高度重視將帶動護理的全面跟進，特別是在健康教育、心理護理、分娩期病情觀察及搶救配合等方面起著與醫療并重的作用。從表1可以看出，配合醫療的全程護理干預，妊娠合并甲狀腺功能減退癥孕產婦在早產、產后出血及產鉗助產與無孕期合并癥孕產婦結局比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

3.2 護理干預對胎兒及新生兒結局的影響 妊娠合并甲狀腺功能減退癥對于胎兒及新生兒的不良影響后果嚴重。分娩期嚴密的母嬰監護及產程觀察，助產士發現異常情況并及時匯報為產科醫生的決策及搶救時機提供了強有力的保障。從表2可以看出，胎兒娩出后新生兒1min Apgar評分及新生兒出生體重與無孕期合并癥孕產婦比較差異無統計學意義（P＞0.05），表明護理干預效果良好。

3.3 心理護理干預對妊娠合并甲狀腺功能減退癥孕產婦的重要意義 有研究表明甲狀腺功能異常與抑郁障礙密切相關，甲狀腺功能亢進或減退都可導致抑郁障礙，亞臨床甲狀腺功能減退癥增加了抑郁癥的發病率，甲狀腺功能減退病人表現以抑郁為主［7］。懷孕及分娩本身會為孕產婦帶來復雜的情緒反應，大多數孕產婦在興奮愉快的同時也會有焦慮、恐懼的情緒產生，比如擔心胎兒有無畸形、能否順利分娩、分娩過程中的痛苦及母兒安危，還有家庭經濟環境諸多因素等都會對孕產婦造成不同程度的心理反應。妊娠合并甲狀腺功能減退癥的孕產婦更有可能會產生抑郁障礙而不為自己和家人感知，甚至大多數醫護人員也不夠重視。因此在產檢初期對妊娠合并甲狀腺功能減退癥孕婦進行心理評估，及早發現有無不良的情緒反應并給予相對應的心理支持對孕婦有著積極的意義。

4 小結

從初次產檢到分娩后的全程護理干預對于改善妊娠合并甲狀腺功能減退癥孕產婦妊娠結局具有重要的意義。在妊娠過程中嚴密監測孕婦和胎兒的情況，注重孕婦的心理反應，密切關注流產、早產、子癇前期、糖尿病、妊娠期貧血及胎兒發育異常等并發癥的出現并及時處理，不僅可以最大限度地改善甲狀腺功能減退癥孕婦母兒圍產結局和保障母嬰安全，更是對于家庭、社會都有著積極意義。

［1］ 鄒冬冬.妊娠與甲狀腺功能減退［J］.中國婦幼保健，2013，21（28）：3531－3533.

［2］ Leung AM.Thyroid function in pregnancy［J］.J Trace Elem Med Biol，2012，26（2－3）：137－140.

［3］ 陳瑩瑩，張力，劉興會.妊娠合并甲狀腺減退癥篩查與干預［J］.中國實用婦科與產科雜志，2009，25（2）：158－160.

［4］ 李華萍，黃亞絹，顧京紅，等.危重孕產婦搶救管理臨床模式研究［J］.中國婦幼保健，2011，26（27）：4170－4172.

［5］ 樊雅靜，路潞，黃凌，等.“3P”模式在危重孕產婦搶救及護理中的應用［J］.解放軍護理雜志，2014，31（11）：63－65.

［6］ 朱麗萍，何麗萍，秦敏，等.上海市危重孕產婦搶救網絡建設及成效［J］.中國婦幼保健，2010（25）：150－152.

［7］ Dayan CM，Panicker V.Hypothyroidism and depression［J］.Eur Thyroid J，2013，2（3）：168－179.