經鼻垂體腺瘤切除術中頸動脈損傷1例的急救與護理

金小娟，姚梅琪，曾 妃

（浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310009）

腦垂體腺瘤是神經外科常見的多發疾病，是一種來源于垂體前葉的良性顱內腫瘤，臨床表現主要為內分泌紊亂癥狀，非特異性頭痛，視力、視野障礙，發病率較高，約占顱內腫瘤的10%［1］。近年來，經鼻蝶入路切除垂體腺瘤被廣泛應用，與開顱手術相比具有手術創傷小、效果好、頭面部無切口、無需剃發等優點，病死率＜1%［2］。但由于鼻蝶部位存在一定的解剖學變異，顯微鏡下操作手術野較小、手術路徑較長等原因，經鼻蝶入路切除垂體腺瘤同樣具有較高的風險。頸內動脈損傷是其最為嚴重的并發癥之一，若診治、護理不當，將導致嚴重后果［3］。2014年4月本院ICU 收治1例經鼻蝶垂體腺瘤切除術中頸動脈損傷且出血致休克的患者，經積極搶救和護理后轉危為安，康復出院。現將護理體會報告如下。

1 病例簡介

患者，女，61歲。因“頭痛伴視力下降4年余，加重1年”于2014年4月1 日入院?；颊咴?強MRI示：鞍區3.6cm×3.0cm 垂體大腺瘤，腫瘤累及海綿竇，包繞右側頸內動脈及部分左側頸內動脈海綿竇段?；颊哂懈哐獕翰∈?4年，糖尿病病史1.5年，高脂血癥史1年。入院時，意識清，生命體征平穩，肢端肥大貌，雙眼顳側偏盲，余顱神經檢查無殊。4月5日全麻下經右鼻孔單側鼻蝶顯微鏡下行垂體腺瘤切除術，術中左側頸內動脈破裂，出血總計達800 ml左右，患者出現血壓下降至82／38mmHg，心率增快至125次／min，CVP下降至2cmH2O，患者出現面色和口唇蒼白、肢體濕冷等休克癥狀，手術醫生立即予止血粉、止血膠水等封堵，同時補液抗休克處理?；颊咝g后帶氣管插管入ICU，予嚴密監護患者生命體征，鎮靜鎮痛、控制血壓、抗感染、止血、補液等對癥處理。4月12日行腦血管造影檢查，顯示頸動脈損傷處無出血。4月13日拔除氣管插管改面罩吸氧，患者呼吸順暢，各項實驗室檢驗指標基本正常。4月14日患者鼻塞3L／min吸氧下轉回普通病房繼續觀察治療。4月19日患者康復出院。

2 護 理

2.1 鎮靜鎮痛護理 患者手術后經口氣管插管，雙側鼻腔填塞，加上入ICU 后無家屬陪護，監護室噪音較多，患者清醒后煩躁不安。鎮痛與鎮靜可降低氧耗，保證術后患者充分休息，減輕痛苦［4］。為防止患者煩躁引起頸動脈再出血或意外拔管，予丙泊酚100mg／h鎮靜，芬太尼0.04mg／h聯合鎮痛，對該患者不作每日喚醒，直至拔管當天停鎮靜劑。本例患者氣管插管期間處于深度鎮靜，RASS評分［5］－2～－3 分，無躁動或呼吸抑制等情況發生。

2.2 密切監測意識和血壓 患者系顱內手術，具有顱內壓升高、腦水腫等風險，入ICU 6h內每小時觀察患者雙側瞳孔大小和對光反應，患者無瞳孔變化，后改每4h評估瞳孔，以早期發現腦水腫或顱內血腫引起腦疝。本例患者有高血壓病史，但入室時血壓偏低，90／58mmHg左右，遵醫囑加補晶體和膠體液以維持有效血容量，保證患者臟器血液灌注，血壓維持在100／60 mmHg以上；術后第2天患者血壓開始升高，最高156／88mmHg，為避免血壓過高引起頸動脈再次出血，予使用鹽酸尼卡地平注射液微泵5mg／h輸注，將血壓控制在120／80mmHg左右。

2.3 氣道護理

2.3.1 保持呼吸道通暢 患者全麻術后帶口插管進行機械通氣，并延遲至1周后確認患者無頸內動脈再出血，再拔除氣管插管。長時間人工氣道的存在，加上術中頸動脈損傷，若頸動脈再出血，頸部血腫會直接壓迫氣管，故保持呼吸道通暢尤為重要［6］。為防止吸入性肺炎，安置患者半臥位休息，及時吸除氣道內分泌物，持續聲門下吸引［7］，觀察痰顏色、性狀，保持患者呼吸道通暢。鎮靜藥的使用影響了患者氣管、支氣管的纖毛運動和咳嗽反射，因此機械通氣期間除呼吸機加溫濕化外，每天兩次予沐舒坦靜脈滴注，每天3次予復方異丙托溴銨溶液霧化吸入，患者呼吸道通暢，未發生吸入性肺炎。

2.3.2 注意吸痰時吸引壓力 有文獻報道［8］，顱內手術患者吸痰操作時壓力不能調節過高，因顱內壓升高會加重頸內動脈破裂的危險。本例患者氣管插管期間痰液粘稠度Ⅱ°，為防止吸引壓力過大造成血管破裂，在對患者吸痰時保持動作輕柔，不反復刺激，采用淺吸引手法吸痰，吸引壓力＜300mmHg。

2.3.3 拔管后觀察與護理 垂體腺瘤手術后可并發頸動脈出血，加上術中頸動脈損傷，術后雙鼻腔有填塞物，加強氣管插管拔管的觀察與護理。本例患者拔除氣管插管過程順利，拔除口插管后給患者面罩吸氧，能自行咳出痰液，無痰中帶血等癥狀，觀察頸部無腫脹，無氣管位置偏移，呼吸平穩。

2.4 口鼻腔護理

2.4.1 口腔護理 患者經鼻蝶入路垂體腺瘤切除手術，拔除口插管后只能張口呼吸，口腔黏膜不能對吸入空氣進行濕化，易造成黏膜干燥、口唇干裂，予石蠟油涂抹患者口唇，濕紗布覆蓋于嘴唇上保持濕潤。積存在口腔的唾液與滲血易于細菌生長繁殖，一旦發生口腔感染極易并發顱內感染，囑患者及時吐出口腔內積聚的唾液與滲血，用洗必泰漱口液每6h為患者行口腔護理，保護上齒齦切口，不過度用力擦洗，防止切口滲血。

2.4.2 鼻腔護理 經鼻垂體腺瘤術后患者鼻腔填塞物一般3～4d拔除，保持鼻腔清潔，禁忌沖洗、滴藥，盡量避免屏氣、咳嗽、打噴嚏、擤鼻等顱內壓增高的誘因［9］。本例患者術后雙鼻腔用膨脹海綿填塞，外面以無菌干紗布加壓包扎，術后48h內有持續淡血性液滲出，每4～6h更換紗布敷料；2d后滲液減少，每8～12h更換敷料；5d后無明顯滲液滲出。為防止頸動脈破裂處再出血，本例患者雙鼻腔填塞物1周后拔除。撤出鼻腔填塞物后，配合醫生清除術腔凝血塊、分泌物和痂皮等，確保中鼻道和各竇口通暢，恢復竇腔的通氣引流，患者傷口愈合良好，無鼻腔出血癥狀及腦脊液鼻漏的發生。

2.5 并發癥的預防與護理

2.5.1 尿崩癥 尿崩癥是腦科術后的常見并發癥之一，會導致各種電解質紊亂。注意患者出入量平衡，監測血電解質變化，防止電解質紊亂引起的心率、血壓變化。本例患者術后第2天24h尿量達5 000ml，尿液清水樣，尿比重1.005，血鈉、血鉀低，在未使用垂體后葉素情況下，及時補液、補充電解質，第3天糾正了尿崩癥，未引起明顯的心率、血壓變化。

2.5.2 感染 術后5～7d是感染的高發階段，經蝶竇手術后鼻腔與顱內直接相通，使顱內感染機會增大。本例患者術后體溫37.0～37.8℃，應用奧硝唑葡萄糖注射液每12h抗感染治療，無寒戰、頭痛、腦膜刺激征等癥狀。

2.5.3 垂體危象 腦垂體腫瘤對正常垂體有壓迫，手術也有損傷正常垂體的可能，易并發垂體危象。本例患者術后常規靜脈輸注地塞米松，拔管后改為口服潑尼松片，查激素正常范圍，未發生垂體危象。

3 小 結

在經鼻蝶入路垂體腺瘤切除術中一旦發生頸內動脈損傷、出血需及時終止手術，立即展開搶救及抗休克治療?；颊呓浖本忍幚韼夤懿骞苋隝CU 后需做好深度鎮痛鎮靜護理，嚴格控制血壓，關注意識、瞳孔，警惕顱內壓升高引起腦疝，密切監測尿量和電解質情況，保持氣道通暢，做好口腔及鼻腔的護理，積極預防尿崩癥、感染、垂體危象等并發癥，積極促進患者康復。

［1］吳孟超，吳在德.黃家駟外科學［M］.7版.北京：人民衛生出版社，2008：993.

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