質(zhì)量“日管理”模式在改善護(hù)士不良行為中的作用

馮 佳，俞申妹

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009）

護(hù)理人員的行為習(xí)慣直接影響到護(hù)理安全與質(zhì)量。探索一種有效改變護(hù)士不良行為，促進(jìn)每位護(hù)士良好日常護(hù)理行為習(xí)慣養(yǎng)成的質(zhì)控方法，是臨床一線管理者關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。質(zhì)量“日管理”模式是指每天由專職人員按質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)有重點(diǎn)地對(duì)全科護(hù)士的護(hù)理行為進(jìn)行跟蹤檢查，對(duì)存在的問(wèn)題制定整改措施，后期跟蹤整改落實(shí)情況，直至全員達(dá)到階段性改善某個(gè)不良行為為止，緊接著進(jìn)入另一個(gè)改善重點(diǎn)。如此日復(fù)一日從不間斷，不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，改善問(wèn)題，減少以往類似問(wèn)題反復(fù)發(fā)生重復(fù)改善的徒勞情況。按照這樣的管理理念，本院心內(nèi)科一病區(qū)由2005年開始實(shí)行質(zhì)量“日管理”模式，在科內(nèi)組建質(zhì)量控制小組，制訂質(zhì)量“日管理”模式的執(zhí)行辦法與規(guī)定，每天跟蹤，保證科室護(hù)理質(zhì)量無(wú)縫隙監(jiān)控，不斷改進(jìn)，幾年來(lái)收到了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 方 法

1.1 組建質(zhì)量控制小組 科內(nèi)組建由4名高年資護(hù)士組成的質(zhì)量控制小組，其中護(hù)士長(zhǎng)任指導(dǎo)員，1名責(zé)任組長(zhǎng)任小組長(zhǎng)。

1.2 質(zhì)量“日管理”實(shí)施流程 質(zhì)量“日管理”是責(zé)任組長(zhǎng)每天的重要工作之一。責(zé)任組長(zhǎng)以全院護(hù)理部統(tǒng)一的工作標(biāo)準(zhǔn)、流程為依據(jù)，進(jìn)行每日的質(zhì)量檢查。流程如下：責(zé)任組長(zhǎng)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)每日質(zhì)量檢查→記錄存在問(wèn)題→護(hù)士長(zhǎng)組織召開碰頭會(huì)（當(dāng)日上班的質(zhì)控小組成員）→分析原因→達(dá)成共識(shí)→提出整改措施→責(zé)任組長(zhǎng)次日晨會(huì)反饋→每日跟蹤措施落實(shí)情況→每周評(píng)估總結(jié)→達(dá)到階段性改善→每月科務(wù)會(huì)議總結(jié)匯報(bào)。

1.3 質(zhì)量“日管理”的跟蹤記錄

1.3.1 設(shè)計(jì)《質(zhì)量“日管理”跟蹤本》（以下簡(jiǎn)稱《跟蹤本》） 《跟蹤本》以表格的形式呈現(xiàn)，格式見表1。

表1 《跟蹤本》格式

1.3.2 跟蹤記錄方法 責(zé)任組長(zhǎng)將每日質(zhì)量跟蹤情況記錄在《跟蹤本》上，每周階段小結(jié)改善情況，讓這個(gè)行為固化變成習(xí)慣。根據(jù)此原理持續(xù)跟蹤到全體護(hù)士自覺(jué)自愿地按整改要求執(zhí)行為止。一個(gè)行為扭轉(zhuǎn)并改進(jìn)后，再發(fā)現(xiàn)和跟蹤下一個(gè)新問(wèn)題，持續(xù)循環(huán)不斷。

1.3.3 《跟蹤本》的使用 《跟蹤本》由科室存檔，放在護(hù)士工作站取用方便的抽屜里，全體護(hù)士隨手可及，每天翻閱，起到很好的提醒和告知作用。未參加晨會(huì)的夜班及休假的護(hù)士，上班前第一件事就是閱讀《跟蹤本》，如有疑義，現(xiàn)場(chǎng)討論解決問(wèn)題，直至認(rèn)同后簽名并參照?qǐng)?zhí)行。該工作已納入責(zé)任組長(zhǎng)的崗位職責(zé)，以改善件數(shù)、改善度、認(rèn)同簽字人數(shù)等作為責(zé)任組長(zhǎng)的績(jī)效考核參數(shù)。

2 評(píng)價(jià)指標(biāo)及結(jié)果

2.1 評(píng)價(jià)指標(biāo)

2.1.1 護(hù)理缺陷發(fā)生件數(shù) 統(tǒng)計(jì)科室2005～2013年每年的護(hù)理缺陷發(fā)生件數(shù)。

2.1.2 護(hù)理質(zhì)量 包括基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量、危重患者護(hù)理質(zhì)量、?？谱o(hù)理質(zhì)量、搶救護(hù)理質(zhì)量等各種護(hù)理質(zhì)量檢查符合率。

2.1.3 患者和醫(yī)生滿意度 統(tǒng)計(jì)醫(yī)院第三方調(diào)查出院患者滿意度及院內(nèi)網(wǎng)調(diào)查醫(yī)生對(duì)護(hù)士滿意度結(jié)果。

2.2 結(jié)果

2.2.1 護(hù)理缺陷發(fā)生件數(shù) 自2005年實(shí)行質(zhì)量“日管理”模式至2013年，共發(fā)現(xiàn)日常不良護(hù)理行為400余項(xiàng)（其中有相同的內(nèi)容），重復(fù)出現(xiàn)的問(wèn)題由2005年的15 項(xiàng)逐年減少至2013年的4 項(xiàng)。2005～2013年心內(nèi)科一病區(qū)護(hù)理缺陷發(fā)生件數(shù)趨勢(shì)圖見圖1。

圖1 2005～2013年心內(nèi)科一病區(qū)護(hù)理缺陷發(fā)生件數(shù)趨勢(shì)圖

2.2.2 護(hù)理質(zhì)量 2013年，本科室的基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量、危重患者護(hù)理質(zhì)量、專科護(hù)理質(zhì)量、搶救護(hù)理質(zhì)量等檢查符合率均達(dá)到96%以上。

2.2.3 患者及醫(yī)生的滿意度 2005～2013年心內(nèi)科一病區(qū)患者和醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作滿意度趨勢(shì)圖見圖2。

圖2 2005～2013年心內(nèi)科一病區(qū)患者和醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作滿意度趨勢(shì)圖

3 討 論

3.1 質(zhì)量“日管理”模式運(yùn)行基本原理

3.1.1 “21天效應(yīng)”理論 護(hù)理工作的出錯(cuò)率與護(hù)理人員的行為關(guān)系密切，往往牽涉到護(hù)理人員的非規(guī)范操作，而這個(gè)行為若不及時(shí)糾正、再細(xì)化和規(guī)范，會(huì)影響到護(hù)理安全及護(hù)理人員習(xí)慣的形成。行為心理學(xué)家認(rèn)為，任何一個(gè)新習(xí)慣或理念的形成至少需要重復(fù)21次［1］。每日質(zhì)量改進(jìn)模式就是通過(guò)這樣不斷地跟蹤，反復(fù)提醒，扭轉(zhuǎn)護(hù)士的不良行為，規(guī)范各項(xiàng)操作，促進(jìn)護(hù)士逐漸形成“規(guī)定是本”的服務(wù)理念、自覺(jué)的行為和持續(xù)的自制力，養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)自律的工作作風(fēng)，從而營(yíng)造一種特有的科室文化?？剖椅幕瘜⒂绊懶逻M(jìn)護(hù)士的行為，由于又是全科室護(hù)理人員的一致行動(dòng)，特別注重全員性，使得這種文化積淀越來(lái)越濃厚，進(jìn)而影響科室所有人員的行為。

3.1.2 冰山理論 冰山之雄偉，讓人為之驚嘆，然而，冰山在海面上所展示的只是一小部分，絕大部分仍然隱藏在海面以下，支撐著上面的那一小部分。不良護(hù)理行為是造成護(hù)理缺陷的“胚胎”。日常不良的護(hù)理行為就好像是隱藏在冰山下面的絕大部分，當(dāng)堆積到一定量的時(shí)候就會(huì)發(fā)生不同程度的缺陷，這些缺陷正如冰山上面的一小部分，因此要減少缺陷的發(fā)生必須從糾正不良行為開始。在臨床護(hù)理工作中，護(hù)理人員要始終堅(jiān)持從點(diǎn)滴糾正開始，把缺陷消滅在萌芽當(dāng)中，以保證患者的安全；同時(shí)規(guī)范護(hù)理行為，注重護(hù)理工作中各個(gè)細(xì)小環(huán)節(jié)的安全防范［2］，有助于提高護(hù)理質(zhì)量，融洽護(hù)患關(guān)系，提高患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度。

3.1.3 PDCA 循環(huán)理論 質(zhì)量“日管理”模式的建立，使護(hù)理人員認(rèn)識(shí)到關(guān)注每一個(gè)細(xì)節(jié)的重要性，使工作有序，監(jiān)督有度，修正有據(jù)，總體護(hù)理品質(zhì)上升。根據(jù)PDCA 循環(huán)理論［3］，每天去發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，細(xì)到一根棉簽的有效時(shí)間、一只口罩的去處，及時(shí)使護(hù)士對(duì)存在的問(wèn)題引以為戒，使護(hù)理管理質(zhì)量始終處于一個(gè)良性循環(huán)中。

3.2 質(zhì)量“日管理”模式能提高護(hù)理質(zhì)量及滿意度 質(zhì)量“日管理”模式的實(shí)施，建立了對(duì)護(hù)士行為習(xí)慣日常督促的長(zhǎng)期機(jī)制?！陡櫛尽凡粌H是護(hù)士不良護(hù)理行為習(xí)慣不斷改善的見證，同時(shí)也促進(jìn)了護(hù)理質(zhì)量的提高，為臨床質(zhì)量改進(jìn)工作收集了大量資料，積累了經(jīng)驗(yàn)。質(zhì)量“日管理”模式體現(xiàn)了質(zhì)量控制全面性、持續(xù)性、全員性的特點(diǎn)。全科護(hù)士逐漸培養(yǎng)了慎獨(dú)、自律的護(hù)理行為習(xí)慣，質(zhì)控意識(shí)增強(qiáng)，從而營(yíng)造出一種人人參與管理的科室文化。每一輪規(guī)范化培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)至本科的醫(yī)生護(hù)士、來(lái)參觀學(xué)習(xí)的外院同仁，以及本科室的住院患者，對(duì)本科室的第一感覺(jué)都是“嚴(yán)謹(jǐn)”“規(guī)矩”，提高了科室的美譽(yù)度。出院患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度較前明顯提高，2005～2012年波動(dòng)在90.5%～96%，2013年度達(dá)到了98.82%。醫(yī)生對(duì)護(hù)士的滿意度從原來(lái)的85%提升至100%。

3.3 使用中應(yīng)注意的問(wèn)題

3.3.1 質(zhì)量跟蹤要無(wú)縫隙連接 護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)、質(zhì)控小組成員、各級(jí)護(hù)士環(huán)環(huán)相扣，注重質(zhì)量控制環(huán)節(jié)［4］。首先反饋要及時(shí)，責(zé)任組長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題立即告知發(fā)生者，并且在當(dāng)天下班前責(zé)任組長(zhǎng)與質(zhì)控小組成員討論，討論的對(duì)策在次日晨會(huì)上反饋。休假及夜班護(hù)士則通過(guò)上班前提前閱讀《跟蹤本》來(lái)了解近期的質(zhì)控情況及整改措施；其次，責(zé)任組長(zhǎng)要確認(rèn)簽字認(rèn)同的全科室護(hù)理人員名單，保證全科每位護(hù)理人員在上班前的第一時(shí)間都能知道最近的質(zhì)量跟蹤情況。

3.3.2 管理氛圍宜對(duì)事不對(duì)人 據(jù)以往的經(jīng)驗(yàn)，被記下名字的問(wèn)題發(fā)生者會(huì)覺(jué)得難堪，而在對(duì)事不對(duì)人的氛圍中，能培養(yǎng)出上下相互的信任，所有人員能更好地就事論事，管理也能真正變得簡(jiǎn)單［5］。所以避免記錄問(wèn)題發(fā)生者的名字，不斷告訴科內(nèi)護(hù)理人員，所做的一切檢討都是為了解決問(wèn)題，使《跟蹤本》以一種明確的、被全科護(hù)士認(rèn)同的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)鞭策護(hù)士養(yǎng)成規(guī)范的護(hù)理行為習(xí)慣，從而全方位提高護(hù)理品質(zhì)。

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