創傷性頸內動脈海綿竇瘺致遲發型鼻腔大出血1例的急救與護理

陳蓓璐，俞明娜，汪君燕

（舟山醫院，浙江舟山 316000）

近年來由于創傷患者的增多，在臨床工作中遇到創傷性頸內動脈海綿竇瘺（carotid－cavemous fistula，CCF）的情況也明顯增加。CCF系頸內動脈海綿竇段的動脈壁或該段的分支破裂，導致其與海綿竇之間形成異常的動、靜脈溝通。CCF可分為自發性和外傷性，以外傷性多見，占CCF的75%～85%［1］。顱腦損傷時當骨折線越過蝶竇海綿竇蝶鞍或巖骨尖時，容易損傷靠近這些結構的頸內動脈及其分支，動脈壁破裂口較大時可造成大量鼻出血，極為兇險，如處理不當或不及時可發生大出血休克，危及生命，死亡率＞50%［2］。CCF致遲發型鼻腔出血是指原發性損傷至第一次出現嚴重鼻出血時間5d至2個月，出血量每次100～2 500ml。2014年5月，本院急診科收治1例創傷性頸動脈竇瘺致鼻腔大出血患者，現將急救與護理報告如下。

1 病例簡介

患者，女，54歲。因外傷致頭痛及鼻出血5d，再發鼻出血1d于2014年5月15日21時入院。入院時患者意識清，情緒激動，煩躁。主訴感頭痛，伴惡心，暫無嘔吐，右側鼻腔紗條填塞，有少量淡血性滲血。體溫38.5℃，脈搏96 次／min，血壓134／77 mmHg，呼吸20 次／min，脈搏氧飽和 度95%，GCS評分13分。立即予心電監護，吸氧，開通靜脈通路，留取血標本。實驗室檢查：白細胞13.7×109／L，血紅蛋白112g／L，血小板188×109／L，凝血酶原時間（PT）13.6s，部分凝血活酶時間（APTT）29.3s，D－二聚體1 900μg／L。FEU 頭顱CT 檢查顯示：顱腦平掃未見明顯異常，附見右側上頜竇、篩竇內高密度影。入院后，患者右側鼻腔持續有淡血性液體流出，21 時30 分，患者右側鼻腔出血由淡血性變成血性且出血量增大，達500 ml，血壓下降至82／46 mmHg，立即報告醫生，醫囑予巴曲亭2U 靜脈注射，開放第二條靜脈通路，加快液體輸入，同時行右側鼻腔碘仿紗條和明膠海綿填塞，活動性出血減少。血壓穩定在100／60mmHg，即行數字減影血管造影（DSA）檢查，提示頸動脈海綿竇瘺，急診行頸內動脈介入栓塞治療。經止血、輸液等治療，出血減少并停止，生命體征穩定后送入腦科病房繼續治療。10d后康復出院。

2 護 理

2.1 擴容與有效止血 嚴重休克可導致重要組織器官的灌注不足，低氧嚴重易引起一系列病理生理改變，甚至發生多器官功能障礙綜合征。積極抗休克治療是提高搶救成功率的關鍵。本病例入院30min后，出現鼻腔出血約500ml，血壓下降至82／46mmHg，護士迅速評估患者，安置于搶救室，取中凹臥位，將床頭抬高15～20°，囑患者勿做低頭動作，立即予吸氧，持續多功能心電監護，先后開放兩條靜脈通路，交叉配血。鼻腔填塞碘仿紗條是控制鼻出血的手段，可以達到治愈或延緩出血的效果［3］。護士迅速準備鼻腔填塞用物，配合醫生行右鼻腔明膠海綿和碘仿紗條填塞止血，做好輸液管理，遵循先晶體后膠體的原則，快速輸入平衡液、羥乙基淀粉200／0.5氯化鈉注射液，加壓加溫輸血，擴充血容量，快速輸液。遵醫囑予血管收縮藥物，根據血壓調節泵入速度，患者收縮壓維持在90mmHg以上。完成各項輔助檢查。經過積極的止血、輸液處理，患者出血停止，血壓回升保持平穩。

2.2 保持呼吸道通暢 CCF 致鼻腔大出血時易在口咽部形成血凝塊，引起窒息，如不能盡快解除，死亡率極高［4］。因此保持呼吸道通暢，及時評估氣道情況非常重要。本病例入院時立即安置患者頭高位，有出血時頭偏向一側，床邊備好吸引器、氣管插管及呼吸機輔助呼吸用物，及時清除鼻腔血跡及污垢，告知避免用力咳嗽和擤鼻涕，勿捏鼻鼓氣防止液體引流受阻而逆流，發現有血凝塊及時清除，并予左側鼻腔外鼻翼附近低流量持續吸氧。與此同時，由于鼻腔填塞，患者常張口呼吸，口咽部較干燥，將一塊小紗布蘸濕后敷在口唇上，增加患者舒適感。鼻腔填塞后因填塞物的刺激易引起鼻咽部不適、頻繁打噴嚏，告知患者勿大聲說話，教會患者避免打噴嚏的方法，如深呼吸、用舌尖頂住上腭，以防填塞物松動脫落。嚴密觀察患者有無填塞物引起的通氣障礙、不適癥狀及填充材料有無腐臭氣味。

2.3 密切觀察病情 持續生命體征監護，嚴密觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量，注意意識、皮膚黏膜等變化。注意鼻腔填塞物周圍有無滲血，出現鼻部有持續血液流出或口咽中有血液及血凝塊，囑患者勿緊張，不要咽下去，應輕輕從口腔中吐入容器內，便于觀察記錄出血情況并及時報告醫生。必要時中心靜脈導管（CVC）穿刺，進行中心靜脈壓（CVP）動態監測，觀察其變化趨勢，指導液體的輸入速度。

2.4 心理護理 鼻出血量較多時患者會出現精神緊張、恐懼、情緒激動，這種心理和情緒又會導致機體交感神經興奮性增強，繼而血管張力增加而加重鼻出血［5－6］。本病例是外傷后5d鼻出血加重再次就診，心情煩躁及對預后存在不安心理，表現不耐煩，易激惹，不愿與醫務人員溝通。這種負面情緒易引起血壓增高，再次誘發鼻腔出血。因此，安排專門的護理人員床邊陪同，予撫摩式的安慰、親切呼喚、握手等行為疏導患者，消除其緊張情緒。醫務人員注意言行和談吐，避免造成惡性刺激和加重患者的恐懼感、瀕死感，讓患者保持穩定的情緒。

2.5 DSA 治療前準備 傳統的治療方法以手術為主，危險性大、并發癥多。隨著介入神經放射學的發展，DSA 則是一種公認的敏感性及特異性最高的影像學檢查方法，也是目前治療CCF 最常用的方法，具有創傷小、恢復快等優點［7］。本病例經止血、抗休克治療，在血壓穩定后行DSA 治療。DSA 治療前做好患者的思想工作，向患者介紹DSA 治療的目的，簡述該治療的方法、安全性及治療過程中注意事項等。治療前予雙側腹股溝和會陰部皮膚消毒［8］，留置導尿管，藥物敏感試驗及相關實驗室檢查。治療前30min遵醫囑肌內注射苯巴比妥0.1g和阿托品0.5mg。患者對治療過程了解，情緒穩定。安全護送患者至介入治療室行介入治療。

3 小 結

創傷性CCF易致鼻腔大出血而危及生命，針對該患者的臨床表現，抗休克和止血是急救的關鍵，在此基礎上，加強病情觀察，保持呼吸道通暢，向患者宣教鼻腔填塞的注意事項，給予充分的心理支持，做好介入治療的護理，能有效提高治療效果。

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［2］楊小娜，李琴燕，葉文秀.嚴重顱底骨折合并頸內動脈海綿竇瘺致鼻腔大出血1例的急救與護理［J］.護理與康復，2013，12（3）：299－300.

［3］溫蘭英，胡麗莖，龔未池.106例顱底骨折并發鼻出血的護理體會［J］.中國實用醫藥，2009，9（9）：98－100.

［4］吳春香，林騰珠.氣囊導尿管在顱底骨折合并鼻腔大出血中的應用及護理［J］.全科護理，2010，8（8）：2185－2186.

［5］閆靜，封秀萍，顏欣.外傷性頸內動脈海綿竇瘺并嚴重鼻出血的急癥血管內介入治療的預見性護理［J］.臨床放射學雜志，2013，32（10）：1497－1499.

［6］劉少飛，胡素鑾，陳仁輝.高血壓鼻出血患者的護理［J］.現代臨床護理，2011，10（4）：52.

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