創(chuàng)傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺致遲發(fā)型鼻腔大出血1例的急救與護(hù)理

陳蓓璐，俞明娜，汪君燕

（舟山醫(yī)院，浙江舟山 316000）

近年來由于創(chuàng)傷患者的增多，在臨床工作中遇到創(chuàng)傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺（carotid－cavemous fistula，CCF）的情況也明顯增加。CCF系頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段的動(dòng)脈壁或該段的分支破裂，導(dǎo)致其與海綿竇之間形成異常的動(dòng)、靜脈溝通。CCF可分為自發(fā)性和外傷性，以外傷性多見，占CCF的75%～85%［1］。顱腦損傷時(shí)當(dāng)骨折線越過蝶竇海綿竇蝶鞍或巖骨尖時(shí)，容易損傷靠近這些結(jié)構(gòu)的頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支，動(dòng)脈壁破裂口較大時(shí)可造成大量鼻出血，極為兇險(xiǎn)，如處理不當(dāng)或不及時(shí)可發(fā)生大出血休克，危及生命，死亡率＞50%［2］。CCF致遲發(fā)型鼻腔出血是指原發(fā)性損傷至第一次出現(xiàn)嚴(yán)重鼻出血時(shí)間5d至2個(gè)月，出血量每次100～2 500ml。2014年5月，本院急診科收治1例創(chuàng)傷性頸動(dòng)脈竇瘺致鼻腔大出血患者，現(xiàn)將急救與護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡介

患者，女，54歲。因外傷致頭痛及鼻出血5d，再發(fā)鼻出血1d于2014年5月15日21時(shí)入院。入院時(shí)患者意識清，情緒激動(dòng)，煩躁。主訴感頭痛，伴惡心，暫無嘔吐，右側(cè)鼻腔紗條填塞，有少量淡血性滲血。體溫38.5℃，脈搏96 次／min，血壓134／77 mmHg，呼吸20 次／min，脈搏氧飽和 度95%，GCS評分13分。立即予心電監(jiān)護(hù)，吸氧，開通靜脈通路，留取血標(biāo)本。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞13.7×109／L，血紅蛋白112g／L，血小板188×109／L，凝血酶原時(shí)間（PT）13.6s，部分凝血活酶時(shí)間（APTT）29.3s，D－二聚體1 900μg／L。FEU 頭顱CT 檢查顯示：顱腦平掃未見明顯異常，附見右側(cè)上頜竇、篩竇內(nèi)高密度影。入院后，患者右側(cè)鼻腔持續(xù)有淡血性液體流出，21 時(shí)30 分，患者右側(cè)鼻腔出血由淡血性變成血性且出血量增大，達(dá)500 ml，血壓下降至82／46 mmHg，立即報(bào)告醫(yī)生，醫(yī)囑予巴曲亭2U 靜脈注射，開放第二條靜脈通路，加快液體輸入，同時(shí)行右側(cè)鼻腔碘仿紗條和明膠海綿填塞，活動(dòng)性出血減少。血壓穩(wěn)定在100／60mmHg，即行數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查，提示頸動(dòng)脈海綿竇瘺，急診行頸內(nèi)動(dòng)脈介入栓塞治療。經(jīng)止血、輸液等治療，出血減少并停止，生命體征穩(wěn)定后送入腦科病房繼續(xù)治療。10d后康復(fù)出院。

2 護(hù) 理

2.1 擴(kuò)容與有效止血 嚴(yán)重休克可導(dǎo)致重要組織器官的灌注不足，低氧嚴(yán)重易引起一系列病理生理改變，甚至發(fā)生多器官功能障礙綜合征。積極抗休克治療是提高搶救成功率的關(guān)鍵。本病例入院30min后，出現(xiàn)鼻腔出血約500ml，血壓下降至82／46mmHg，護(hù)士迅速評估患者，安置于搶救室，取中凹臥位，將床頭抬高15～20°，囑患者勿做低頭動(dòng)作，立即予吸氧，持續(xù)多功能心電監(jiān)護(hù)，先后開放兩條靜脈通路，交叉配血。鼻腔填塞碘仿紗條是控制鼻出血的手段，可以達(dá)到治愈或延緩出血的效果［3］。護(hù)士迅速準(zhǔn)備鼻腔填塞用物，配合醫(yī)生行右鼻腔明膠海綿和碘仿紗條填塞止血，做好輸液管理，遵循先晶體后膠體的原則，快速輸入平衡液、羥乙基淀粉200／0.5氯化鈉注射液，加壓加溫輸血，擴(kuò)充血容量，快速輸液。遵醫(yī)囑予血管收縮藥物，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)泵入速度，患者收縮壓維持在90mmHg以上。完成各項(xiàng)輔助檢查。經(jīng)過積極的止血、輸液處理，患者出血停止，血壓回升保持平穩(wěn)。

2.2 保持呼吸道通暢 CCF 致鼻腔大出血時(shí)易在口咽部形成血凝塊，引起窒息，如不能盡快解除，死亡率極高［4］。因此保持呼吸道通暢，及時(shí)評估氣道情況非常重要。本病例入院時(shí)立即安置患者頭高位，有出血時(shí)頭偏向一側(cè)，床邊備好吸引器、氣管插管及呼吸機(jī)輔助呼吸用物，及時(shí)清除鼻腔血跡及污垢，告知避免用力咳嗽和擤鼻涕，勿捏鼻鼓氣防止液體引流受阻而逆流，發(fā)現(xiàn)有血凝塊及時(shí)清除，并予左側(cè)鼻腔外鼻翼附近低流量持續(xù)吸氧。與此同時(shí)，由于鼻腔填塞，患者常張口呼吸，口咽部較干燥，將一塊小紗布蘸濕后敷在口唇上，增加患者舒適感。鼻腔填塞后因填塞物的刺激易引起鼻咽部不適、頻繁打噴嚏，告知患者勿大聲說話，教會患者避免打噴嚏的方法，如深呼吸、用舌尖頂住上腭，以防填塞物松動(dòng)脫落。嚴(yán)密觀察患者有無填塞物引起的通氣障礙、不適癥狀及填充材料有無腐臭氣味。

2.3 密切觀察病情 持續(xù)生命體征監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量，注意意識、皮膚黏膜等變化。注意鼻腔填塞物周圍有無滲血，出現(xiàn)鼻部有持續(xù)血液流出或口咽中有血液及血凝塊，囑患者勿緊張，不要咽下去，應(yīng)輕輕從口腔中吐入容器內(nèi)，便于觀察記錄出血情況并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。必要時(shí)中心靜脈導(dǎo)管（CVC）穿刺，進(jìn)行中心靜脈壓（CVP）動(dòng)態(tài)監(jiān)測，觀察其變化趨勢，指導(dǎo)液體的輸入速度。

2.4 心理護(hù)理 鼻出血量較多時(shí)患者會出現(xiàn)精神緊張、恐懼、情緒激動(dòng)，這種心理和情緒又會導(dǎo)致機(jī)體交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，繼而血管張力增加而加重鼻出血［5－6］。本病例是外傷后5d鼻出血加重再次就診，心情煩躁及對預(yù)后存在不安心理，表現(xiàn)不耐煩，易激惹，不愿與醫(yī)務(wù)人員溝通。這種負(fù)面情緒易引起血壓增高，再次誘發(fā)鼻腔出血。因此，安排專門的護(hù)理人員床邊陪同，予撫摩式的安慰、親切呼喚、握手等行為疏導(dǎo)患者，消除其緊張情緒。醫(yī)務(wù)人員注意言行和談吐，避免造成惡性刺激和加重患者的恐懼感、瀕死感，讓患者保持穩(wěn)定的情緒。

2.5 DSA 治療前準(zhǔn)備 傳統(tǒng)的治療方法以手術(shù)為主，危險(xiǎn)性大、并發(fā)癥多。隨著介入神經(jīng)放射學(xué)的發(fā)展，DSA 則是一種公認(rèn)的敏感性及特異性最高的影像學(xué)檢查方法，也是目前治療CCF 最常用的方法，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［7］。本病例經(jīng)止血、抗休克治療，在血壓穩(wěn)定后行DSA 治療。DSA 治療前做好患者的思想工作，向患者介紹DSA 治療的目的，簡述該治療的方法、安全性及治療過程中注意事項(xiàng)等。治療前予雙側(cè)腹股溝和會陰部皮膚消毒［8］，留置導(dǎo)尿管，藥物敏感試驗(yàn)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。治療前30min遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射苯巴比妥0.1g和阿托品0.5mg。患者對治療過程了解，情緒穩(wěn)定。安全護(hù)送患者至介入治療室行介入治療。

3 小 結(jié)

創(chuàng)傷性CCF易致鼻腔大出血而危及生命，針對該患者的臨床表現(xiàn)，抗休克和止血是急救的關(guān)鍵，在此基礎(chǔ)上，加強(qiáng)病情觀察，保持呼吸道通暢，向患者宣教鼻腔填塞的注意事項(xiàng)，給予充分的心理支持，做好介入治療的護(hù)理，能有效提高治療效果。

［1］李志清，梁國標(biāo)，張海峰，等.經(jīng)動(dòng)脈入路血管內(nèi)治療142例創(chuàng)傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺臨床分析［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2011，10（2）：108－110.

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