輸尿管鏡聯(lián)合筋膜擴(kuò)張器治療尿道狹窄18例療效觀察

周練興，張雄偉，吳漢潮，陳強(qiáng)文，余承洸，丘 成，劉國(guó)健，張榮隆

(賀州市人民醫(yī)院泌尿外科，廣西 賀州 542899)

輸尿管鏡聯(lián)合筋膜擴(kuò)張器治療尿道狹窄18例療效觀察

周練興，張雄偉，吳漢潮，陳強(qiáng)文，余承洸，丘 成，劉國(guó)健，張榮隆

(賀州市人民醫(yī)院泌尿外科，廣西 賀州 542899)

目的 探討輸尿管鏡聯(lián)合筋膜擴(kuò)張器治療尿道狹窄的臨床療效及安全性。方法回顧性分析輸尿管鏡聯(lián)合筋膜擴(kuò)張器治療尿道狹窄18例患者的臨床資料。結(jié)果18例采用該法成功施行尿道擴(kuò)張，其后留置尿管，歷經(jīng)4～8次不等的尿道擴(kuò)張，未發(fā)生尿路感染、附睪炎、尿道大出血、尿道穿破或假道形成等嚴(yán)重并發(fā)癥，18例均獲得隨訪6～18個(gè)月，均排尿通暢，尿線粗。結(jié)論采用輸尿管鏡聯(lián)合筋膜擴(kuò)張器治療尿道狹窄操作簡(jiǎn)單，成功率高，并發(fā)癥少，是治療尿道狹窄安全有效的方法。

輸尿管鏡；筋膜擴(kuò)張器；尿道狹窄；尿道擴(kuò)張

尿道擴(kuò)張術(shù)是治療尿道狹窄最簡(jiǎn)單、最有效也是最早采用的治療方法，尿道狹窄后首次尿道擴(kuò)張成功與否是尿道擴(kuò)張治療尿道狹窄整個(gè)過(guò)程成敗的關(guān)鍵。我院2007年1月至2012年12月采用輸尿管鏡聯(lián)合筋膜擴(kuò)張器治療尿道狹窄患者18例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組18例患者均為男性，年齡5～43歲，平均21歲，臨床表現(xiàn)為排尿費(fèi)力、尿線變細(xì)、尿滴瀝、尿不盡等排尿困難癥狀。狹窄原因：先天性尿道下裂尿道成行術(shù)后8例，騎跨傷致球部尿道損傷狹窄6例，骨盆骨折致后尿道損傷行后尿道吻合術(shù)后1例，導(dǎo)尿致醫(yī)源性尿道損傷3例。除先天性尿道下裂尿道成行術(shù)后8例未做尿道造影外，余均作尿道造影，確診為尿道狹窄，其中，球部尿道狹窄6例，后尿道狹窄1例，恥骨前彎處尿道狹窄3例，狹窄段長(zhǎng)度0.4～1.2cm。其中12例門(mén)診2%利多卡因尿道表麻下行傳統(tǒng)的金屬探條尿道擴(kuò)張術(shù)失敗。

1.2 手術(shù)方法 患者在腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉下取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，8F～9.8F輸尿管硬鏡經(jīng)尿道外口逆行進(jìn)鏡達(dá)尿道狹窄遠(yuǎn)處并觀察，直視下置入斑馬導(dǎo)絲通過(guò)狹窄段尿道進(jìn)入膀胱，退出輸尿管鏡，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下選擇6F～20F的筋膜擴(kuò)張器，順次旋轉(zhuǎn)通過(guò)狹窄段尿道行尿道擴(kuò)張。根據(jù)患者情況，兒童擴(kuò)張至12F，超過(guò)14歲且陰莖已發(fā)育者可擴(kuò)張至16F；成人擴(kuò)張至20F，保留擴(kuò)張30min，拔除筋膜擴(kuò)張器和斑馬導(dǎo)絲，隨后兒童留置10F雙腔尿管，成人留置16F雙腔尿管。尿管1周后拔除，尿管拔除后第3天予2%利多卡因尿道表麻下行金屬擴(kuò)條擴(kuò)張尿道，以后門(mén)診定期1次/周～1次/月，維持3～6個(gè)月。

2 結(jié)果

18例患者均一次手術(shù)成功，拔除尿管后排尿通暢，尿線粗，未發(fā)生尿道撕裂、假道、尿道穿孔、直腸損傷等并發(fā)癥。尿道下裂尿道成形8例術(shù)后堅(jiān)持金屬擴(kuò)條擴(kuò)張尿道3個(gè)月，余10例患者術(shù)后堅(jiān)持金屬擴(kuò)條擴(kuò)張尿道6個(gè)月，全部患者隨訪6～18個(gè)月，未再出現(xiàn)排尿困難癥狀。

3 討 論

尿道狹窄常分為：(1)先天性尿道狹窄，如尿道外口狹窄、精阜肥大等；(2)炎癥性尿道狹窄，如淋病性尿道狹窄、包莖反復(fù)感染后尿道狹窄等；(3)外傷性尿道狹窄、入騎跨傷致球部尿道損傷狹窄、骨盆骨折致后尿道損傷狹窄等；(4)醫(yī)源性尿道狹窄、留置尿管后尿道狹窄、前列腺術(shù)后尿道狹窄等；(5)尿道手術(shù)后再狹窄。由于尿道擴(kuò)張可使狹窄段尿道擴(kuò)裂敞開(kāi)、疤痕軟化，故尿道擴(kuò)張術(shù)是尿道狹窄最簡(jiǎn)單，最有效也是最早采用的治療方法，而尿道狹窄后首次尿道擴(kuò)張成功與否是尿道擴(kuò)張術(shù)治療尿道狹窄整個(gè)過(guò)程成敗的關(guān)鍵。一般情況下，尿道擴(kuò)張術(shù)是在門(mén)診進(jìn)行，尿道表面麻醉下采用金屬尿道擴(kuò)張器進(jìn)行，雖然操作簡(jiǎn)單方便，但該操作有一定的盲目性，可發(fā)生假道形成、尿道穿孔、尿道直腸瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。其能否成功與操作者對(duì)擴(kuò)張器型號(hào)大小選擇、經(jīng)驗(yàn)感覺(jué)、操作技術(shù)密切相關(guān)。

我們采用輸尿管鏡下利用斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)聯(lián)合筋膜擴(kuò)張器治療尿道狹窄方法簡(jiǎn)單，效果良好，實(shí)踐中有如下體會(huì)：（1）直視下尋找尿道狹窄口。輸尿管鏡進(jìn)入尿道達(dá)狹窄部時(shí)保持術(shù)野清晰，充分顯露狹窄口，為順利置入斑馬導(dǎo)絲奠定基礎(chǔ)。切勿直接強(qiáng)行進(jìn)入狹窄尿道造成尿道損傷出血至術(shù)野不清。（2）直視下將斑馬導(dǎo)絲置入狹窄口，通過(guò)尿道進(jìn)入膀胱為手術(shù)成功創(chuàng)造條件。斑馬導(dǎo)絲前端柔軟，具有良好的鉆孔性而且不會(huì)損傷尿道，進(jìn)入膀胱后會(huì)自然卷曲，不易損傷膀胱黏膜。（3）筋膜擴(kuò)張器為中空結(jié)構(gòu)，套入斑馬導(dǎo)絲起引導(dǎo)作用，較盲目擴(kuò)張更為安全。筋膜擴(kuò)張器制作材料富有韌性且具有很強(qiáng)的可彎曲性，遠(yuǎn)端呈“圓尖狀”，由遠(yuǎn)及近漸進(jìn)性增粗，故擴(kuò)張尿道時(shí)具有相對(duì)連續(xù)性，而不是跳躍式擴(kuò)張，對(duì)狹窄段尿道擴(kuò)張后損傷相對(duì)小，并發(fā)尿道周圍炎的概率減少，有利于修復(fù)，降低了再次疤痕大量再生的機(jī)會(huì)（引用）。基于以上3點(diǎn)，我們行擴(kuò)張是由F8、10、12、14、16、18、20序貫遞增，根據(jù)患者年齡、陰莖發(fā)育情況選擇擴(kuò)張最大型號(hào)的筋膜擴(kuò)張器并保留20～30min。過(guò)于追求擴(kuò)張效果，選用太大的筋膜擴(kuò)張器可能造成尿道海綿體疤痕組織和黏膜撕裂、出血，術(shù)后并發(fā)尿道周圍炎，反而加重尿道狹窄的狹窄程度[1]。湛煒璋等[2]報(bào)道27例采用輸尿管鏡下利用斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)聯(lián)合筋膜擴(kuò)張器治療尿道狹窄27例，狹窄原因包括尿道下裂尿道成形術(shù)、尿道結(jié)石術(shù)和前列腺摘除術(shù)等術(shù)后尿道狹窄10例，外傷造成尿道狹窄9例，炎癥感染造成尿道狹窄8例。治療均獲得成功。

尿道狹窄后首次尿道擴(kuò)張成功與否是尿道擴(kuò)張治療尿道狹窄整個(gè)過(guò)程成敗的關(guān)鍵，定期隨訪行尿道擴(kuò)張是預(yù)防尿道再狹窄的重要手段。本組中2例尿道外傷，3例尿道下裂術(shù)后未按時(shí)復(fù)診致門(mén)診表麻下行尿道擴(kuò)張失敗，后采用輸尿管鏡聯(lián)合筋膜擴(kuò)張器治療擴(kuò)張成功，而后定期隨訪門(mén)診行尿道擴(kuò)張獲得治愈。

輸尿管鏡下腎筋膜擴(kuò)張器行尿道擴(kuò)張既充分利用了腔鏡技術(shù)特長(zhǎng)，又充分發(fā)揮了斑馬導(dǎo)絲和筋膜擴(kuò)張器等先進(jìn)器材的性能，手術(shù)成功率高、并發(fā)癥少，是治療尿道狹窄安全有效的方法[2]。張杰等[3]提出，輸尿管鏡下腎筋膜擴(kuò)張器行尿道擴(kuò)張僅適合于能用尿道擴(kuò)張來(lái)治療的尿道狹窄，而對(duì)于不適用尿道擴(kuò)張來(lái)治療的復(fù)雜性尿道狹窄則不適合采用此法。其治療效果與尿道狹窄的長(zhǎng)度和疤痕的深度有密切關(guān)系，狹窄段越長(zhǎng)，疤痕越深，治療效果越差。

[1]劉彥軍,胡和平,張小艷,等.細(xì)輸尿管鏡聯(lián)合筋膜擴(kuò)張器在治療尿道下裂術(shù)后尿道狹窄的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2013,8（5）: 68-69.

[2]湛煒璋,譚 蕊.導(dǎo)絲介導(dǎo)鏡下擴(kuò)張治療尿道狹窄27例臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,18(35):87-88.

[3]張 杰,李春茂,夏茂楠,等.輸尿管鏡下利用經(jīng)皮腎穿刺筋膜擴(kuò)張器治療單純性尿道狹窄療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2012,21(36):4032-4033.

R695

B

1003—6350（2014）04—0562—02

2014-06-16)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.04.0202

周練興。E-mail：zhoulianxing5@163.com