單病種付費方式的實施效果與對策—以常熟市大義衛生院為例

許 琳

（蘇州大學社會學院，浙江 蘇州 215000）

· 衛生政策與改革 ·

單病種付費方式的實施效果與對策—以常熟市大義衛生院為例

許 琳

（蘇州大學社會學院，浙江 蘇州 215000）

[目的]從患者（群眾）、醫療機構和相關政府部門這三個相關利益主體出發，綜合評價單病種付費方式實施效果，為醫療服務支付方式改革提供思路。[方法]采用文獻分析法、問卷調查法、結構性訪談法，探究實施單病種付費方式的實施效果。[結果]實施單病種付費方式后，大義衛生院降低了醫療費用，提高了管理水平；患者醫療服務可及性、受益水平提高；政府部門工作難度增加，角色發生轉變。但是群眾對醫生仍然缺乏信任感，病種范圍少，診斷有誤，政府部門基礎工作不到位。[結論]基于利益相關者理論，群眾應提高個人保障意識，根據病情就醫；醫療機構應落實臨床路徑，注重規范化操作，政府應有效平衡三方利益主體的相應利益需求。

單病種付費方式；效果評析；利益相關者

醫療衛生事業事關人民群眾的生命健康。我國醫療費用的增長速度已超出本國經濟增長或國民收入增長速度。為了控制醫療費用快速增長，美國等國在上世紀六七十年代對DRGs（疾病診斷相關分組）預付制進行探索。單病種付費方式作為疾病診斷相關分組的基本雛形，已于我國進行試點探索。

常熟市于2006年7月開展了新型農村合作醫療住院病人按病種結算試點工作，大義衛生院作為首批試點醫院，根據本院技術條件，選擇12個病種開展住院按病種結算工作，住院病人醫療費用分為自付費用和基金負擔費用。單病種付費方式實施已長達7年，探究實施單病種付費方式的實施效果，深入分析其對患者、醫療機構和政府部門這三個利益主體造成了何種效果，為探索醫療服務支付方式改革提供思路，對進一步推行單病種付費提供可行的意見。

1 單病種付費方式介紹

單病種付費理論上是醫院對單純性疾病按照疾病分類確定支付額度的醫療費用支付方式。它可以認為是病種支付方式的一種初級形式。按病種支付（Case-Based Reimbursement）是根據國際疾病分類標準（ICD-10），將疾病按不同的年齡、性別和診斷分為若干組，結合循證醫學（Evidence-Based Medicine，EMB）依據，通過臨床途徑測算出各組醫療費用的支付標準，并預先支付給醫療服務機構[1]。其基本思路是：根據疾病診療所需利用的要素對疾病進行分組和分類，分在同一組的疾病種類支付相同的、固定的補償額度[2]。單病種付費方式有利于控制整體住院費用，促進其建立健全成本核算體系，降低成本，縮短住院天數，提高工作效率，推動信息化建設，加快醫院管理體系改革。但是其技術難度大，成本高且易誤診。

2 單病種付費方式的實施效果評析

2.1 基于患者（群眾）視角

大義衛生院覆蓋大義鎮3.4萬人口，群眾參保率高達93.3%，參加居民醫療保險或農村合作醫療保險是享受單病種付費方式的前提，高覆蓋率保證了其實施效果分析的有效性與可靠性。針對廣大病患，共計發放200份問卷，經過質量審核，回收問卷中有效問卷193份，有效回收率為96.5%。

2.1.1 可接受度

通過問卷調查分析，針對單病種付費方式的接受情況，過半的群眾表示“基本上贊成”，約1/5的人不贊成，說明單病種付費方式有利有弊，但總體上絕大部分人持贊成觀點。作為經濟人，人具有“利己”的特性，追求利益最大化，在就醫質量得到保證的前提下，選擇較低費用的支付方式是人們的必然選擇。健康平等與公正是單病種限價政策的價值標準，也是其倫理追求[3]。單病種付費方式通過限價的手段，對醫療費用進行控制，減少人們就醫費用的同時，擴大了就醫群體的覆蓋面。人們在不斷追求社會公平，單病種付費方式為人們提供一個公平的健康機會，發揮他們的健康潛力，不因機會的喪失而失去發展的機會，體現了機會公平與發展公平的理念。

2.1.2 對醫生的信任度

單病種付費方式實施前，超過68%的群眾對醫生缺乏信任，僅有5%的群眾對醫生是完全信任的。單病種付費方式實施之后，雖然信任度有所提高，但仍有52%的人對醫生缺乏信任，此現象相當不正常。

造成上述情況的原因是：第一，醫患雙方信息不對稱、不完全。從患者角度來說，專業知識缺乏，無法正確判斷醫生所做的診斷與所開處方是否必須或有效，同時醫療有關信息并未完全公開；從醫生角度來說，醫生并未掌握患者的全部信息，有些患者認為不必要的檢查或許是醫生進一步確診的手段，這樣的矛盾也加劇了不信任感。第二，醫院的根本動機是追求利益。作為自負盈虧的機構，醫院生存的基本條件是盈利，醫生的工作動機是幫助醫院謀取更多利潤以增加收入。

2.1.3 醫療服務可及性

在隨機調查收取的193份有效問卷中，55.7%的群眾表示單病種付費方式的實施方便了他們的就醫。而45%的群眾會在初次就診時選擇大義衛生院等此類基層醫院。由此看來，在單病種付費方式的實施過程中，患者已認識到此種支付方式帶來的有利之處，增強了充分利用基層資源的意識。患者所需承擔的醫療費用大幅減小且是已知既定數額，使其承受能力顯著提高，保證了每個人的就醫機會，增加了醫療服務的可及性。

實施單病種付費方式，規定了每一標準化階段的費用限額且具有供方預期性成分，有減少成本增加收入的激勵，其患者承受能力顯著提高，保證了每個人的就醫機會，增加了醫療服務的可及性[4,5]。單病種付費方式目前主要依托于鄉鎮衛生醫院、社區衛生服務中心等基層醫療衛生機構，一方面，比起遠在市區且尋診量大的大型醫院，基層醫療衛生機構不僅距離較近，且價格實惠，減輕了病情耽誤的風險，也有效緩解高額醫療費對低收入家庭經濟上的負擔。另一方面，就診人數的增多使醫生不斷積累經驗，提高常見病、多發病的治愈率。廣大患者認識到單病種付費方式的優勢，更加理性地根據實際病情合理選擇醫院，小病選擇經濟實惠的社區醫院就診，大病選擇大型醫院。

2.1.4 受益水平

在與常熟市衛生局相關負責人的訪談中，發現大義衛生院的補償比例不斷增加，在政策實施的7年中，農村合作醫療保險基金支付比例由2006年的35%提升到2012年的60%，補償水平逐年提高。此外，由于常熟市作為重點試點地區，補償比例額外提高5個百分點，有利于調動患者積極性。總體來說，患者的費用負擔減輕，受益水平逐年提高。但存在的問題是每一病種有其費用標準，患者的實際醫療費用往往滿足其最大限額，由于對醫療機構及其人員考核缺乏有效機制，著重于單病種付費完成的數量考核，忽視了費用相對標準值遞減的績效考核。醫療機構出于盈利的目的，不會最大限度地減少醫療費用，醫生出于個人績效的考慮，在標準范圍內也會趨向于達到最大限額。

2.2 基于醫療機構視角

醫療機構作為政策實施的載體，對單病種付費方式是否能夠順利實施及實施效果有直接的影響。針對醫療機構相關人員，共發放22份問卷，經過質量審核，回收問卷中有效問卷22份，有效回收率為100%。

2.2.1 醫療費用

經過與常熟市衛生局的訪談，2006年實施單病種付費方式后，至2007年1月常熟市共有182例住院患者，住院期間發生的總醫療費用59,7476元，總費用與常熟市實施按病種結算試點工作前（2005年同一級別醫院、同一病種的費用均數×病例數）相比，節約112,126元，降幅15.8%，人均住院費用下降616元。2006-2011年，常熟市共實施3837例單病種病例，較相同病種按項目付費病例費用平均降幅在10%左右。同一級醫院、同時段、同病例，費用下降幅度在15%左右。走訪大義衛生院后，總結出2006年8月至2007年5月大義衛生院共實施195例，并且其膽石病手術具有治療特色，住院病例的90%都實行單病種付費方式。問卷調查表明有64.3%的群眾認為實施單病種付費方式使其醫療費用得到減少，且89%的醫生表明醫療費用已減少。

單病種付費方式一方面對病種的醫療費用實行總量控制，清晰指明了各個就醫環節及其所需費用，規范醫院的診療水平，使得檢查項目和藥品這個兩個環節的實質費用大量減少；另一方面單病種付費方式對同一病種支付相同的補償，這樣為醫療機構提供了通過控制成本而獲得多于實際成本的補償的機會，可以激勵醫療機構為避免虧損（或獲取利潤）而主動控制成本[6]。在保證診療質量的前提下，每個病種的平均住院天數下降，醫療費用也會下降。

2.2.2 就醫質量

常熟市衛生部門表示，2006-2012年本市已成功實施了4028例病例，無任何醫療糾紛。通過對醫生問卷調查，從平均住院天數來看，2005-2012年大義衛生院單病種付費方式平均住院天數呈下降趨勢，且66.7%的醫生認為病人的治愈率較之前有所提高。總體來說，實施單病種付費方式后，就醫質量相對提高；但也有特殊情況，病情嚴重或者復雜的個例，單病種付費的支付方式往往會延誤治療，降低治療質量，影響治療結果。

單病種付費方式與臨床路徑相互依賴，相互影響，兩者是辯證統一的。實施單病種付費方式要求在確保醫療質量和醫療安全的前提下，針對特定病種按照循證醫學的原理制定符合診療規范的標準化的臨床路徑[7]。標準化的診療流程更加嚴謹與科學，減少了診療中的隨意性與盲目性，提高了醫務人員的就業素質和診斷水平，進而提高了整體就醫質量。但由于單病種付費方式存在自身缺陷，適用病種少，即基本只適用于外科病種和婦產科病種。這些診斷標準明確、方法簡單、療效明確、費用相對固定的單純性病種，對病理復雜或發生變異的疾病無法及時治療，檢查項目不足、藥量不夠，導致診療延后，醫療質量受到影響。

2.2.3 醫院管理

單病種付費方式的實施，需加強醫院管理，以科學的方式協調各科室共同貫徹單病種付費方式的執行。大義衛生院負責人表示：本院一方面對醫生采取“績效考核”，統計醫生的工作量，但不包括檢查量或醫藥費，醫生就會提高個人診療水平，接收更多病人；另一方面引進優秀人才，給予他們優惠待遇。同時加強專科建設，將膽石病作為本院特色，形成品牌效應，就醫人數增加后，帶動了醫院其他科室的發展，如放射科等。實施一階段后，大義衛生院會組織各科室對實施的整體效果進行總結評估，并根據現實變化，適時調整各個環節費用構成與比例。

2.3 基于政府部門視角

政府在任何公共政策過程中都處于主導地位，政府在政策制定、政策執行、政策評估、政策監督以及細則的具體制定等，都是不可或缺的。

對政府部門的調查采取了結構式訪談的方式，訪談對象包括蘇州市衛生局、常熟市衛生局和常熟市人社局的相關負責人，通過總結與分析，單病種付費方式的實施對政府造成了如下影響：其一，政府工作量、難度增加；其二，醫藥衛生財政投入加大；其三，領導者向管理協調者角色轉變。

從社保部門來看，政策起草、推動執行、費用結算、考核監督是其承擔的主要工作，社保部門以一個組織者的角色，引導各方力量的參加，推動單病種付費方式的執行。單病種付費方式推動社保部門監督工作的完善。第一是組織完善：建立考核領導小組，其由醫院領導、醫療專家以及社保機構人員組成，根據考核結果對醫院進行年終獎懲。第二是方法多樣：通過保留5%費用，年終考核后根據考核結果再支付，將單病種付費方式的實施力度與效果列為對醫療機構和各級相關政府部門的一個考核項目。第三是指標廣泛：涉及到開展強制性、步驟規范性、患者滿意度等，但考核頻率不高，只有年終考核，缺乏月度、季度考核。

從衛生部門來看，病種選擇與測算、政策宣傳、臨床路徑推廣是其承擔的主要工作，目的是把握單病種付費方式的科學性導向，推動執行的標準性。單病種付費方式的實施，使衛生部門的工作遇到了全新的挑戰，工作成本加大。常熟市衛生局在一、二、三級醫療機構抽樣調查病種及其診斷標準，確定實施病種與實施辦法。實施政策時，則加強了宣傳，下發宣傳冊給每一位參保人員，通過媒體宣傳以及號召醫療機構進行協助。這些工作不僅需要大量的人力物力，還需要大量的時間。

3 完善單病種付費方式的相關對策

利益相關者理論認為，企業的管理不應僅限于企業股東，其他的利益相關者，如職工、用戶、社區等，也應參與企業的管理，享受企業經營的權益，追求利益的最大化[8,9]。單病種付費方式中的利益相關者主要包括醫療機構、相關政府部門和群眾。政府部門選擇單病種付費方式，平衡了醫療機構與群眾之間的利益需求，使其達到利益均衡的狀態。

3.1 提高個人意識，根據病情就醫

首先，提高群眾自我保障意識與互助救濟意識，自覺自愿參與社會保險，是自我保護與規避風險意識的一種體現。個人有義務為自己的健康負責，而自覺主動詳細了解相關政策就是很好的表現。其次，重視知情權、參與權的實現。各部門制定規則，方便群眾參與整個政策過程，重視其需求與建議。最后，就近就醫，根據病情合理選擇醫院。高醫療費用的一個成因是患者普遍選擇大醫院就醫，排斥社區醫院。應根據實際病情合理選擇醫院，小病盡量選擇經濟實惠的社區醫院就診，促進基層醫療資源的合理使用。

3.2 醫療機構落實臨床路徑，規范化操作

臨床路徑是20世紀80年代美國醫療機構提供的一種新的醫療管理模式，國外已進行了20多年的研究，證實臨床路徑是一種高品質、低費用的新路徑[10]。DeBleser等認為臨床路徑是對病人治療過程進行管理的一種方法[11]。第一，提高醫務人員思想認識，明確臨床路徑僅是指導標準，診療時仍以病人具體病情為主，做適當調整。第二，加強規范化操作，醫務人員按照臨床路徑的標準與步驟進行診療，診斷標準必須統一使用ICD-10編碼，明確規定藥品和診療費用標準，繳費前應為病人提供詳細的費用清單，及時將實施單病種付費方式的患者名單、費用、補償額等進行公示，提高信息透明度，減少不必要的信息不對稱。第三，建立評價小組，分析討論臨床路徑實施中的變異情況，根據實施情況，對現有路徑進行技術評價，提出建設性建議，使臨床路徑與時俱進，定期對臨床路徑實施效果進行評價[12-14]。

3.3 政府部門加大引導力度，加強監督管理

政府作為政策的制定者和監管者，一舉一動都關系著政策的內容、實施和影響。在目前的情況下，政府應進一步采取措施，完善單病種付費方式。

第一，堅持政府主導，加大財政投入。政府需加強財政投入，從各方面保證單病種付費的執行，加大基礎投入。政府部門應完成各個醫療機構信息化配備，提高工作效率和保證工作的透明；加大培訓投入，培養專業人員與業務人員。第二，完善基礎工作，加強制度建設。衛生部門組織制定臨床路徑和成本核算，通過搜集醫療機構的相關數據，獲得相對準確、全面的病種信息，科學合理制定臨床路徑和結算標準。社保部門要完善配套制度建設，完善支付方式的執行機制和實施機制。第三，增加監管供給、提高監管能力、完善監管機制[15]。政府應充當起委派相應人員不定期對單病種付費工作進行檢查與評估，做好舉報以及信息反饋工作，促進經辦機構（社保局與衛生局）在制度層面上的一體化，使政策更加具有可控性，進一步平衡醫院與患者、醫院與有關政府的利益，兼顧各群體的利益。

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（本文編輯：張永光）

Implementation effect and countermeasures of single disease payment way
—Based on Changshu Dayi health center

XU Lin
( Society School of Soochow University, Suzhou Zhejiang 215000, China)

ObjectiveThe article concentrates on evaluating the implementation effects of single disease payment way from the patients (masses), medical institutions and relevant government departments, so as to provide thinking of medical service payment way reform.MethodsExplored the implementation of single disease payment way by literature analysis, questionnaire survey method and structured interview method.ResultsAfter the implementation of single disease payment, Da Yi health center reduced the medical expense and improved the level of management. The accessibility to medical service and the level of benefits were increased. The work of government departments was much difficulty and the role changed. But the masses were still lack of trust in doctors. Disease varieties were less and diagnosis had some mistake. The fundamental work of government was not in place. Conclusions Based on the stakeholder theory, patients should raise awareness of personal security as well as choose the hospital according to illness. Medical institutions should carry out clinical pathway and pay attention to standardized operation. Government should balance the corresponding demand of tripartite interests effectively.

single disease payment way, effect evaluation, stakeholder

R19.323

： A

：1003-2800（2015）11-0673-04

2015-07-01

許 琳(1992-)，女，江蘇無錫人，在讀碩士研究生，主要從事醫療保險政策方面的研究。