上腔靜脈綜合征患者上肢PICC置管及其護理

譚海云 曾丹平 唐美華 陶艷玲

(廣東省深圳市龍崗中心醫院，廣東 深圳 518116)

?

上腔靜脈綜合征患者上肢PICC置管及其護理

譚海云 曾丹平 唐美華 陶艷玲

(廣東省深圳市龍崗中心醫院，廣東 深圳 518116)

目的 分析探討上腔靜脈綜合征患者行上肢PICC置管的方法及護理。方法 回顧性分析35例惡性腫瘤致上腔靜脈綜合征患者行上肢PICC置管的過程及術后護理，總結上腔靜脈綜合征患者上肢PICC置管的最佳方法和護理。結果 經過完善的術前評估、術前討論和術前患者準備，置管中對患者的嚴密監控，醫護合作，蠟療袋改善血管狀態，高年資置管者操作，35例PICC置管過程均順利完成。術后經積極的放、化療與細致的護理，所有患者上腔靜脈壓迫癥狀均得到迅速、有效的緩解，均未出現非計劃性拔管，管道留置時間2-12個月。結論 上腔靜脈綜合征患者經嚴格術前評估和篩選，由資深置管者操作，醫護合作，或可行上肢PICC置管。

PICC置管； 上腔靜脈綜合征； 護理

PICC catheter; Superior vena cava syndrome; Nursing;

上腔靜脈綜合征(superior vena caval syndrome，SVCS)是指上腔靜脈或左右無名靜脈受壓或梗阻而出現的頭頸部及上肢腫脹、胸壁靜脈怒張、口唇發紺、呼吸困難等一系列臨床表現[1]。SVCS多因惡性腫瘤引起，是一種腫瘤急癥[2]。SVCS的處理方式包括緊急對癥支持、激素、抗感染等治療，同時放療、化療同步進行[3]。也有學者采用手術和介入治療[4-5]。無論哪種治療方法，患者最終都需進行靜脈化療以延續生命，并且遭受巨大的痛苦[6]。為減輕化療的痛苦和風險，中心靜脈置管成為首選。CVC置管留置時間不超過1月，PICC置管留置時間可達1年，可支持數次化療。因此，本文旨在探討SVCS患者通過上肢行PICC置管的方法和術后的維護方式，以期減少患者的痛苦，延長管道留置時間。現將置管及維護過程總結報告如下。

1 臨床資料

2013年1月-2014年12月，選取35位經過細胞學或病理學、胸部CT確診為惡性腫瘤合并SVCS接受上肢PICC置管的患者，其中男16例，女19例，年齡13～70(58.60±8.23)歲，18歲以下患者僅1位，為13歲的男患兒。其中，小細胞肺癌14例，骨肉瘤7例，肺彌漫大B淋巴瘤6例，乳腺浸潤型導管癌8例，所有患者均需接受全身化療和/或局部放療。所有患者上肢達Ⅲ度腫脹。

2 護理

2.1 置管前準備

2.1.1 患者準備 護理人員應向患者告知病情，將SVCS成功緩解的實例告知患者，以增強其信心。同時鼓勵家屬陪護，以提高安全感。此外，將患者的身體狀況調適至最佳水平是成功置管的重要條件。認真核查患者血常規、凝血四項、D-二聚體、肝腎功能、心電圖等檢查結果。所有患者都較緊張，術前予安定口服，適當鎮靜，使血管舒張，降低置管難度。SVCS患者上肢置管難度極大，可能無法將管道送至預定的上腔靜脈而失敗，應告知患者及家屬置管的風險和失敗的可能，尊重患者及家屬的選擇，簽署知情同意書后進行置管。

2.1.2 置管者準備 SVCS患者的上肢PICC置管難度極大，置管者至少應有50條以上PICC置管經歷，以保證置管的順利進行。置管者應在置管前測量患者的雙上肢肘上、下10 cm的臂圍，了解頭頸部腫脹情況。置管前和助手及資深PICC專科護士、責任護士進行會診，共同討論患者的病情，獲得初步置管方案，選定管道型號，預測置管可能遇到的困難，并給出解決方案。助手記錄討論內容。

2.1.3 物品環境準備 (1)心電、血氧監護儀。(2)吸氧用物。(3)吸痰用物。(4)搶救車。(5)床邊外展架。(6)氣管切開包。(7)PICC置管用物。(8)床邊B超機。(9)恒溫電動蠟療袋。置管前30 min，打掃病房，并請隔壁病床患者暫時離開病房。置管前10 min，通知主管醫生到場，若置管過程出現危急情況能保證配合搶救。

2.2 置管

2.2.1 置管過程 置管開始前，為患者連接心電血氧監護，予低流量持續吸氧。將所有物品置于方便取用的地方。將患者置于半坐臥位60°，其中5位患者病情較重，取端坐臥位，并且雙下肢下垂，確保醫生在場。再次測量肘上、下10 cm臂圍并記錄。嚴格無菌操作。置管前5 min，將床邊外展架打開，助手1將恒溫(50 ℃)的蠟療袋置于外展架上，將置管肢體放置于蠟療袋上并妥善固定，同時輕握患者手掌，予心理情感支持。置管者采用美國健康促進研究所(the institute for healthcare improvement,IHI)提出的中心靜脈置管集束化護理策略中提到的最大化無菌屏障，包括：置管前對操作室進行打掃清潔，無關人員離開，確保無菌范圍≥200 cm×90 cm，消毒范圍≥20 cm×20 cm，置管者穿無菌手術衣，戴口罩、帽子、無菌手套，并使用無菌手術薄膜[7]。助手2按25 cm×25 cm的范圍消毒3遍后，戴上無菌手套，托住置管肢體，使穿刺部位充分暴露。置管者啟動并設定好床邊B超機，按PICC操作流程鋪巾，在B超引導下開始置管。根據置管方案，進行置管。

2.2.2 置管中遇到的困難及解決方式 (1)送管困難：置管中，13歲的患兒出現送管困難。患兒年齡較小，家長不在身邊，較為恐懼，出現血管收縮，同時兒童的血管管徑較小，造成送管困難。置管者在出現送管困難后，并未暴力送管或退出重新穿刺，而是暫停送管動作，跟患兒聊天，同時助手1輕輕按摩患兒手心，助手2按摩患兒手臂，使患兒放松，2 min后，重新送管，順利送達預定的上腔靜脈。(2)生命體征變化：置管中，有一70歲的患者出現呼吸困難加重，伴輕度缺氧。管床醫生評估后將鼻導管給氧改為面罩給氧，同時，置管者加快送管速度，快速結束置管，從開始穿刺至置管完畢共耗時5 min 30 s，置管結束后繼續面罩給氧10 min后癥狀緩解。

2.3 置管后護理

2.3.1 置管后常規維護 置管后行床邊胸片，確認導管送入上腔靜脈后，采用該管道輸液。(1)指導患者活動置管側肢體，保證血循環，防止機械性靜脈炎。(2)交接班時測量雙上肢肘上、下10 cm臂圍并作好記錄。(3)置管當天嚴格控制輸液量在500 mL以內。(4)置管當天控制輸液速度90 mL/h。(5)遵醫囑使用利尿劑，減輕體液潴留，減輕水腫。(6)嚴密觀察病情變化，注意頭頸部、胸部腫脹程度變化，咳嗽、胸悶是否加重，一旦上腔靜脈壓迫癥狀加重立即拔管。(7)置管后第1天，上腔靜脈壓迫癥狀較前緩解，適當加快輸液速度，但不超過120 mL/h，增加輸液量，不超過1 000 mL/d，開始輸入化療藥物。(8)置管后第2天，根據患者病情，其中65～70歲的老者和13歲的兒童輸液速度不超過120 mL/h，其余患者不超過180 mL/h，遵醫囑完成輸液計劃。

2.3.2 風險管理 上腔靜脈綜合征患者采用上肢PICC置管后的風險管理至關重要。(1)床旁懸掛自制的SVCS上肢置管警示標識，提高警惕。(2)每8 h 用10 U/ mL肝素鹽水5 mL沖管，防止堵管，避免血栓形成，血小板偏低的患者使用生理鹽水10 mL 沖管，防止出血。(3)置管肢體采用自制支架抬高30°～40°，防止腫脹。(4)嚴格無菌操作，避免使用三通接頭、延長管等增加感染幾率。(5)根據最新研究結果，按照72 h更換傷口透明敷貼[8]。(6)使用化療藥物時，加強巡視，嚴防外滲。(7)告知患者置管后可能存在的并發癥及預防方法，管道的維護方式，在出院前由患者自行操作，護士指導，確保完全掌握后才可離院。(8)患者離院后，每月進行一次電話隨訪。

3 結果

35位患者，左上肢置管21位，右上肢14位；半臥位30例，端坐臥位5例。置管后床邊胸片顯示導管尖端位于胸骨骨性標志T5～T7之間，均達到預定位置。置管完成時間5.5～9.5(7.59±0.91)min。

所有患者的呼吸困難、頭頸部及上肢水腫、聲嘶、頭暈等癥狀在置管化療后3 d得到不同程度緩解，其中34位在2周后完全緩解，上臂圍恢復到基礎臂圍；1位(70歲)在2個月后因病情極度惡化，搶救無效死亡，但是患者的PICC管道始終通暢。35位患者PICC管道的留置時間為2～12(7.58±1.00)月。35條PICC在使用過程中，輸液順利，未發生感染、堵管、血栓、穿刺點出血等并發癥。目前34位患者均存活。

4 小結

惡性腫瘤致SVCS患者，往往上肢及頭頸部腫脹明顯，上肢可達Ⅲ度腫脹，無法低頭，被迫取強迫體位，同時伴有不同程度的呼吸困難，使患者遭受巨大痛苦。由于上肢腫脹，為上肢PICC置管帶來巨大挑戰。盡管可以選擇經股靜脈置管，但是存在易受污染，無法長期留置、影響患者活動等缺點。中華人民共和國衛生行業標準《靜脈治療護理技術操作規范》中提及，SVCS患者不宜行PICC置管，僅為相對禁忌癥，而非絕對禁忌癥。經過嚴格的術前評估，專家會診，判斷患者可行上肢PICC置管后，可為患者行上肢PICC置管。本文總結35位SVCS患者上肢PICC置管的護理經驗發現，通過完善的術前準備，嚴密的術中監護和合適的意外應對，細致的術后護理，或可為SVCS患者行上肢PICC置管并保證較長的管道留置時間，減輕患者痛苦，降低醫療費用，縮短住院時間。在置管中，采用恒溫蠟療袋，通過熱療改善血管狀況，可使PICC置管的難度降低。

[1] Mckenzie JT，Mctyre E，Kunaprayoon D，et al.Stereotactic body radiotherapy for superior vena cava syndrome[J].Rep Pract Oncol Radiother，2013，18(3):179-181.

[2] Marciniak A，Gonsalves M，Gallagher MM.Superior vena cava syndrome after radiofrequency sinus node modification treated with thrombolysis and stent implantation[J].Europace，2015，17(1):37. [3] Hohloch K，Bertram N，Trumper L，et al.Superior vena cava syndrome caused by a malignant tumor:a retrospective single-center analysis of 124 cases[J].J Cancer Res Clin Oncol，2014，140(12):2129-2134.

[4] Del RSM，Fuente GR，Gutierrez AV，et al.Endovascular treatment of superior vena cava syndrome caused by malignant disease[J].J Vasc Surg，2014，59(6):1705-1706.

[5] Li H，Jiang X，Sun T.Open surgery repair for superior vena cava syndrome after failed endovascular stenting[J].Ann Thorac Surg，2014，97(4):1445-1447. [6] Gwon DI，Ko GY，Kim JH，et al.Malignant superior vena cava syndrome:a comparative cohort study of treatment with covered stents versus uncovered stents[J].Radiology，2013，266(3):979-987.

[7] 佘會，唐海霞，崔霞.ICU中心靜脈導管感染與集束化綜合護理干預策略[J].安徽衛生職業技術學院學報，2012，11(1):69-70.

[8] 陸娟，王英，劉勵軍，等.集束化護理對重癥監護病房深靜脈導管敷料更換頻數和費用的影響[J].江蘇醫藥，2013，39(16):1981-1982.

譚海云(1974-)，女，重慶，本科，副主任護師，從事腫瘤護理、護理管理工作

陶艷玲，E-mail：gdtaoyanling@126.com

R473.6

B

1002-6975(2015)21-1980-03

2015-03-26)