一例非體外循環胸腹主動脈置換術的手術護理配合

鄧曉莎 羅莎

(湖北省武漢市中心醫院手術室，湖北 武漢 430014)

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·個案護理·

一例非體外循環胸腹主動脈置換術的手術護理配合

鄧曉莎 羅莎

(湖北省武漢市中心醫院手術室，湖北 武漢 430014)

目的 探討非體外循環胸腹主動脈置換手術的手術護理配合要點。方法 根據我院心血管外科實施首例非體外循環下胸腹主動脈置換術的手術過程和護理配合進行學習總結和交流。結果 此例手術順利完成，無感染和重要臟器并發癥的發生。結論 護理人員術前參與手術討論，對患者進行術前訪視，加強心理護理，術中認真配合，能有效縮短手術時間，降低手術風險，保證手術順利進行。

非體外循環； 胸腹主動脈置換； 護理

Non extracorporeal circulation; Pleural membrane replacement; Nursing

主動脈夾層(aortic dissection，AD)是指主動脈內膜撕裂導致血液通過內膜的破口流入主動脈壁各層之間形成夾層血腫，迫使主動脈壁各層分開[1]。主動脈夾層是一種危險的急性病，死亡率很高，手術是主要的治療手段。根據患者主動脈夾層撕裂的位置和擴散的情況分型，分型為DeBakeyⅢ型，為夾層累及胸段降主動脈和腹主動脈[2]。我院心血管外科于2014年10月，對1例胸腹主動脈夾層患者行非體外循環胸腹主動脈置換術，效果良好。現將手術護理配合體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者男，年齡53歲，體質量63 kg，主訴突發腰背腹痛7 h，劇烈撕裂樣疼痛，胸悶氣短。有“主動脈夾層”病史10年，于2003年行“主動脈支架植入術”，有高血壓史，雙下肢乏力。診斷為胸腹主動脈夾層。

1.2 手術方法

1.2.1 麻醉方式 采用靜脈吸入復合全麻雙腔氣管插管。此方法便于在患者安置側臥時選擇性通氣，有利于術者操作。術前遵醫囑使用血管活性藥物(硝普鈉、硝酸甘油等)，并給予術前鎮靜嗎啡肌注。入手術室后，在患者右側肘正中靜脈迅速建立外周通路，血壓維持在1.33～16.0/8.00～9.33 kPa(100～120/60～70 mmHg)[3]。防止血壓過高是預防主動脈瘤體破裂的關鍵環節，因此，需要嚴密監測血壓的變化。

1.2.2 手術方法 在非體外循環下，采取常溫分段阻斷吻合的方法，使用四分叉人造血管替換胸腹主動脈。患者采取右側臥位，自左側肩胛下向前斜行至劍突下，并向下直切口至髂前上棘連線中點，胸腹聯合切口切開皮膚。沿左側第4肋間及第7肋間進胸游離降主動脈近端，可觸及降主動脈血管內支架。第7肋間游離主動脈膈肌裂孔，沿腹直肌鞘從腹膜外到達腹膜后顯露胸主動脈，分離出左右髂動脈及腹腔干，左右腎動脈及腸系膜上動脈。首先用人工血管的兩支分支血管分別與左右髂動脈端側吻合。降壓，放出部分血容量，阻斷胸降主動脈近心端、遠心端，將人工血管主干與胸降主動脈近心端吻合。此時患者頭部血供由心臟提供，遠端臟器還處于缺血狀態，因此必須控制好吻合時間，10～20 min內完成，吻合完成后給予快速擴容，開放近心端恢復下肢臟器供血。接下來再用一分支完成胸8至腰1的肋間動脈重建，恢復脊髓供血。將腹腔干、腸系膜上動脈和雙腎動脈主動脈開口處制成一島狀血管片，與人工血管主干做吻合，保證腹腔臟器血供。術中使用自體血回輸機，開啟變溫毯及熱風機，輸入的液體加溫至39 ℃，以保證患者術中維持正常體溫，防止低體溫的發生。

2 護理配合

2.1 術前準備 參與醫生的術前討論，了解患者病史，主動脈夾層類型以及擬定的手術方案。對患者進行術前訪視，評估皮膚狀況，向患者講解入手術室前的準備與流程。與患者建立信賴的關系，降低緊張感，增加其戰勝疾病的信心。準備好心血管手術器械，各種型號的無損傷血管縫線，合適范圍內各型號的四分叉人工血管，止血材料以及各種血制品。檢查各儀器設備性能是否良好，如變溫毯、除顫儀、血液回收機、體位枕等，并且體外循環機需處于備用狀態，做好隨時深低溫停循環的準備。各項護理操作盡量安排在麻醉誘導后進行，減少不良刺激，防止瘤體破裂。

2.2 術中護理配合

2.2.1 巡回護士配合 (1)建立靜脈通路。患者入手術室后，使用18號直套管針連接三通，在右側肘正中靜脈建立一組外周通路。麻醉誘導后，協助麻醉醫生建立右頸內靜脈通路，保證術中用藥和輸血。協助麻醉醫生進行監測足背動脈、橈動脈有創血壓的放置。血壓維持在13.3～16.0/8.00～9.33 kPa(100～120/60～70 mmHg)，心率控制在60～70次/min為宜[4]。安放留置導尿管，并連接精密刻度尿袋，準確記錄尿量。(2)合理安置手術體位。患者采取右側臥位，左側開胸，呈70°～80°，左側手臂功能位懸掛于頭架上，充分暴露第4～7肋間、腹部。患者右側腋下放置軟枕以保護臂叢神經，并墊高胸廓顯露手術野。體位受壓部位給于凝膠軟枕，如右側耳廓，髂骨，髖，外踝等。擺放體位時，所用體位枕均放置在變溫毯下方，以便有效調控患者術中體溫，同時能保護皮膚。(3)加強術中監測。時刻了解手術進程，密切關注患者生命體征、中心靜脈壓、氧飽和度等，輸入的液體和血液加溫至39 ℃，維持體溫。大血管手術難度大、風險高，在非體外循環下進行增加了對整個團隊的專業要求，同時最重要的是出血問題，必須注意各種血制品的使用時機。手術過程中，與麻醉醫生、手術醫生做好溝通與合作。控制好手術間人員數量，確保環境的潔凈。

2.2.2 器械護士配合 術前參與醫生的手術討論，了解手術方法和主刀醫生的習慣，熟悉手術部位的解剖與配合要點。提前20 min洗手上臺，準備齊全術中器械以及所需的用物，做好術前器械和用物的清點工作。手術過程中，密切關注手術進程，注意力高度集中，準確、快速的傳遞手術器械，加快手術進程，有效縮短各個動脈的阻斷時間，以減少手術并發癥的發生。由于手術時間比較長，需確保手術臺的無菌狀態，以及手術人員的無菌操作。最后檢查各個吻合口有無滲漏，創面有無滲血，局部止血，關膈肌，放置引流管。與巡回護士認真清點器械和用物，無誤后方能關閉胸腹切口。

3 結果

此次手術過程順利，手術時間8 h，術中左右髂動脈阻斷時間、肋間動脈重建時間，與腹腔干、腸系膜上動脈、雙腎動脈、腹腔血管重建時間均在18～25 min內完成，確保了血流動力學的穩定。患者術后30 h恢復神志，雙下肢不腫，雙下肢足背動脈搏動正常對稱，肢體活動較正常，生命體征穩定。

4 討論

此例手術采用在非體外循環下，常溫分段阻斷吻合的方法，相較于傳統的深低溫停循環有比較大的優勢:(1)縮短了手術時間，降低了術后感染率和并發癥的發生率。(2)術中不需要長時間的降溫和復溫過程，降低了栓塞和凝血功能異常的發生率。(3)手術時丟失的肝素化血液均可回收、重輸，從而減少異體血的輸入。(4)回收血存于儲血槽內，定時、定壓經股動脈回輸，可在一定程度上改善阻斷遠端的缺血情況，減輕脊髓、腹腔臟器的缺血損傷。對于此類高風險、高難度、高要求的手術，手術室護理人員應該積極參與醫生術前討論，了解手術方案，熟悉手術解剖，術中積極與主刀醫生熟練配合，是縮短手術時間的關鍵。對患者進行術前訪視，給予心理護理，增加其戰勝疾病的信心，是手術成功的重要因素之一。加強管理，可降低手術風險，確保手術的順利進行。

[1] 張濤，王用金，孔令煜，等.24例急診主動脈夾層臨床分析[J].臨床肺科雜志，2009，14(6):801.

[2] 郭加強，吳清玉.心臟外科護理學[M].北京:人民出版社，2003：821.

[3] 郭加強，吳清玉.心臟外科護理學[M].北京:人民出版社，2003：838-877.

[4] 梁永紅，毛曉群，李國琦，等.帶膜支架腔內修復治療stanford B型主動脈夾層的圍手術期護理[J].護士進修雜志，2010，25(17):1628-1629.

鄧曉莎(1984-)，女，本科，護師，從事手術室護理工作

R473.6

B

1002-6975(2015)21-2010-02

2015-03-01)