CBL引導的急診急救醫護合作培訓實踐探索

劉璐 唐兆芳 李惠玲 胡化剛 孟紅燕田利 李春會 王軍 邱蘭峰 楊孝軍

(1.蘇州大學附屬第一醫院，江蘇 蘇州 215006；2.蘇州大學護理學院，江蘇 蘇州 215006)

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·研究生園地·

CBL引導的急診急救醫護合作培訓實踐探索

劉璐1唐兆芳1李惠玲1胡化剛2孟紅燕2田利2李春會2王軍1邱蘭峰1楊孝軍1

(1.蘇州大學附屬第一醫院，江蘇 蘇州 215006；2.蘇州大學護理學院，江蘇 蘇州 215006)

目的 探討CBL引導的急診急救醫護合作實踐培訓教學模式及意義。方法 對我校護理本科專業學生實習前開展了CBL引導下的，由來自臨床的醫生、護士、臨床醫學生及護生組成合作團隊，通過急診急救案例引導進行貼近臨床的仿真實訓，搭建“醫生為主導、護士為主體”的仿真平臺。結果 CBL引導的急診急救醫護合作模式開展后，從“護生”到“醫學生”再到“醫護專家”，形成了教學鏈，得到了“護生融入平時團隊學習”、“醫學生案例精細，分工明確”、“醫護專家正反引導，組內互補”的反思結果。結論 該培訓模式幫助護生在實習前感受真實的臨床情境，在急診急救的醫護合作中培養了他們發現問題、解決問題的能力、評判與創新思維能力、主動學習能力、溝通合作能力及臨床決策能力，促進實習護生盡快與臨床無縫對接。

案例為基礎的學習； 醫護合作； 急診急救

CBL; Doctor and nurse cooperation; Emergency first aid

以案例為基礎的學習(Case-Based learning，CBL)是引導式的探究，其特點是需要教師和學生共同分擔責任，通過事先準備的案例引導學生探索問題、發現問題、解決問題，學生們采用漸進式探索問題的方式進行臨床案例的學習[1-2]。醫護合作是指醫生和護士之間形成有分工、有密切聯系和信息交換、相互協作、補充和促進的過程，他們分擔為病人解決問題的責任，共同決定和施行病人的治療和護理，醫護合作有利于提高服務質量和臨床教學質量。我校從2013年起開展該培訓，每年一次，將醫護合作教育模式融人急診急救仿真實訓中，以彌補醫護分離式教學的缺憾，使貼近臨床實際的醫護合作訓練前移到學校，該模式通過典型的案例，還原臨床實際情境，使醫生和護生提前融合[3]。現將我校3年來開展的醫護合作培訓模式進行總結報告如下。

1 醫護合作實踐培訓必要性

1.1 醫學模式革新教學方式 隨著醫學模式的逐漸轉變和醫療體制的不斷改革，護理人員角色的專業性日漸突出，護生作為護理人員的人才后備軍，如何培養其整體護理能力，幫助其盡快適應臨床是護理教育至關重要的命題[4]。近年來，國家在高校創新人才的培養方面做了許多重要的戰略部署，針對高校教師開展創新教育的意識和能力欠缺、教學方式單一、針對性實效性不強等問題提出意見，要求應強化學生實踐，促進學生的全面發展，在教學中融入人才培養體系，豐富課程內容，創新教法。

1.2 CBL契合急診急救教學 CBL作為一種以學生為討論的主體，教師是引導者的創新教學模式，能夠鼓勵學生積極思考問題、解決問題，培養學生的發散性思維和創新理念，符合我國高等教育的創新人才培養要求[5]。目前在很多學科的教學中得到運用[3，5，6]，而在急診急救教學中的優勢在于：急診急救具有跨專業、跨學科的特點，涵蓋了急診醫療服務體系管理學、創傷急救、現場急救、災難醫學、各科急癥等相關理論、知識及技能。傳統的教學方法不能滿足當前學科教學的發展，限制了創新協作思維的發散，CBL以臨床案例為教學內容，注重理論與實際的優化結合，正契合急診急救的學科特點及教學先進性。

1.3 醫護合作凸顯臨床實際 醫護合作是臨床工作中最主要的部分，護生在前期的學習中并未接觸過此種工作方式，難免存在恐懼和未知感。為了幫助護生提前進入臨床真實情景，感受與醫生的合作，醫護合作實踐培訓的探索勢在必行。而選擇急診急救作為案例庫的原因如下：急診急救是臨床工作中最需要醫護團隊合作完成的緊急任務，且醫生是護士的導航者和決策引導者，護士的工作只有建立在與醫生緊密配合、相互信任、相互尊重的基礎上才能和諧進行。一個急救案例可以充分考驗醫生和護士之間的配合程度，并且也考驗團隊的靈敏度和判斷力，急診急救往往需要醫護人員在最短的時間內做出決策并進行配合，選擇其作為引導案例的來源，不僅可以培養護生在真實場景下的醫護合作意識，還原本職工作定位，也可以激發他們的臨床決策能力和思維敏捷度。因此，我校3年來積極開展醫護合作實踐培訓，旨在教給護生分析問題和解決問題的方法或道理，進而提高他們對問題的剖析和決策能力，加深他們對基本原理和概念的理解，著重培養護生的綜合能力。希望能通過案例親身體驗護理在醫護合作中的重要性，對護理工作形成正向的、積極的印象，從而對護理產生職業的認同感，以提高新型護理人才培養質量。

2 醫護合作實踐培訓模式構建

2.1 構建醫護合作師資庫 由急診急救“雙師型”醫護專家組成，這里的“雙師型”是指既在臨床一線工作，又參與護理本科專業學生的教學任務，擁有豐富的臨床工作和教學經驗[7]。其中包含醫生4名，護士8名，高級職稱7名，中級職稱5名，男性4名，女性8名，平均年齡(38.64±5.60)歲，平均工齡為(15.06±6.00)年，平均教學年齡為(10.89±4.65)年。專家庫成員原則上不變，如遇特殊情況，可通過專家商議同意臨時更換。實訓專家參與集體備課、案例修訂、情境設置和結果評價。

2.2 構建CBL案例庫 案例庫由醫護專家經過討論決定。2013年第一次修訂的案例庫主要包含三個：“心力衰竭急救”、“多發傷急救”及“團隊CPR情景模擬”，三個案例各有側重點，從急診急救病情轉歸，設置多個臨床決策環節。每一期培訓前的集體備課，醫護專家需要經過討論，看是否需要修改案例，至今年培訓為止，案例總體框架不變，案例情境設置的細節有細微變化，也是為適應臨床多變的實際情況所定。“心力衰竭急救”和“多發傷急救”包含5個情境，真實還原臨床，每個場景均需要醫生和護士的協作，充分體現了醫護合作的教學理念。

2.3 設置仿真情境 首先，按照案例和小班化教學的要求[8]將護生分成三大組，每大組包含兩個小組，每一小組由一名醫生，一名護士帶領，分別擔任上級醫生、護士長、家屬等角色，同時選擇臨床醫學生6名，均來自卓越醫師班。而后在情境中，模擬人為患者，護生們就角色和情境要求各司其職，相互協作，醫護專家控制情境，指導醫護學生共同完成急診急救任務。同一案例的仿真實踐培訓可反復練習，如發生危及患者生命的情況，專家應予及時干預。

2.4 評價實踐培訓結果 每一期培訓結束，醫護合作小組成員自評，醫、護學生互評，包括對本次培訓的感受、意見和建議，醫護專家則從病情觀察、決策能力、專業技能、人文關懷等層面點評醫護學生的表現，并對本次培訓提出指導意見和建議。總評后，護生每人完成1篇匿名體驗記錄。

3 實踐培訓結果評價

3.1 護生——立足自身，受益匪淺 護生表示在接觸了新穎的醫護合作實踐培訓以后，深刻感受到臨床醫護合作的場景，學到了書本、見習以外的知識，拓寬了自己的視野，同時了解到了團隊協作的重要性，意識到在遇到實際的臨床問題時，應該學會團隊思考，護士要向醫生確認，考驗了自身臨場的思辨能力。另外，見識到了比課堂更具現實意義的情境，盡管情境是模擬的，但高度仿真的案例和設置的問題，還是能夠讓大家身臨其境，作為即將實習的護生，很大程度上幫助自己熟悉了環境，消除了陌生感。

3.2 醫學生——意義非凡，提高自我 醫學生作為醫護合作團隊中必不可少的一員，認為在實習前的實踐培訓中進行角色演習，對培養自己的思維具有重要意義。臨床上醫護之間需要經常交流，護理學院提供了這樣一個平臺，教會大家思考問題和處理臨床問題的方法。另外有學生表示，這是一個理論與實踐的結合，對自己的理論知識要求很高，警示自身掌握理論知識是根本，醫生在整個團隊中雖然是決策者，但也會犯錯，這種高強度的案例演練，教會大家扎實的理論功底才能更好地結合實踐，才能成功處理臨床上的各類問題。

3.3 醫護專家——精英教學，準確決策 來自臨床的醫護專家們在每一次的培訓中都能嚴陣以待，耐心解答學生們的問題，指出他們犯的錯誤，亦師亦友，在總結評價時也能客觀看待。他們表示，醫護合作的培養方式很好，尤其是小班化的教學模式，能夠給予老師和學生面對面溝通交流的機會，并且，學生的綜合素質也是越來越強，這一點可以幫助他們早期接觸并適應臨床的真實情境。可以用三句話來形容CBL中的重要之處，第一是確切知道理論知識，第二是應知道如何操作，第三是知道自己做得好不好。這期間溝通必須時刻存在，該培訓模式可以幫助大家融入案例演戲中，使得做法更貼近臨床與實際。而在CPR團隊合作環節中，即使學生無法掌握正確的氣管插管方法，但緊張有序的搶救場景，也可以幫助鍛煉大家的思維，了解整個護理操作流程。

4 實踐培訓結果反思

4.1 護生——融入平時，團隊學習 護生表示既然第一次接觸醫護合作就被深深吸引，可以建議將CBL引導下的醫護合作培訓模式融入平時的課堂學習中，而不僅僅是在實習前，以此提高對重要課程的學習興趣；同時希望將“團隊學習”的教學戰略整合到醫護合作中，使整個學習過程產生情感的共鳴，從而達到情感的相通[8]。

4.2 醫學生——案例精細，分工明確 評價環節是開放包容的，醫學生們都能從自身角度給出最真實的建議。他們認為由于每個案例時間有限，可以將案例中涉及的病種更加精細化，如“多發傷”案例中可著重講解“脊柱損傷”的病人，由此延伸至全身，這樣可以幫助大家更加精細化地了解某種疾病的治療和護理要點。另外，學生的分工可以提前安排，臨時的分工會造成手忙腳亂，角色紊亂。

4.3 醫護專家——正反引導，組內互補 具有豐富臨床和教學經驗的醫護專家們對培訓提出的建議主要是針對案例教學本身，一是著眼于臨床，希望在以后的培訓中，醫生、護士能夠列舉出一些臨床典型的或自身遇到的錯誤行為，以此警示學生們警惕錯誤的發生；二是立足于學生，他們認為學生的分組應考慮到學生的基本素質、學習水平的差異等因素，應秉承著“組間同質、組內異質”的分組原則，達到組內成員相互補充的目的[9]。

5 展望

CBL引導下的“醫生為主導、護士為主體”醫護合作教學過程仿真模擬了臨床工作，有利于學生盡快實現從“疾病到癥狀的教科書思維模式”向“癥狀到疾病的臨床思維模式”的轉變，進而提高解決臨床問題的決策能力[10]。且在教學中涉及范圍廣泛，涉及疾病的發生發展、臨床表現、治療及護理等多學科知識，有助于學生對所學知識的綜合運用。同時，急診急救下的醫護合作能夠給予學生與醫生、護士相互合作的機會，提供提前進入臨床熟悉情境的平臺，激發了學生們主動學習的興趣，還能夠訓練他們的評判性思維和反思的能力，從而達到能夠站在醫、護、患三位一體的綜合視角看待問題的高度。當然，護生的創新思維和綜合能力培養不是一蹴而就的，我校護理學院將繼續推進CBL引導下的醫護合作教學實踐模式，糾正不足，真正為臨床塑造一批又一批綜合素質優異、具有批判性思維和創新思辨能力的護理人才，并且拓寬教學路徑，延伸至其它學科或課程，如內科護理、基礎護理學等，為培養“厚理論、硬技術、善關懷、強勝任”的卓越護理人才、推動護理教育事業的發展和革新繼續努力。

[1] 李稻，韓玉慧，蔣益，等.醫學基礎教育中PBL和CBL兩種教學模式的實踐與體會[J].中國高等醫學教育，2010，36(2)：108-110.

[2] Grauer GF，Forrester SD，Shuman C，et al. Comparison of student performance after lecture-based and case-based/problem-based teaching in a large group[J].J Vet Med Educ，2008，35(2)：310-317.

[3] 萬慎嫻，李惠玲，孟紅燕，等.護生在醫護合作急救仿真實訓中現場體驗的質性研究[J].中國實用護理雜志，2014，30(1)：70-73.

[4] 唐紅梅，岑金.我國護理教育的研究趨勢分析[J].上海交通大學學報：醫學版，2013，33(1)：89-93.

[5] 桑文鳳，趙習德，孫娟.CBL教學法在心臟內科護理學教學中的應用[J].解放軍護理雜志，2009，26(9)：68-69.

[6] 梁棟梁，李平法.CBL教學法在急救醫學教學中的應用[J].吉林醫學，2011，32(20)：4284-4285.

[7] 吳友鳳.臨床護理雙師型教師壓力源相關因素分析與對策[D].重慶：重慶醫科大學，2012.

[8] 孫燕君.小班研討課教學：本科精英教育的核心元素——以北京大學為例[J].中國大學教學，2012，39(8)：16-19.

[9] 張軍，周焓，韓則政.合作性學習在護理教學中的應用現狀[J].中華護理教育，2015，12(4)：311-313.

[10] 許樂芬，王茂桂，陳慧，等.醫護合作培訓臨床護士急救技能的實踐[J].中華護理雜志，2008，43(2)：148-149.

蘇州大學醫學教育教學改革立項研究重點項目(編號：201383)

劉璐(1990-)，女，江蘇無錫，本科，碩士研究生在讀，護士，從事臨床護理研究工作

唐兆芳,E-mail：sdfyytzf@163.com

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1002-6975(2015)21-1988-03

2015-05-24)