醫(yī)學(xué)生臨床操作技能培養(yǎng)中微格教學(xué)模式的構(gòu)建

肖 毅，萬寶俊，史雯靜，李 楊

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院，湖北 武漢 430030）

醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后是否具備嫻熟的臨床操作技能，是能否成為一名合格醫(yī)師的必備條件，所以臨床操作技能培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)教育中極為重要的一環(huán)。傳統(tǒng)的臨床操作技能培訓(xùn)一般是教師先進(jìn)行操作理論講授，然后播放錄像或進(jìn)行現(xiàn)場操作演示，學(xué)生隨后分組自由練習(xí)[1]。還有是學(xué)生先預(yù)習(xí)臨床操作理論知識和步驟，再看教師演示，然后自己動手操作。這種方法缺乏學(xué)生自我認(rèn)識的過程，有些主動性不強(qiáng)的學(xué)生在分組操作過程中甚至不動手練習(xí)。微格教學(xué)（Microteaching）是指在有限的時間和空間內(nèi)，利用現(xiàn)代的錄音、錄像等設(shè)備，幫助被培訓(xùn)者訓(xùn)練某一技能技巧的教學(xué)方法。正是由于傳統(tǒng)教學(xué)方法在臨床操作技能培訓(xùn)中存在不足，我們在臨床操作技能培訓(xùn)中引入微格教學(xué)，構(gòu)建了一套適用于臨床技能培養(yǎng)的微格教學(xué)模式?，F(xiàn)介紹如下。

1 臨床操作技能的微格教學(xué)模式

1.1 事前的學(xué)習(xí)和研究

首先是讓教師掌握微格教學(xué)的訓(xùn)練方法、教學(xué)技能的功能和行為模式，并讓教師組成一個教學(xué)小組，親身體會微格教學(xué)的基本流程和精髓。

1.2 提供示范

通常在臨床操作技能訓(xùn)練前結(jié)合理論學(xué)習(xí)提供的技能教學(xué)音像材料示范，可借衛(wèi)生部已有的操作視聽音像教材，或自己錄制的操作視頻，便于醫(yī)學(xué)生對操作技能有較為直觀的感知和理解。

1.3 確定培訓(xùn)技能項目和編寫教案

每次訓(xùn)練只集中培訓(xùn)一項臨床操作技能，便于醫(yī)學(xué)生掌握；微格教學(xué)的教案要求說明所訓(xùn)練臨床操作技能的目標(biāo)，并要求詳細(xì)說明操作過程中哪些行為是該項操作技能評價的要素。

1.4 角色扮演

在微格課堂教學(xué)中，8～10名醫(yī)學(xué)生為一個教學(xué)小組，輪流扮演操作者和評價員角色，并由一名指導(dǎo)教師負(fù)責(zé)組織實施，一名攝像人員負(fù)責(zé)視頻拍攝（可由教師或?qū)W生擔(dān)任）。根據(jù)所訓(xùn)練的臨床操作項目的不同特點，一次醫(yī)學(xué)生操作約為10～15分鐘，并用攝像機(jī)記錄下來。

1.5 反饋和評價

重放錄像，讓操作的醫(yī)學(xué)生自我分析，指導(dǎo)教師和扮演評價員角色的其他醫(yī)學(xué)生一起評議，并將評價單數(shù)據(jù)輸入計算機(jī)進(jìn)行定量的綜合評價。

1.6 根據(jù)反饋重新進(jìn)行臨床操作

對反饋中發(fā)現(xiàn)的問題按指導(dǎo)教師和評價員集體的建設(shè)性意見修改，經(jīng)準(zhǔn)備后重新進(jìn)行操作。重新操作后的反饋評價方法與上述評價方法相同。若第一次操作比較成功，則可不重新進(jìn)行操作。

2 臨床操作技能微格教學(xué)模式的基本步驟

2.1 臨床操作預(yù)習(xí)

事前通知，要求即將參加微格教學(xué)的學(xué)生通過理論、音像教材預(yù)習(xí)要學(xué)習(xí)的臨床操作技能，提高學(xué)生對基本操作步驟的認(rèn)識和熟悉度。

2.2 確定評價要素點

根據(jù)具體操作的類型、特點確定評價的要素點。例如：一名學(xué)生點評操作時的醫(yī)患溝通，一名學(xué)生點評操作時的部位選擇，一名學(xué)生點評無菌操作，一名學(xué)生點評操作過程和步驟，一名學(xué)生點評操作過程中的人文關(guān)懷。

2.3 學(xué)生分組

根據(jù)操作評價要素點將學(xué)生分組，小組中一名學(xué)生負(fù)責(zé)操作，其余學(xué)生根據(jù)該學(xué)生的操作進(jìn)行要素點的評價。如按上述評價要素點，每個小組應(yīng)有6名學(xué)生，每組配備一名熟悉微格教學(xué)方法的臨床教師。

2.4 操作和錄像

學(xué)生在模擬教具上進(jìn)行相應(yīng)的操作，教師或?qū)W生負(fù)責(zé)使用DV進(jìn)行錄像，其余學(xué)生作為評價員負(fù)責(zé)觀看并關(guān)注自己要評價的要素點。

2.5 觀看錄像回放和匯總點評意見

學(xué)生操作完畢，到另外一間教室觀看自己操作的錄像，其他負(fù)責(zé)各個要素點評價的學(xué)生按自己負(fù)責(zé)的點評環(huán)節(jié)提出點評意見（包括優(yōu)、缺點），指導(dǎo)教師針對所有環(huán)節(jié)提出自己的意見，最后由一名負(fù)責(zé)點評某一要素的學(xué)生記錄和匯總大家的意見。

2.6 反饋點評意見

進(jìn)行操作的學(xué)生看完錄像回放后回到臨床技能模擬教具培訓(xùn)教室，先對自身表現(xiàn)進(jìn)行點評，說出優(yōu)、缺點，然后再由匯總大家評價意見的學(xué)生從各個評價要素點進(jìn)行逐條點評，最后由指導(dǎo)教師和其他學(xué)生提出新的點評意見。

2.7 進(jìn)行循環(huán)

一名學(xué)生的操作和點評完成后，由組里其他學(xué)生按順序進(jìn)行操作，點評學(xué)生按順序輪換點評環(huán)節(jié)，最后仍由一名負(fù)責(zé)點評的學(xué)生進(jìn)行各要素點評價意見匯總和匯報。按此循環(huán)，直至組里每一名學(xué)生都完成操作和匯總點評。

2.8 根據(jù)反饋意見再次進(jìn)行操作和考評

小組每一名學(xué)生都操作、點評完畢，學(xué)生根據(jù)自身及大家的反饋意見再進(jìn)行一輪操作演示（若第一輪臨床操作比較成功，則可不重新進(jìn)行操作），由教師和其他學(xué)生觀看，然后再次點評，是否較上一次操作有所改進(jìn)。在所有學(xué)生培訓(xùn)結(jié)束后一周內(nèi)根據(jù)已成型的臨床技能考核表進(jìn)行臨床操作技能考評。

3 臨床操作技能微格教學(xué)模式的優(yōu)點

3.1 學(xué)生直觀感受

以往單純通過被人點評來糾正的方式，是一種間接的方式，容易讓操作者意識不到自身存在的問題，而通過錄像能夠有比較直觀的感受，認(rèn)識到自身的不足，從而加以修正。

3.2 客觀評價

由于發(fā)表意見時操作學(xué)生不在現(xiàn)場，學(xué)生可以暢所欲言，比較客觀地反映問題，在點評別人的同時，也能發(fā)現(xiàn)自身不足。

3.3 促進(jìn)學(xué)生團(tuán)結(jié)

由一名學(xué)生匯總大家的點評意見，不會導(dǎo)致被點評學(xué)生對意見的逆反情緒，也不會對某一參評同學(xué)產(chǎn)生意見，有利于學(xué)生之間和諧氛圍的產(chǎn)生，從而對臨床操作技能學(xué)習(xí)產(chǎn)生積極作用。

3.4 鍛煉操作學(xué)生的臨場心理素質(zhì)

操作學(xué)生在周圍學(xué)生和指導(dǎo)教師的注視下進(jìn)行操作演示，必然會有一定程度的緊張，克服這種緊張的過程，也是心理素質(zhì)逐步增強(qiáng)的過程，有利于學(xué)生心理應(yīng)對能力的提高。

3.5 增強(qiáng)學(xué)生表達(dá)能力

擔(dān)任評價員的學(xué)生在表達(dá)意見過程中，增強(qiáng)了自身的總結(jié)、歸納和表達(dá)能力。

3.6 培養(yǎng)團(tuán)隊協(xié)作精神

教學(xué)小組成員在相互交流和觀察過程中，增進(jìn)了學(xué)生間及師生間的了解，增強(qiáng)了團(tuán)隊協(xié)作精神。

3.7 提高臨床操作水平

在反復(fù)的操作和根據(jù)反饋修正的過程中，提高了學(xué)生臨床操作技能水平，達(dá)到使用微格教學(xué)法的目的。

4 臨床操作技能微格教學(xué)模式的難點

4.1 師資力量

要求師資力量比較雄厚，每個教學(xué)小組必須配備一位臨床指導(dǎo)教師，這在當(dāng)前師資力量相對不足的情況下比較困難。

4.2 教師素質(zhì)

需要具有豐富實戰(zhàn)經(jīng)驗的臨床醫(yī)師擔(dān)任指導(dǎo)教師，這樣才會在學(xué)生操作過程中準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)問題，對操作的難點和重點進(jìn)行強(qiáng)調(diào)。同時也要求指導(dǎo)教師對微格教學(xué)法的基本原理和操作流程有一定程度的了解，最好由一位參加過微格教學(xué)法培訓(xùn)的教師先對其他教師進(jìn)行培訓(xùn)，使所有教師都掌握微格教學(xué)方法。

4.3 教學(xué)用具

對教學(xué)用具有一定要求，比如攝像機(jī)、模擬教具等。

4.4 教室設(shè)計

普通教室難以滿足微格教學(xué)的要求，需要在操作教室旁配備一個空教室，以便評論學(xué)生不當(dāng)著操作者面給出客觀的建議，同時有利于操作者在安靜的環(huán)境中觀看自己操作錄像的回放。

5 小結(jié)

微格教學(xué)出現(xiàn)于1963年，美國斯坦福大學(xué)的愛倫為其創(chuàng)始人，由于微格教學(xué)在對師范生和在職教師教學(xué)技能培訓(xùn)方面的高效率和高質(zhì)量[2，3]，使得一些臨床教師將微格教學(xué)法引入醫(yī)學(xué)教育。該教學(xué)模式階段目標(biāo)明確，作為一種有效的補充教學(xué)模式能使醫(yī)學(xué)院校人才培養(yǎng)更具科學(xué)性、針對性和實用性。目前醫(yī)學(xué)教育一直以教師講、學(xué)生聽方式為主。這種傳統(tǒng)方法是被動式的，抹殺了學(xué)生的個性[4]。所以只有從培養(yǎng)學(xué)習(xí)精神開始，正確運用微格教學(xué)法培養(yǎng)學(xué)生獨立自主發(fā)現(xiàn)問題，抓住技能訓(xùn)練的本質(zhì)，探索解決問題的方法，才能激發(fā)其對臨床操作技能學(xué)習(xí)的興趣。

臨床操作技能是一個可控制的實踐系統(tǒng)，利用微格教學(xué)系統(tǒng)可使醫(yī)學(xué)生在有控制的條件下進(jìn)行學(xué)習(xí)，是系統(tǒng)訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生臨床操作技能的一種較為先進(jìn)的教學(xué)方法[5]。在微格教學(xué)中，學(xué)生通過反復(fù)觀看攝錄材料，反思自身行為，并在小組成員的幫助下達(dá)到教學(xué)目標(biāo)。這一過程不僅能鍛煉學(xué)生臨場心理素質(zhì)、培養(yǎng)團(tuán)隊協(xié)作精神、提高表達(dá)能力，更重要的是通過反復(fù)操作和根據(jù)反饋修正提高了醫(yī)學(xué)生臨床操作技能水平[6]。所以微格教學(xué)模式值得在臨床操作技能教學(xué)中大力推廣，以培養(yǎng)適應(yīng)社會需要的合格醫(yī)學(xué)人才。