總住院醫師在血液科實習教學中的作用

竇 穎，憲 瑩，管賢敏，溫賢浩，郭玉霞，于 潔

（重慶醫科大學附屬兒童醫院，重慶 400014）

血液病學是一門專業性很強的臨床學科，造血系統疾病的發生，很難確定到具體某個有形器官或某一具體部位，并且與遺傳學、分子生物學、免疫學等基礎學科有著密切聯系。兒科血液病又有其自身特點，比如急性白血病是兒童最常見的惡性腫瘤。所以學生剛到血液科時，常常感到學習困難。總住院醫師是住院醫師在擔任主治醫師工作以前需要經歷的一段時期，主要協助主治醫師指導其他住院醫師，全面參與及負責臨床工作，總住院醫師制在人才培養方面發揮了重要作用[1，2]。雖然總住院醫師不是學生的直接帶教教師，但協助科主任和主治醫師對學生進行培養及日常管理是其工作的一部分，而且由于我院總住院醫師是24小時工作制，能全面了解全科病人尤其是危重癥病人及新病人的情況，這就使得總住院醫師在教學工作中具有極大優勢。本文結合我院血液科多年實踐經驗及筆者擔任總住院醫師期間的體會，探討總住院醫師如何在血液科臨床教學中發揮更大的作用。

1 重視自身綜合素質培養，提高帶教意識

總住院醫師的職責之一是協助科主任和主治醫師對實習醫生進行培養和日常管理。一名合格的總住院醫師，不僅要提高自己的臨床技能、管理能力，還要重視教學工作，時刻牢記作為教學醫院的臨床醫師，其職責不僅僅是救死扶傷、治病救人，還要教書育人，為培養更多合格的醫學生做出自己的貢獻[3]。血液科急危重癥病人較多，需要總住院醫師掌握每一位新病人及重癥病人的情況，而對住院病人病情的全面了解，正是總住院醫師在臨床教學中的優勢，其更容易找到比較理想的示教病例。當然這就需要總住院醫師提高帶教意識，牢記自己除了是一名醫生，還是一名教師，要有“教”的意識，明白什么值得教，什么必須教，將這種優勢充分發揮出來[4]。然而，要做到上述這些，總住院醫師必須具備較高的綜合素質，在開始擔任總住院醫師之前及在總住院醫師工作過程中，加強專業知識學習，并在實踐中不斷總結經驗，同時也要獲得科主任及主治醫師的指導和幫助。一直以來我院血液科非常重視專科醫生的培養，每位專科醫生在結束輪轉回到科室后，科主任均為其制定培養計劃，并在醫生組長及主治醫師的指導和幫助下完全培養計劃。

2 明確專業實習重要性，激發學生學習熱情

基于血液系統疾病自身特點，其診斷及治療常常需要多學科交叉知識，比如白血病的診斷就涉及免疫學、分子生物學等相關專業知識，而化療后的病人因骨髓抑制可繼發嚴重感染、出血等。所以，許多學生初到血液科時，面對復雜多變的病情，易產生畏難情緒，導致缺乏學習熱情。另外，近年來隨著就業壓力的增加，報考研究生的學生比例明顯增多，這也對實習造成一定程度的沖擊，部分學生不重視血液科實習，把主要精力放在復習備考上，影響了實習效果。針對這些情況，在學生進入血液科的第一天，總住院醫師就對其進行入科教育。給學生介紹血液科和其他學科之間的聯系，兒童血液病的特點、防治，以及未能解決和存在的問題，幫助學生針對血液方面疾病圍繞貧血、出血、浸潤、感染等表現來著手采集病史、查體并做相關檢查[5]。力求讓學生認識到血液科臨床實習的重要性，激發學生學習興趣，增強學生學習主動性。同時向學生講述血液科實習要求，包括醫院規章制度、實習生管理制度及管床、值班要求等，讓學生養成嚴格遵守各種診療制度，防范醫療風險的習慣。此外，血液科住院患兒很多患有惡性腫瘤，如白血病、淋巴瘤等，臨床實習過程中學生常常要面對生命的逝去、痛苦和不幸，因而在教學中要強調以人為本，鼓勵學生和患兒交流，真正關心體貼患兒，與患兒及其家屬建立良好的醫患關系，以使其主動配合治療。

3 發揮自身優勢，多種形式開展教學

3.1 每周安排主任教學查房

教學查房有兩項內容：一是要求學生掌握的血液科典型疾病，如缺鐵性貧血、免疫性血小板減少性紫癜、血友病等；二是疑難病例討論。總住院醫師要在周一選擇合適的病例，與主任溝通，最終確定當周教學查房病例，通知全體學生做好準備，查房前詳細詢問病史及查體，查閱資料并進行分組討論。每周三下午組織學生及科室各級醫生隨同主任查房，并在教學查房中展開討論，讓學生學習、領會專家慎密的臨床診斷思路。對于典型病例的學習也常常采用PBL教學方式，充分調動學生主觀能動性及學習熱情。

3.2 操作能力訓練

骨髓穿刺、腰椎穿刺等是臨床常用的操作，也是臨床醫生必須掌握的基本技能。當然要掌握這些基本技能，就需要親身體驗、親手操作，而血液科就是一個操作較多的科室，骨髓穿刺、腰椎穿刺、骨髓活檢術等都是常見的基本操作，這就給學生提供了較多的學習機會。在血液科實習期間要求每名學生不僅多看帶教教師操作，還要爭取做一到兩次骨髓穿刺和腰椎穿刺。首先，學生要掌握腰椎穿刺術的適應證、禁忌證和操作規程，通過觀看錄像視頻，有一個直觀認識。然后，由總住院醫師親自示范，邊操作邊講解，反復強調穿刺的關鍵環節，包括如何達到無菌要求、穿刺部位選擇、麻醉技巧、穿刺針進針角度、穿刺力度和深度控制等，學習骨髓穿刺的同時學生還應掌握涂片手法。之后安排學生在模型上練習，練習時帶教教師要及時糾正其存在的錯誤。當學生正式操作時總住院醫師在旁認真指導，穿刺結束后進行總結，肯定成績，指出不足，最終達到提高學生動手能力的目的。

3.3 定期小講座

當前醫學發展迅速，許多醫學新進展常常不能及時編入教材，所以學生從書本上學到的知識往往滯后于臨床。另外，受學時限制，大課教學時只能圍繞教學大綱講授常見病和多發病。因此，在實習過程中，適當開展小講座，給學生介紹一些最新的醫學進展，結合臨床病例講授大課中沒有講授的內容，拓寬學生知識面。多年來，血液科一直堅持每兩周組織一次小講座，時間安排在周四晚上，每次一小時左右，由總住院醫師負責組織并給學生講解，鼓勵學生積極參與討論。小講座的內容主要是結合兒童血液專業臨床研究進展，選擇學生感興趣的主題，比如急性溶血性貧血的診斷及治療、小細胞低色素性貧血的診斷思路、白血病的治療進展等。同時，在小講座中也可安排骨髓穿刺及腰椎穿刺的理論學習，為學生實際操作打下基礎。

3.4 每晚夜查房

血液科多年來一直保持著總住院醫師每晚帶領當晚值班醫生及學生查看病人的傳統。詢問病史及體格檢查是醫生必須掌握的基本技能，但是在科技高速發展的今天，影像學、檢驗學等為臨床工作提供了極大的幫助，致使一些學生產生惰性和依賴心理，忽視了詢問病史及體格檢查。所以在實習教學中，必須強調這些基本功的重要性。學生只有多做、多體會才能提高基本功，領悟其中的真諦，同時帶教教師還需結合病例訓練學生，而夜間查房就是一個幫助學生掌握實踐技能的好時機。由于總住院醫師對住院病人情況非常熟悉，所以總是能給學生找到理想的示教病例，并且夜間值班的學生每次只有1～2名，這樣總住院醫師就有更多的時間指導學生詢問病史、體格檢查及書寫病歷。另外，在帶領學生夜查房的過程中，總住院醫師有更多機會與學生交流，能及時了解學生的思想動態、實習中存在的問題及其需要，這些情況的掌握將更有利于教學方案的調整和改善。

3.5 出科考核

每名學生都必須參加出科考核，考核內容包括病史詢問、體格檢查、病歷書寫及技能操作。除病歷書寫外其他項均由總住院醫師負責考核，病歷書寫由總住院醫師協助主治醫師實施考核。在考核中，總住院醫師應關注每名學生的成績，給出客觀、真實的評價，指出學生存在的問題，并給予相應指導；同時對于學生做得好的方面，給予表揚和鼓勵，真正做到以考促學。4重視實習生反饋意見，不斷改進教學方法

在每一輪實習結束時，總住院醫師都會組織召開出科座談，誠懇地征求學生對實習教學的意見，包括對教學模式的評價、帶教教師的評價及希望改進的內容等。總住院醫師要將學生的意見總結整理后反饋給科主任及主治醫師，在科室全體醫生的共同努力下，不斷改進教學方法，提高血液科臨床實習教學質量。從反饋的信息來看，絕大多數實習生對小講座及夜查房給予了較好評價。

總之，總住院醫師只有在科室領導及主治醫師的支持和幫助下，才能更好地發揮其在實習教學中的作用。