臨床路徑式教學法在住院醫師規范化培訓心血管外科教學中的應用

穆軍升，張健群，伯 平

（首都醫科大學附屬北京安貞醫院，北京 100029）

臨床路徑（Clinical Pathway，CP）是指一套標準化治療模式與治療程序，以循證醫學證據和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法，最終起到規范醫療行為和提高質量的作用。將CP理念引入臨床教學，稱之為臨床路徑式教學法[1，2]。本文就臨床路徑式教學法在住院醫師規范化培訓心血管外科疾病診治中的應用特點和意義等進行論述。

1 臨床路徑的概念

臨床路徑是目前一種高效的科學醫療新模式，能夠有效改善醫療品質及促進醫療體系間人員的協作，從而幫助臨床醫師在病人診斷、治療方面建立正確的臨床思維。臨床路徑反映的不是一套絕對標準的診療方式，而是一個可供絕大部分病人接受的診療方式，在現代醫療質量管理等方面已被廣泛應用。而且臨床路徑是指醫院里的一組人員共同針對某種疾病的監測、治療、康復和護理所制定的一個有嚴格順序、有準確時間要求的診療計劃，以減少康復的延遲和資源的浪費，使服務對象獲得最佳的醫療護理服務[3，4]。心血管外科是一門專科性很強的臨床學科，為了提高心血管外科臨床教學質量，我科臨床教學組以心血管外科實習大綱為原則，結合本專科特點，將臨床路徑引入心血管外科臨床教學，建立了一個有助于學生消化和吸收理論知識、熟悉外科操作的平臺，取得了滿意的教學效果。以衛生部公布的臨床路徑為指導，結合北京安貞醫院實際情況，編寫了心血管外科常見的臨床路徑并應用于臨床，通過觀察實施效果，探討臨床路徑在住院醫師規范化培訓心血管外科教學中的應用效果。新英格蘭醫學中心是公認的美國最早采用臨床路徑概念并應用于臨床的醫院。1985年，美國馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫療中心的Karen Zander護士第一個運用臨床路徑，證實不僅可以縮短住院天數，節約護理費用，還可以達到預期的治療效果。此后，該模式受到美國醫學界的重視，許多機構紛紛效仿，并逐漸成為既能貫徹質量保證法以及持續質量改進，又能節約資源的治療標準化模式，較為普遍地被稱為臨床路徑。將CP理念引入臨床教學，通過CP平臺進行臨床教學，稱之為臨床路徑教學法，其首先由美國哈佛醫學院實施。他們將CP納入教學計劃，以CP為教學工具，探討CP中有爭議的臨床環節，將CP與臨床教學有機結合起來。有報道稱CP教學法可顯著提高實習醫師的臨床動手能力[5]，在臨床培訓中起到重要作用，特別是在心血管外科教學中的應用，有一定的實用意義。

2 住院醫師規范化培訓

住院醫師規范化培訓是指醫學專業畢業生完成院校教育后，在經認定的培訓醫院接受以提高臨床技能為主的培訓，目的是按照統一規范的培訓標準培訓合格的住院醫師，是醫學生畢業后教育的重要組成部分。歐美發達國家及我國香港、臺灣地區均已建立了政府主導的、較為成熟的住院醫師規范化培訓制度。根據衛生部要求，上海市從2010年起在全市范圍內實施住院醫師規范化培訓，北京市也隨后實施住院醫師規范化培訓。

CP理念計劃性強，程序規范統一，與住院醫師規范化培訓標準化的要求相一致，有很高的契合度，但是CP引入我國時日尚短，還未成為常規的住院醫師臨床教學方法。因此，將CP理念與住院醫師規范化培訓實際過程相結合，仍存在諸多問題。北京安貞醫院是北京市專科醫師規范化培訓基地，實施臨床路徑管理，建立了一系列標準化、程序化的心血管外科疾病診治模式，因此有條件將二者結合，將CP教學法全面引入住院醫師、專科醫師規范化培訓中。本研究通過收集資料，自行設計問卷調查，比較常規帶教模式和CP教學模式下，心血管外科住院醫師的理論、實踐知識掌握程度以及臨床思維能力培養情況。

3 心血管外科臨床路徑的規范制定

規范化培訓要求住院醫師在掌握基礎知識理論的同時，更注重實用性。臨床路徑可規范醫療行為，減少不必要的醫療支出，縮小診治的個體差異，減少醫患矛盾。把CP納入住院醫師規范化培訓計劃，節約了指導教師時間，提高了教學效率，有助于進修醫師臨床實用技能的提高。CP是一種質量效益型醫療管理模式，核心理念是實施標準化管理，提供科學、規范的診斷與治療，使醫務人員能夠系統地掌握單一病種的診斷與治療程序，該教學方法有助于醫學生形成單病種質量控制觀念，培養成本效益意識。心血管外科疾病已經將不穩定性心絞痛、室間隔缺損、主動脈瓣關閉不全等納入單病種。實施臨床路徑教學，編寫的路徑要有實用性，應根據收治病種制定常用的臨床路徑，根據教學內容和治療目標編寫路徑，以路徑為指導進行臨床實踐，保證教學的順利實施。

4 臨床路徑教學法的優勢

住院醫師如果培訓不好，容易成為專門寫病歷、開化驗單的簡單工作者，不能真正認識每種疾病的發生、發展和轉歸，沒有能力單獨處理心血管外科疾病。CP具有先進性和實用性，能使檢查和治療更加合理，減少診治費用，縮短住院時間，減少醫療差錯和醫患矛盾，培養住院醫師臨床能力。加強住院醫師對心血管外科疾病CP的掌握，在實際工作中規范使用CP，有利于培養更加專業的醫學人才。CP教學法規范化的教學流程，有利于住院醫師規范化培養。心血管外科帶教可依據不穩定性心絞痛、室間隔缺損、主動脈瓣關閉不全等單病種的CP，既規范了帶教教師的教學行為，增強教學內容的科學性和系統性，又有利于培養住院醫師對疾病規范治療理念。CP教學法提高了住院醫師綜合分析和解決臨床問題能力。嚴格按照CP要求進行臨床實踐活動，要求住院醫師抓住臨床工作重點，抓住心血管外科疾病診斷、鑒別診斷和治療這條主線，可增強其對臨床工作的認識和了解。住院醫師通過管理患者加強對單病種疾病癥狀、體征、診斷及治療方面的深入理解，促使其將基礎理論與臨床實際有機結合[6，7]，對其臨床思維能力培養大有益處，有利于形成系統的知識結構。

5 臨床路徑教學在住院醫師規范化培訓中的意義

臨床路徑教學可保證教學的規范性和先進性。對于進修醫師，帶教教師依據自身診療習慣指導，具有一定的差異和隨意性。而臨床路徑既考慮了長期積累的臨床經驗，也采納了最新的研究進展，保證了教學的規范性及先進性。對于心血管外科納入的單病種，從入院至出院都有規定流程，減小了人為因素引起的結果差異。另外，臨床路徑規范了教學流程，使教學內容標準化，避免了重復與遺漏，增加了單位時間內信息傳授量，能有效發現教學過程中的薄弱環節，從而有針對性地調整教學方案及教學重點。路徑的實施不可避免地會產生變異，對變異的處理擴展了學生的視野，提高了分析問題、解決問題能力，培養了臨床思維，有利于引導學生主動學習[8]。CP是一個持續改善的過程，要求教師在教學過程中不斷更新知識，了解學科最新研究成果和發展動態，使受培訓的住院醫師具有廣博的專業基礎理論和熟練的技能，有不斷前進的意識和動力，從而實現教學相長。

6 臨床路徑教學的局限性

住院醫師培訓的重點是各種臨床技能，但是CP教學法有其自身的局限性，特別是對于心血管外科，臨床上只有3種疾病可以實施CP，很多復雜的疾病尚無法建立CP，執行CP的疾病個體之間也存在一定的變異性。對于這些還未建立起標準路徑的心血管外科疾病，只能采取其他教學模式。因此，CP教學法不能作為單獨的住院醫師培養手段，必須和其他教學方法相結合，才能收到更好的教學效果。

部分醫學人員認為臨床路徑減少了自主權，限制了臨床思維和創新能力。臨床路徑是為特定病種的通常情況設計的，考慮到心血管外科疾病已經將不穩定性心絞痛、室間隔缺損、主動脈瓣關閉不全等納入單病種，但心血管外科還有很多疾病，存在復雜性和個體差異，允許有變異或退出路徑，因此在實施臨床路徑時要引導住院醫師善于發現問題、分析變異并及時處理。

CP作為一種新的管理理念和模式，在保證、維持和改善醫療質量，進行醫療質量正確評價中起到重要作用。今后需要不斷充實和發展CP，推進臨床路徑教學法在住院醫師規范化培訓心血管外科疾病教學中的應用。