冠心病患者幽門螺桿菌感染現狀與治療研究進展

梁海英，楊 麗 ，張山河 ，雷 鳴 ，鄭睿東

（1.常德市武陵區南坪醫院，湖南 常德 415000；2.常德職業技術學院，湖南 常德 415000；3.常德職業技術學院附屬第二醫院，湖南常德 415000；4.常德市第一人民醫院，湖南 常德 415000）

幽門螺桿菌（helicobacter pylori，HP）是1983年由Warren和Marshall首先在胃黏膜分離出的一種革蘭染色陰性、微需氧、一端有鞭毛的螺旋桿菌[1]。大量研究表明，HP是B型胃炎的主要致病因子，慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌、胃黏膜相關性淋巴組織（MALT）淋巴瘤的重要致病因素是HP感染已經成為共識。近年來研究還發現HP感染與多種胃腸道外疾病的發病機制密切相關。冠心病（CHD）是指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄、阻塞，或（和）因冠狀動脈功能改變（痙攣）導致心肌缺血缺氧、壞死而引起的心臟病[2]。目前，HP感染在冠心病發病中的作用尚無明確結論，實驗研究表明幽門螺桿菌感染引起慢性炎癥反應，可能引發或者加速冠狀動脈粥樣硬化進展[3]，從而誘發冠心病。

1 HP感染對CHD的影響

HP具有較強的感染性，其感染率隨著年齡的增長而增加，目前認為人類是HP的唯一天然宿主。流行病學研究表明，成人幽門螺桿菌感染率超過50%，且于免疫耐受和免疫抑制狀態下在黏膜中持續生存，通過引起宿主炎癥及免疫反應而致病。近些年的研究證實，HP感染是動脈粥樣硬化（Atherosclerosis，AS）和冠心病的獨立危險因素，我國目前對于HP感染與AS、CHD相關性的研究尚處于起步階段。HP感染誘發AS和CHD的因果關系及發生機制也尚需進一步研究探討。

2 相關機制研究

2.1 HP感染對冠心病患者血脂的影響

高脂血癥（尤其是高膽固醇血癥）已被公認為是動脈粥樣硬化的重要危險因素、冠心病的傳統危險因素，HP感染是否通過改變血脂水平來影響AS程度已受到關注。近年來已有研究者通過大樣本調查提出HP感染可能通過影響血脂代謝而誘發冠心病[4]。另外，也有研究表明HP感染時，在多種細胞因子作用下可使機體TC和TG水平升高，并使HDL水平下降[5]。本研究結果顯示：不同HP感染程度的冠心病患者的血清TC、TG、LDL-C、HDL水平差異較大，冠狀動脈病變程度不同，患者血清TC、TG、LDL-C水平隨著病變嚴重程度加重而遞增，血清HDL水平隨冠狀動脈病變嚴重程度增加而呈下降趨勢，提示高危組HP感染陽性患者有更高水平的脂代謝紊亂，HP感染可能會通過影響脂質代謝誘發動脈粥樣硬化進而增加發生冠心病的危險。

2.2 HP感染對冠心病患者Hcy的影響

同型半胱氨酸（Homocysterine，Hcy）是一種含硫基氨基酸，具有細胞和基因毒性，眾多實驗及臨床證據表明Hcy與心血管栓塞性疾病密切相關，高Hcy血癥被視為冠狀動脈粥樣硬化及心腦血管疾病新的獨立危險因素[2]。近年來，許多研究證實高Hcy血癥是導致動脈粥樣硬化和冠心病的一個獨立危險因素。Genest等[6]測定了170例經冠狀動脈造影診斷為早發冠心病的男性患者和325例無冠狀動脈疾病者的血漿Hcy濃度，發現冠心病患者血漿Hcy濃度顯著高于對照組。鐘白云等[7]報道，CHD患者血清Hcy水平明顯高于健康人，提示Hcy是CHD的危險因素之一。本研究結果顯示：CHD患者HP感染組血清Hcy水平隨冠狀動脈病變嚴重程度增加而呈遞增趨勢，其中重度狹窄組血清Hcy水平明顯高于中度狹窄組和輕度狹窄組，說明HP感染程度加重，Hcy水平增高。HP感染可能是冠狀動脈粥樣硬化病變的重要危險因素。

2.3 其他研究

（1）高Hcy血癥還與血小板聚集增加、纖溶異常、低密度脂蛋白氧化和血管平滑肌細胞增生相關，從而啟動及加速As的形成、發展過程，增加CHD的危險性[8]。Saraste等[9]用TUNEL和瓊脂糖免疫凝膠電泳的方法檢測成功溶栓的組織標本，結果顯示：HP感染的標本心肌細胞凋亡在心梗的周邊部最為明顯，可見心肌細胞凋亡在心梗預后中起著重要作用。（2）研究顯示幽門螺桿菌感染患者血清hs-CRP水平均高于健康對照人群，并影響心、腦血管疾病的發生[10，11]；幽門螺桿菌CagA陽性菌株感染患者血清hs-CRP水平升高更加明顯，并可能通過炎癥反應引起缺血性心臟病[12]，而用藥物根治幽門螺桿菌感染可顯著降低患者血清hs-CRP水平[13]。（3）Engstrand等對HP陽性患者胃黏膜活檢標本進行免疫染色，發現胃黏膜上皮細胞表達Hsp60，同時伴有T細胞增多，故推測T細胞參與了HP引起的自身免疫，與自身Hsp60有交叉反應，引起胃組織炎性損傷，HP感染可誘導產生熱休克蛋白抗體，在動脈粥樣硬化的發生、發展中起重要作用。（4）近年研究發現HP可能通過調節P-選擇素表達、Ca2+信號傳導途徑引起血小板活化、脫顆粒，HP菌體還可結合血友病因子，引起血小板凝集[14]。Aguejouf等[15]發現感染HP后，血小板聚集功能加強，血栓形成持續時間和數量增加，這時一旦血管內皮受損，可能促進動脈血栓形成，進而加重冠心病患者的病情。

3 抗HP感染治療研究

目前HP根除率達到80%以上的方案主要有以下幾種：（1）鉍鹽+抗生素聯合用藥。膠態次枸櫞酸鉍（CBS），即三鉀二枸櫞酸鉍，已成為治療HP感染的核心藥物。（2）質子泵抑制劑（PPI）+抗生素聯合用藥。標準三聯療法（PPI）：奧美拉唑、蘭索拉唑（Lanxoprzaole）或潘托拉唑（Pantoprazole）加一種適當抗生素，如阿莫西林、克拉霉素（Clarithromycin）或羅紅霉素（Roxithromycin）。新二聯療法指奧美拉唑+阿莫西林（或克拉霉素），二者合用效果很好。新三聯療法：奧美拉唑+鉍劑+甲硝唑，治療一周，HP根除率可達95%；奧美拉唑+阿莫西林+甲硝唑的療效與標準三聯相似，但療程短，副作用少。（3）枸櫞酸雷尼替丁（RBC）療法。RBC（是由雷尼替丁和枸櫞酸鉍形成的一種新鹽）對HP具有抑菌和殺菌的雙重活性，與RBC并用的最佳單一抗生素是阿莫西林（500 mg），每日4次或克拉霉素（250 mg），每日4次，根除率分別達89%和83%。

有文獻報道[16]，目前應用的三聯療法幽門螺桿菌根除率較低，僅70%左右，延長療程或加入鉍劑和益生菌可提高根除率。幽門螺桿菌感染一線治療方案：（1）PPI三聯療法（PPI+兩種抗生素）仍為首選；（2）RBC三聯療法（RBC+兩種抗生素）可作為一線希望治療方案。幽門螺桿菌感染二線治療方案：四聯療法[PPI+鉍劑（B）+兩種抗生素]仍為首選。在傳統的三聯或四聯療法中加入益生菌（14 d），幽門螺桿菌根除率可從60%～65%提高到79%～82%。

4 健康教育對策

應做好幽門螺桿菌感染患者的健康知識教育，尤其要做好農村人群的健康知識宣傳，重點在于控制感染源、切斷傳播途徑，尿糞管理，防止HP經糞—口傳播。（1）教育社區人群戒煙戒酒，養成良好的衛生和飲食習慣，提倡食用新鮮蔬菜、水果，尤其是鮮大蒜，不吃或少吃腌菜和煙熏油炸食物，忌食生冷酸辣食物，提倡飲用井水、自來水和開水等以減少損害因素。（2）經常有上腹部疼痛等不適癥狀者要及時就醫，確定是否有HP感染及其相關上消化道疾病，以便早期防治。（3）對于已感染HP的冠心病患者，耐心指導其按醫囑用藥，堅持按療程完成治療，定期復查，告知患者HP感染存在較高的復發率。（4）專科護士定期向住院患者和家屬進行專題小講課，免費發放自編宣傳資料。患者出院時責任護士為其制定個性化的健康指導，以書面形式發給患者并做詳細講解，內容包括飲食、休息、戒煙酒等，安排復查時間及復查內容，告訴患者隨診指征。

本研究為冠心病的預防和治療提供新的視角及理論依據，具有較大的臨床意義。綜上所述，幽門螺桿菌是一種可傳染、可檢測并且可根治的微生物，明確其在冠心病發生、發展過程中的作用以及干預治療的遠期效果，具有重要的臨床價值。