牙科畏懼癥患者就診體驗(yàn)的質(zhì)性研究

李曉光 嚴(yán)紅 張琳 彭美艷 任敏

（北京大學(xué)口腔醫(yī)院，北京100081）

牙科畏懼癥又稱牙科焦慮癥，是對(duì)牙科診治過(guò)程或其中某些環(huán)節(jié)的害怕［1－2］，是患者在牙科治療中常見問題，普通人群發(fā)病率7%～10%［3］，我國(guó)不同地域報(bào)道的群體發(fā)病率為26.6%～86%不等［4－6］。面對(duì)牙科治療，患者會(huì)產(chǎn)生畏懼感，甚至因此逃避治療，致使錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致口腔疾病不斷惡化［7］，同時(shí)，牙科畏懼癥也有害于患者的心理健康。國(guó)外較早開展了牙科畏懼癥相關(guān)的口腔健康、心理和行為的研究，制定了評(píng)估工具，并進(jìn)行了相關(guān)心理狀況的研究和分析。國(guó)內(nèi)也有學(xué)者進(jìn)行了相關(guān)研究，分析其相關(guān)的影響因素，且多集中于兒童；而對(duì)成人牙科畏懼癥患者的真實(shí)心理體驗(yàn)的關(guān)注和研究相對(duì)較少，而用工具和量表測(cè)量復(fù)雜的心理體驗(yàn)常會(huì)遺漏一些重要的來(lái)自患者本身的信息。本研究的目的是探討和描述國(guó)內(nèi)牙科畏懼癥人群的就診體驗(yàn)，以獲得對(duì)牙科畏懼癥這一多元問題的更深層次的理解，為今后采取有效干預(yù)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用立意抽樣法選取2013年7－9月在我院特診科就診的8例患者進(jìn)行訪談，研究對(duì)象的納入至受訪者資料飽和時(shí)停止，即訪談中沒有新主題出現(xiàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）初診時(shí)有牙科畏懼表現(xiàn)。（2）年齡18歲以上。（3）能用語(yǔ)言清楚表達(dá)，并愿意參與本研究。（4）無(wú)其他精神疾病。

1.2 研究方法 采用現(xiàn)象學(xué)研究方法

1.2.1 資料收集方法 根據(jù)患者初診時(shí)的行為表現(xiàn)，研究者采用中文版牙科畏懼調(diào)查量表收集患者對(duì)牙科就診體驗(yàn)的一般資料，取得患者簽署的知情同意書。在復(fù)診治療完成后，根據(jù)訪談提綱（就診前及就診時(shí)的表現(xiàn)；第一次產(chǎn)生牙科畏懼的情況；治療過(guò)程中的感受和體驗(yàn)；應(yīng)對(duì)牙科畏懼的措施和策略；家庭其他成員進(jìn)行口腔治療時(shí)的情況）進(jìn)行深入訪談。在訪談開始前由研究者向受訪者解釋錄音的作用，征得同意后對(duì)訪談過(guò)程進(jìn)行錄音，并適時(shí)記錄。在資料記錄與分析過(guò)程中使用代碼，不泄露受訪者的個(gè)人隱私和其他信息。訪談地點(diǎn)為科室的會(huì)議室，環(huán)境安靜，少打擾，每次訪談的時(shí)間不限，以受訪者充分談完自己的想法為原則。牙科畏懼調(diào)查量表包含治療逃避心理、預(yù)期焦慮、軀體焦慮和治療刺激焦慮4個(gè)方面的20項(xiàng)問題，能有效地測(cè)評(píng)患者的牙科焦慮水平，具有較好的信、效度［8］。

1.2.2 資料的整理與分析 訪談結(jié)束后，首先反復(fù)聽取錄音，將錄音逐字整理為文字資料。采用內(nèi)容分析法提煉主題并分類。由2名研究者同時(shí)分別對(duì)資料進(jìn)行提煉，最后綜合歸納。

2 結(jié)果

本研究共訪談研究對(duì)象8例，男2例，女6例，年齡29～56歲，平均年齡（46.63±8.60）歲。受教育程度為本科5人，碩士及以上3人。普通員工2人，管理人員3人，公務(wù)員1人，教師2人。經(jīng)過(guò)對(duì)訪談資料的分析和萃取，提煉出如下主題。

2.1 恐懼與治療需求的矛盾 受訪者在進(jìn)行牙科治療前都有不同程度的緊張表現(xiàn)?！啊磕甓及芽囱喇?dāng)成一件大事情做，但是每年我都退縮。不是沒時(shí)間，就是害怕疼痛……找點(diǎn)理由就把它（治療）推掉了，……真是能推則推”。“我對(duì)看牙是很恐懼的，我能拖就拖，我女兒告訴我：‘就這樣你還不去看牙？’然后總是在后面催，我才來(lái)。要是沒有她催，我根本就不來(lái)了”。同時(shí)，治療的需求又迫使患者就醫(yī)?！啊沂浅赡耆?，我肯定得權(quán)衡，我不是小孩，我肯定得治療”。

2.2 疼痛 多數(shù)受訪者在談到就診時(shí)最大的恐懼是疼痛?！捌鋵?shí)我最大的心理障礙就是害怕，就不知道在鉆牙的什么時(shí)候會(huì)疼，就是這種感覺”“坐在椅子上，沒有預(yù)期的，疼一下，然后就不知道下面還有什么地方要疼，所以就一直全程都很緊張?！薄拔矣X得最主要還是這個(gè)疼痛的本身，如果它不解決的話，你還是會(huì)覺得這個(gè)緊張的程度不會(huì)變小”。

2.3 不確定感 在牙科就診時(shí)，除了疼痛本身引起的恐懼，受訪者所畏懼的是對(duì)整個(gè)治療進(jìn)展和過(guò)程的不確定性。與身體其他疾病不同，受訪者表示因?qū)χ委熯^(guò)程和內(nèi)容一無(wú)所知，使其無(wú)法保持安定的心情?！翱囱罆r(shí)，自己不知道接下來(lái)會(huì)發(fā)生什么，疼不疼，多長(zhǎng)時(shí)間，怎么治，所以有很多的恐懼?！薄熬o張的另一個(gè)事情是根本不知道我這個(gè)痛苦的過(guò)程要延續(xù)到什么時(shí)候，還要有什么治療”。

2.4 失去控制感 有部分受訪者表示其恐懼來(lái)自于自我控制能力的喪失，在牙科就診過(guò)程中，受訪者表示失去了對(duì)自己的控制權(quán)?！拔业竭@里來(lái)，就把我交給醫(yī)生了，醫(yī)生說(shuō)怎么治療，以及治療的過(guò)程當(dāng)中出現(xiàn)什么情況，我是沒有辦法的，因?yàn)槲液翢o(wú)辦法，所以我才緊張”“上醫(yī)院來(lái)，我肯定是把我的病交給醫(yī)生了，我自己毫無(wú)辦法，我控制不了，所以我慌……我緊張，完全是因?yàn)槲易约菏裁崔k法都沒有”。

2.5 環(huán)境

2.5.1 語(yǔ)言 在牙科四手操作配合的診療過(guò)程中，患者會(huì)對(duì)醫(yī)護(hù)間的交流內(nèi)容產(chǎn)生聯(lián)想，造成或加重其恐懼心理?！敖裉焖齻儌z（指醫(yī)生和護(hù)士）說(shuō)了句話，‘很經(jīng)濟(jì)啊’，就是填充（窩）洞（材料），護(hù)士調(diào)得恰到好處，不少又不多，但我有點(diǎn)擔(dān)心，‘很經(jīng)濟(jì)’是夠還是不夠……”?！爸委煹臅r(shí)候，護(hù)士說(shuō)出去借個(gè)什么工具，我就感覺是不是沒準(zhǔn)備好，行不行?。俊?。

2.5.2 聲音 牙科手機(jī)進(jìn)行牙體預(yù)備的聲音也是讓患者產(chǎn)生心理畏懼的一個(gè)原因。“（備牙）那個(gè)聲音讓人渾身都不舒服，我聽了就緊張?！薄斑@個(gè)聲音吧，其實(shí)挺……磨牙的時(shí)候，一方面是你牙面上的感覺，一方面就是對(duì)這種“呲”的聲音也挺害怕”。

2.5.3 器械 受訪者表示口腔治療時(shí)所用的相關(guān)器械物品的無(wú)菌和衛(wèi)生狀況也是引起緊張恐懼心理的一個(gè)因素?！皳?dān)心使用的工具是否衛(wèi)生，用的這些牙具、器械，我都很關(guān)心它是不是很衛(wèi)生?！?/p>

2.6 以往的就診經(jīng)歷 多數(shù)受訪者表示，因?yàn)橐郧暗目谇恢委熯z留有痛苦的陰影，致使有牙科畏懼的表現(xiàn)?！耙?yàn)槟莻€(gè)時(shí)候（治療）受的苦太多了，這個(gè)牙上給我留的印象幾乎都是痛苦的，所以這二三十年我都不原意看牙”?！鞍窝罆r(shí)，牙根就留在里邊了，要用鑿子鑿出來(lái)，當(dāng)時(shí)不打麻藥，所以一鑿子下去，人基本上就……眼睛一黑，鑿上十來(lái)錘子才把它鑿?fù)辍纯嗔?，所以這個(gè)牙鉆一響，我的神經(jīng)突然一下子就不對(duì)勁了。”

2.7 口腔治療的特殊性 受訪者在訪談時(shí)將口腔科治療與其他軀體疾病相對(duì)比，認(rèn)為口腔治療在很多方面與后者有非常大的區(qū)別，對(duì)口腔知識(shí)的了解也相對(duì)較少。“燈一照……，那么多尖鉗子……，人整個(gè)一仰……，怎么著也高興不起來(lái)，治牙過(guò)程很痛苦，我在綜合醫(yī)院治療身體上其他病，跟治牙是不一樣的”“看牙不一樣，你是清醒的，所有的操作都在你眼前進(jìn)行，你目睹整個(gè)過(guò)程”。對(duì)口腔科相關(guān)知識(shí)和治療的不了解，使受訪者心里有更多的疑問和恐懼?！搬t(yī)生說(shuō)是慢性牙周炎，要治療，我之前從沒聽說(shuō)過(guò)牙周炎這個(gè)病，也不認(rèn)為自己有牙周炎”。

2.8 應(yīng)對(duì)缺乏 受訪者沒有或少有應(yīng)對(duì)牙科畏懼的措施。在被問及心理緊張時(shí)是否會(huì)采取什么行動(dòng)時(shí)，受訪者表示“沒有，我毫無(wú)辦法，我就覺得因?yàn)槲液翢o(wú)辦法，所以我才那么緊張。”“沒有解決辦法，始終就算著時(shí)間，因?yàn)獒t(yī)生告訴我，做這個(gè)可能需要一個(gè)半小時(shí)左右，所以我就在心里算時(shí)間”。

2.9 緩解與消除 受訪者表示，連續(xù)的短期內(nèi)固定醫(yī)生的就診，能在一定程度上緩解恐懼心理。“現(xiàn)在這里治療是沒什么恐懼，但是不能排除我對(duì)這件事情有恐懼，要到其它的醫(yī)院，可能條件、技術(shù)、水平?jīng)]有這么好也不一定。”“我要是到其他醫(yī)院，我還是沒有這種信任感。我覺得看牙不僅是痛苦的事情，還是一個(gè)煎熬的事情，因?yàn)槠渌胤接胁淮_定性”。

治療前醫(yī)護(hù)人員對(duì)治療過(guò)程的解釋能起到緩解患者恐懼心理的作用?！鞍阎委煹娜^(guò)程告訴你，哪個(gè)時(shí)候會(huì)疼一些，哪個(gè)時(shí)候沒關(guān)系，然后你的牙齒總體是什么情況，……所以那個(gè)時(shí)候，我就會(huì)比較有心理準(zhǔn)備，就好一些，等出現(xiàn)酸的感覺時(shí)就想，哦，就這樣了，不會(huì)再厲害了。疼的時(shí)候也想著不會(huì)超過(guò)我的極限，沒什么”。

受訪者表示家屬或醫(yī)務(wù)人員對(duì)其肢體的接觸有助于緩解恐懼情緒?！坝幸环N求助，就是摸著別人的那種感覺，有這個(gè)需求……如果我感到疼的話，大夫問一聲表示關(guān)心，不是完全不顧我的疼痛感受的話，可能也會(huì)有一定的緩解”。

牙科畏懼雖然在上述情況下有所緩解，但是不能完全消除?！澳欠N記憶是幾十年下來(lái)的……這種記憶吧，是非常難消除的，現(xiàn)在我也覺得非常痛苦”?！坝兴徑?，不過(guò)看牙這件事還是能不來(lái)就不來(lái)，不知道為什么我還是害怕，反正看牙就是一種恐懼”“沒有消除，沒有，只要是上這來(lái)，反正就是會(huì)覺得很痛苦那種感覺。”

3 討論

3.1 疼痛控制 本研究中受訪者希望治療中盡量使用控制措施，并表示治療中最恐懼的問題是疼痛，這與其他研究結(jié)果一致［9］。多數(shù)患者在就診口腔門診時(shí)已有疾病造成的痛苦，本研究顯示，未實(shí)施止痛措施、牙鉆的摩擦、對(duì)治療步驟和進(jìn)展的未知以及失去自我控制感等，加重了患者治療過(guò)程中的痛苦體驗(yàn)。在國(guó)內(nèi)，由于診療條件有限和觀念問題，有些醫(yī)生常常忽視在治療中遵守?zé)o痛原則，而把疼痛歸究為患者忍耐力差，忽視了對(duì)患者心理的保護(hù)和關(guān)愛，導(dǎo)致患者遺留心理創(chuàng)傷?！拔矣X得國(guó)內(nèi)對(duì)疼痛體驗(yàn)的重視度還是不夠，（醫(yī)生）認(rèn)為疼痛忍過(guò)去也就行了，其實(shí)疼痛造成的全身反應(yīng)還是挺嚴(yán)重。疼痛對(duì)心理上的這種傷害還是挺大的，有必要的話，我覺得還是應(yīng)該控制一下”。在治療中采取鎮(zhèn)痛措施，能很大程度上緩解患者的心理緊張情緒。建議醫(yī)務(wù)人員在采取完善治療計(jì)劃的同時(shí)，更積極地開展對(duì)患者疼痛的控制。

3.2 治療過(guò)程中言語(yǔ)交流 本研究顯示，對(duì)口腔治療的不了解和誤解是患者擔(dān)心的另一個(gè)重要因素。這與其他的研究結(jié)果一致［10］。牙科畏懼癥是一種憂慮、緊張和害怕的心理體驗(yàn)，個(gè)體對(duì)口腔診療和醫(yī)生的主觀評(píng)價(jià)在很大程度上影響患者的心理體驗(yàn)。因此，在治療開始前，醫(yī)務(wù)人員概述整個(gè)治療的方法、步驟和耗時(shí)等細(xì)節(jié)，并解釋治療的目的、注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的癥狀和感覺，使患者初步了解口腔治療的基本方法，并建立對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任，有助于提高患者對(duì)治療的參與感，并有充分的心理準(zhǔn)備，以達(dá)到緩解或消除心理恐懼的目的。目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于牙科畏懼癥的研究多集中在兒童，成人患者往往被忽略。因此，臨床醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行口腔治療時(shí)，特別是對(duì)初診患者，要給予更多的治療前疏導(dǎo)和恰當(dāng)?shù)慕忉專欣跍p輕患者的恐懼心理，順利完成治療。

本研究也顯示，在治療過(guò)程中醫(yī)務(wù)人員之間的語(yǔ)言交流會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生明顯的影響。當(dāng)患者聽到的談話中有積極內(nèi)容時(shí)，有助于緩解其心理壓力，受訪者表示“醫(yī)生跟護(hù)士說(shuō)，‘今天上午就4個(gè)病人’，我就會(huì)很放松；因?yàn)獒t(yī)生不會(huì)因?yàn)闀r(shí)間緊而倉(cāng)促地給你治病”。當(dāng)患者對(duì)談話內(nèi)容產(chǎn)生歧義聯(lián)想時(shí)，則可能加劇其恐懼心理。因此，建議臨床工作中，治療前用物準(zhǔn)備要充分，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員之間的交流內(nèi)容盡量減少患者的誤解。

3.3 語(yǔ)言與行為上的支持 牙科畏懼是一種心理狀態(tài)，在使用鎮(zhèn)痛措施、解釋治療過(guò)程、緩解心理壓力的同時(shí)，來(lái)自他人的肢體接觸或語(yǔ)言安慰能在很大程度上緩解患者的恐懼。訪談中，多數(shù)受訪者表示在治療過(guò)程中，若家屬或醫(yī)務(wù)人員在患者表現(xiàn)出緊張或恐懼時(shí)，給予語(yǔ)言的安慰或肢體的撫慰，能給予患者對(duì)抗恐懼心理的外部支持。目前國(guó)內(nèi)的就診環(huán)境和其他條件的限制，患者家屬不可能進(jìn)入診室陪同治療，同時(shí)，受訪者也擔(dān)心家屬在場(chǎng)會(huì)對(duì)治療過(guò)程產(chǎn)生不利的影響，因此希望醫(yī)務(wù)人員在治療過(guò)程中及時(shí)給予語(yǔ)言和行為上的支持，并能適當(dāng)?shù)囟虝r(shí)暫停操作，以利于患者對(duì)恐懼情緒的應(yīng)對(duì)。

綜上所述，牙科畏懼癥患者就診時(shí)的心理體驗(yàn)受多方面因素的影響，其中對(duì)不可預(yù)知的疼痛的恐懼、對(duì)口腔治療的不了解以及個(gè)人失去控制感和曾經(jīng)的就診經(jīng)歷，是造成患者恐懼的重要因素。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在進(jìn)行常規(guī)診療的同時(shí)，盡量采取鎮(zhèn)痛措施，對(duì)治療方案進(jìn)行耐心解釋，并在治療過(guò)程中及時(shí)給予安慰和疏導(dǎo)，幫助患者順利完成口腔治療。

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