香港威爾斯親王醫院糖尿病教育及管理中心見聞

李逗逗 莫永珍

(江蘇省中西結合醫院，江蘇 南京 210028)

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·護理見聞·

香港威爾斯親王醫院糖尿病教育及管理中心見聞

李逗逗 莫永珍

(江蘇省中西結合醫院，江蘇 南京 210028)

威爾斯醫院； 糖尿病； 教育管理； 護理

Prince of Wales Hospital； Diabetes； Education management； Nursing

筆者作為江蘇省第八屆糖尿病專科護士培訓班學員，于2013年11月有幸到香港威爾斯親王醫院糖尿病及內分泌中心進行為期兩個星期的參觀學習，收獲頗多，介紹如下。

1 威爾斯醫院糖尿病及內分泌中心介紹

威爾斯親王醫院成立于1984年，為香港中文大學附屬教學醫院，從屬于香港醫院管理局。該院糖尿病及內分泌中心成立于1985年，并于2011年被指定為國際糖尿病聯盟8家糖尿病教育中心之一。

2 香港糖尿病教育發展史

1987年香港開始從事糖尿病教育服務；1988-1996年香港共計派送10位護士到澳大利亞學習糖尿病教育；1990年成立香港糖尿病教育工作組；1991年開設第一屆本地糖尿病專科護士培訓課程及啟動專科護士實驗計劃；1994年香港確立專科護士職位，標志著香港糖尿病教育的發展；2009年啟動顧問護師實驗計劃，至2011年，培訓糖尿病顧問護師總計7人。顧問護師的主要目的是為了取得更好的病患教育效果。

3 糖尿病及內分泌中心糖尿病教育介紹

3.1 中心布局 糖尿病及內分泌中心設有接待處、并發癥篩查室、文員辦公室、患者活動室、6間糖尿病專科護士門診、患者候診廳、糖尿病及內分泌中心研究室，中心配有醫生12名、糖尿病顧問護師1名、糖尿病資深護師2名、糖尿病專科護士2名、糖尿病注冊護士3名、文員4名，護士助理2名，糖尿病教育中心設施齊全、布局合理、注重人性化，給人以舒適、溫馨的感覺。

3.2 糖尿病疾病管理模式

3.2.1 糖尿病病人風險分層管理 患者分為低風險、中及高風險、非常高風險。低風險患者糖化血紅蛋白在7%以下，由注冊護士負責管理，專科護士負責糖化血紅蛋白在7%～10%的中及高風險患者，對于糖化血紅蛋白在10%以上的患者會轉交給顧問護師。

3.2.2 糖尿病科護士工作范圍 服務對象為所有在威爾斯醫院門診及住院糖尿病患者，也包括妊娠糖尿病患者和糖尿病兒童。服務內容主要為：對患者病情進行評估、教育及輔導，目的是增加糖尿病知識、訓練自我照顧的技能，并決定患者復診糖尿病科護士門診的時間。如果病人的血糖控制不理想，可從如下方面進行調整：方案一：糖尿病科護士和患者共同探討血糖不穩定的因素，作適當調整，包括飲食、藥物、運動、血糖監測、體重；方案二：安排提前復診醫生；方案三：將患者轉診給其它部門跟進，如營養師、足部診療師、社工；方案四：開處方化驗項目如糖化血紅蛋白、膽固醇及小便常規等，共同與患者找出適合的治療方案。對于妊娠糖尿病患者，該中心每周安排兩位糖尿病科護士半天時間在產科門診，與產科醫生及營養師共同坐診，為病人提供血糖監測及教育項目，維護胎兒和媽媽的健康。

3.2.3 糖尿病教育形式 有小組教育、胰島素注射班、個別輔導、專題講座、糖尿病教育路徑等。

3.2.3.1 小組教育 一般一星期預約10人左右。小組教育課主要內容包括糖尿病基礎知識、高低血糖處理、分析血糖記錄、影響血糖水平的因素、生病的處理、足部護理等。教育的內容分兩次進行，一次小組教育需時約2 h。

3.2.3.2 胰島素注射班 每星期安排兩次，每次約8～10人，在中心糖尿病護士的培訓下，能夠自行注射胰島素。特點是現場用生理鹽水讓患者模擬胰島素注射，糖尿病護士現場觀察胰島素注射流程是否正確，有無胰島素注射誤區等。

3.2.3.3 個別輔導 糖尿病專科護士門診實施預約制，每位護士半天一般預約4～6名糖尿病患者，所有患者均要帶上自測的血糖儀、血糖記錄單、藥物、食物。到教育門診前，護士助理會為患者測量血壓、心率、體重、計算BMI值。在患者門診前，糖尿病專科護士通過電腦翻閱患者的醫療記錄，了解患者近期用藥、教育、看醫生的情況，再到候診室迎接患者。在專科護士的觀察下，讓患者自行測隨機血糖，門診專科護士翻看患者的血糖記錄單，觀察有無高血糖及低血糖，評估患者1 d的典型生活，評估飲食、運動、有無血糖監測、用藥情況，必要時在專科護士面前注射胰島素，觀察患者注射的部位及方法是否正確，與患者分析血糖和飲食、運動、藥物的關系。護士會記錄患者至門診的方式、嗜好、目前用藥的情況、總結目前主要存在的問題，與患者共同探討在不改變生活習慣的前提下采取的措施，預約下次復診時間。

3.2.3.4 專題講座 每星期安排一天上午為預約的糖尿病患者進行全面的糖尿病并發癥篩查。下午為患者解讀并發癥篩查報告及讓患者參加并發癥強化輔導班，強化患者進行定期糖尿病并發癥檢查的重要性，以及發生并發癥時采取的相應措施。

3.2.4 糖尿病教育路徑 主要內容為當患者需要胰島素治療時，預約胰島素注射班，參加二次的小組教育班并預約糖尿病并發癥篩查。若糖尿病患者只服用藥物但是沒有接受過糖尿病教育，預約個人輔導，并進行部分并發癥篩查，參加小組教育班。對糖尿病控制差的患者及頻發低血糖或有并發癥臨床大事件的患者，預約個人輔導和并發癥篩查。

4 體會

4.1 糖尿病教育理念先進 該中心糖尿病教育主要形式為個案教育、小組教育，國外的很多研究已證實，個案管理能夠很好地提高糖尿病患者的自我管理能力[1]。個案教育有五個基本步驟，即確認合適的患者、評估、計劃、實施、評價[2]。該中心教育護士在個案教育中能夠很好運用個案教育的程序，發現問題，為患者制訂短期目標，說明目標的重要性，引導患者自己找出解決問題的方法。在下一次的隨訪中，健康教育者與患者共同觀察制訂目標的完成情況，共同探討制訂下一個目標。如此循環反復，保證個案管理方式的合理有效。

糖尿病自我管理教育主要內容為知識、技能、行為改變，而行為改變是衡量糖尿病教育項目成功與否的標志[3]。香港糖尿病教育注重患者的行為改變和患者的態度改變。因此，香港醫院管理局實施了慢性疾病管理計劃-病人自強計劃。參加自強計劃的組織還包括香港康復會、糖尿病聯會等義務組織，這些組織定期為糖尿病患者組織活動，提高參加者自我管理的知識和掌握技巧，提升自我能力感，最終建立健康的生活模式。

4.2 綜合治療，團隊合作 糖尿病及內分泌中心是一個多中心合作綜合治療場所，注重團隊合作精神，糖尿病患者的自我管理照顧有社工互助小組、社康服務中心、糖尿科護士、足部治療師、心理治療師、營養師、物理治療師、家庭及專科醫生、家庭成員共同組成，社工互助小組主要負責患者的心理及救濟醫療困難患者。

4.3 資源利用合理 醫院管理局下所有的醫院資料共享，包括發放給患者的自我管理手冊，由香港醫院管理局統一制訂；患者就醫的資料可以共享，只要簽署知情同意書，輸入患者的身份號，就可以進入，可以翻閱患者以往就醫記錄，保證了就醫的連續性和資源的有效利用。

4.4 員工專業化 該中心糖尿病護士注重護理實踐、患者的感受，尊重患者的權利、宗教信仰、生活習慣及個性，注重患者的心理護理，使其社會文化、心理、身體三者合一。糖尿病專科護士親自體驗糖尿病患者的生活，如注射胰島素、佩戴動態血糖監測儀等，從患者的角度出發，在護理各個環節注重與患者的溝通和互動，處處體現敬業與人性化服務。

綜上所述，專科護士作為糖尿病教育工作的主力軍,在糖尿病的防治工作中是極其重要的，香港的成功經驗證明,開展糖尿病專科護理工作，將有助于減少糖尿病并發癥的發生,延長病人壽命,改善病人的生活質量,明顯減少衛生總支出。我省糖尿病專科護士培訓起步較早，截止目前，共舉辦了8期糖尿病專科護士培訓班，培養了159名糖尿病專科護士，但尚未形成特色的糖尿病教育與管理，希望借鑒香港糖尿病教育的特色，形成我省具有特色的糖尿病教育，提升醫療護理專科護士的發展。

[1] Brown SA，Garcia AA，Winter M，et al.Integrating education，group support，and case management for diabetic hispanics[J].Ethn Dis，2011，21(1)：20-26.

[2] Norris SL，Nichols PJ，Caspersen CJ，et al.The effectiveness of disease and case management for people with diabetes[J].Am J Prev Med，2002，22(4):15-38.

[3] 樓青青，楊麗黎，邵愛仙.行為改變與糖尿病[J].中華護理雜志，2005，40(12):935-936.

李逗逗(1983-)，女，江蘇南京，碩士在讀，主管護師，研究方向：糖尿病的臨床護理

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1002-6975(2015)05-0460-02

2014-07-16)