我國剖宮產現狀及思考

（浙江大學醫學院附屬婦產科醫院 婦科，浙江 杭州 310006）

我國剖宮產現狀及思考

·綜 述·

（浙江大學醫學院附屬婦產科醫院 婦科，浙江 杭州 310006）

本文檢索國內外相關資料，對中國近十幾年來的剖宮產及無醫學指征剖宮產急劇、持續上升的原因，影響因素進行了剖析。我國近年來的剖宮產率居高不下，主要原因為無醫學指征剖宮產數量增加。我國在以頭盆不稱、產程異常及胎兒窘迫為指征的剖宮產中也存在過度診斷的現象。因此，實施剖宮產術要有充分手術指征，這是降低剖宮產率的關鍵。

剖宮產術；孕婦；流行病學；綜述文獻

剖宮產手術是處理高危妊娠、難產、搶救母嬰生命的有效手段。隨著圍生醫學的發展，手術、麻醉、輸血及治療條件的改進，剖宮產手術得到了廣泛推廣。WHO在1985年提出剖宮產率的適宜水平是10%～15%［1］，但近二十至三十年來多數國家的剖宮產率不斷上升，遠超WHO要求，中國尤其突出［2-4］。美國婦產科醫師協會（American College of Obstericians and Gynecologists，ACOG）定義孕婦要求的剖宮產（cesarean delivery on maternal request，CDMR）為足月單胎、無醫學指征因孕婦要求實施的剖宮產［5-7］。其判定標準：分娩方式為“臨產前剖宮產”，剖宮產原因為“孕婦要求”，孕滿37周，活產。現將我國剖宮產現狀、與國外資料比較及思考闡述于下。

1　縱向調查

20世紀50年代我國的剖宮產率為3%～5%，70年代前達5%～10%，80年代后快速上升，目前大部分城市醫院在40%以上，個別地區甚至超過80%［8-15］。朱逸博等［16］對1993至2010年18年間中國部分地區（3 省26縣市）1 317 774例單胎初產婦剖宮產和CDMR的變化趨勢進行了調查。該研究樣本量大，時間跨度長，在一定程度上能反映中國剖宮產率和CDMR率的總體水平和變化趨勢。結果顯示，剖宮產496 054例，總剖宮產率為37.6%；其中南方城市從1993 至1995年的29.4%上升到2006至2010年的58.7%（上升100%）；南方農村從18.2%上升到58.3%（上升220%）；北方農村從4.3%上升到49.5%（上升1 050%）。統計數據表明，在我國無論南北、城鄉及孕婦特征，剖宮產率在1993至2010年期間均呈顯著上升態勢。其中CDMR 129 219例，總CDMR率為10.O%，占全部剖宮產的26.0%。18年間，我國南方城市、南方農村、北方農村孕婦的CDMR率分別上升了34、39、44倍。中國部分地區18年間CDMR率的顯著上升，已成為總剖宮產率中的主要部分。在孕婦特征上，高齡、超重或肥胖、非農民及高文化程度者更傾向剖宮產（P＜0.01）。

上海交通大學附屬國際和平婦幼保健院統計2007至2013年的資料：7年間共有66 226例產婦被納入分析：40 560例（占61.2%）孕婦曾計劃陰道分娩，其中有32 833例（占80.9%）自然陰道分娩；總共剖宮產30 656例（占46.3%）；CDMR共16 333例（占24.7%），占全部剖宮產的53.3%［17］。

2　橫斷面調查

2012年由北京婦產醫院牽頭，選擇北京市等全國14個省份39家醫院（20家三級醫院和19家二級醫院）2011年1月1日至12月31日所有住院分娩產婦的臨床資料，最終有112 138例納入研究觀察對象，其中三級醫院產婦79 631例（占71.0%），二級醫院產婦32 507例（占29.0%）；初產婦90 971例（占81.1%），經產婦21 167例（占18.9%）。對剖宮產率、分娩方式及剖宮產指征進行分析［18］。結果：112 138例產婦中，剖宮產術分娩61 084例（占54.5%），自然分娩49 734例（占44.3%），陰道助產1 320例（占1.2%）。61 084例剖宮產中，CDMR為14 998例（占13.4%），有剖宮產指征46 086例（占41.1%）。剖宮產率最高為東北地區（為71.6%），其次為華中地區（為68.5%）及西南地區（為63.4%），其余華東、華北、西北、華南在49.8%～45.6%之間。剖宮產率最高的省份其剖宮產率高達78.0%，剖宮產率最高的醫院其剖宮產率高達81.6%。剖宮產率北方高于南方，三級醫院高于二級醫院；其中CDMR占總剖宮產率的24.6%，個別醫院達55.9%，二級醫院無指征剖宮產率顯著高于三級醫院。該研究中初產婦占81.2%，她們更傾向于選擇剖宮產結束妊娠（無指征剖宮產多于有指征剖宮產，P＜0.01）。結論：我國的剖宮產率仍處于高水平階段，主要原因為CDMR數量增加。剖宮產率從高到低依次為CDMR（為24.6%）、胎兒窘迫（為12.5%）、頭盆不稱（為11.8%）、瘢痕子宮（為10.4%）、臀位及橫位（為5.8%）、產程異常（為5.7%）、巨大兒（為5.6%）。盡管目前還沒有全國范圍內剖宮產率的調查及系統分析，但該多中心、大樣本、橫斷面研究覆蓋范圍廣，參與的醫院及產婦多，還是能較全面地反映我國目前的剖宮產現狀。

3　國內外資料比較

歐美等發達國家剖宮產的高峰出現在20世紀70年代末至80年代初，達25%左右，目前上升趨勢已有所控制，穩定在5%～30%［19-22］。美國總剖宮產率從1996年的20.7%，到2009年的32.9%，上升了60%［23］。澳大利亞新南威爾士州的資料顯示，自1998到2008年，剖宮產率從19.1%上升到29.5%［24］。瑞士一家醫院1999至2009年共13 701例孕婦資料顯示，剖宮產率為36.6%，CDMR僅為1.45%［25］。意大利一個大區的調查顯示，在2005至2010年間當地的剖宮產率達30.3%（64 622/213 539），其中年齡大于39歲產婦的剖宮產率高達45.1%［26］。加拿大剖宮產率從1995年的17.6%，到2010年上升到26.9%，剖宮產率在加拿大的快速增長已經受到越來越多的關注。據2010-2011年度統計，加拿大5個省的孕產婦剖宮產率更是達到28.5%（68 584/240 225）［27］。我國的高剖宮產率更是受到國內外各界人士的關注。例如，北京婦產醫院在20世紀60～70年代的剖宮產率維持在很低的水平，僅為2%～5%；至80年代剖宮產率有明顯增加，升至20%；90年代更高達40%以上；2011年剖宮產率已達47.9%［18，28］。

發達國家或地區CDMR率在0.1%～3.O%，其他發展中國家或地區均低于2%［4］。2000年中國臺灣CDMR率為2.0%［29］。2003年美國CDMR率為2.6%［30］。2006年澳大利亞CDMR率為3%［31］。2006至2010年中國部分地區的CDMR率已達20%以上，遠高于國外報道水平。有數據顯示，無論南北、城鄉、孕婦特征，我國CDMR率在1993至2010年期間均顯著上升，而且CDMR占剖宮產比重在不同地區均呈顯著上升趨勢，南方城市比重從1.8%上升到36.3%，上升了1 920%；南方農村從3.0%到41.8%，上升了1 290%；北方農村從14.5% 到55.1%，上升了280%；1993至2010年18年間CDMR率上升了4l倍；是中國總剖宮產率攀升至世界之最的主要原因［16］。

WHO 2010年對母嬰健康的調查結果顯示，27個國家在2007-2008年平均剖宮產率為25.7%；而中國達46.2%，其中CDMR占11.7%，為世界前列［4］。從侯磊等［18］2011年的全國多中心研究資料中可以看到，我國的剖宮產率仍在繼續攀升，平均剖宮產率已至54.5%，東北地區達71.6%。國外研究也提示，CDMR占剖宮產的比重上升，可能是剖宮產率上升的原因之一［32］。

4　中國剖宮產及CDMR率持續攀高的原因分析

剖宮產率的高低是衡量一個地區圍生醫學水平和人口素質高低的重要指標，國內各地區剖宮產率迅速攀升的現象已引起國內外醫學界和社會的廣泛關注。選擇剖宮產的原因有：有疾病而不能自然分娩、高齡、胎兒窘迫、巨大兒等。但目前最主要的還是人們對剖宮產認識有誤區。我國有一半以上的孕婦放棄了傳統的胎兒分娩途徑，每年大約有1 000萬例新生兒是剖宮產分娩的，這導致了剖宮產率的節節攀升，值得我們深思。

根據上述縱向、橫斷面及國內外資料的比較可以看出，CDMR率快速上升是我國剖宮產率攀升的主要原因之一。產婦對分娩疼痛的恐懼，對胎兒安全的擔心，對生育引起的體型變化的關注，以及待產環境的負面干擾，使更多的產婦選擇了剖宮產。即便扣除了CDMR，我國非CDMR剖宮產率也遠超WHO建議水平。這可能與剖宮產手術的廣泛推廣、手術指征擴大及掌握不嚴、孕婦及家屬對剖宮產的利弊在認識上存在誤區有關。目前國內醫患矛盾突出，產科醫生對剖宮產態度也是有關剖宮產率高低的重要原因之一。有國外學者認為，產前充分的宣教與溝通，有關剖宮產近遠期并發癥的告知，分娩鎮痛的開展，將明顯減少不必要的剖宮產［33］。

侯磊等［18］研究中以頭盆不稱、產程異常為指征行剖宮產共10 688例，占產婦總數的9.53%，而美國2013年203 517例產婦的數據顯示，以同樣指征行剖宮產者僅占總數的4.13%；該研究中以胎兒窘迫為指征的剖宮產占剖宮產總數的12.51%，占產婦總數的6.81%，也遠高于美國的2.81%［34］。因此，我國在以頭盆不稱、產程異常及胎兒窘迫為指征的剖宮產中也存在過度診斷的問題。自然分娩費時長、收費低，而剖宮產費時短卻收費高，也使醫院及產科醫生更傾向于剖宮產。由于年輕醫師缺乏助產鍛煉機會，對助產技術也越來越生疏，形成了惡性循環。

5　應對措施及思考

隨著剖宮產術的升溫，其對產婦術中、術后安全性，以及對后代健康如呼吸、胃腸道、免疫功能等的近遠期影響也引起關注［35-36］。不斷升高的剖宮產率并沒有帶來醫學和社會經濟的好處，反而增加衛生資源的消耗以及孕產婦的患病率和病死率，對今后的生育功能和后續妊娠都產生負面影響。在過去的50年中，新生兒和圍生兒病死率已經明顯下降，但剖宮產和新生兒圍生期病死率的關系仍不明確，合理的剖宮產率還存在爭議。2011年全球平均剖宮產率是15.9%，在一些發達國家如日本的剖宮產率在10%或略高，北歐的剖宮產率在15%以下，但這些國家孕產婦和圍生兒病死率均為世界最低，充分顯示了其圍生醫學的水平。國內外資料顯示，過高的剖宮產率，反而使孕產婦病死率及嚴重并發癥的發生率增加［37-39］。一些國外研究還顯示，CDMR的產婦并發癥發生率及病死率均顯著高于陰道分娩產婦［3］。因此，僅從母嬰健康而言，降低剖宮產率已迫在眉睫。

中國婦幼保健協會在2011年啟動了“促進自然分娩，保障母嬰安康”項目，給剖宮產“降溫”。中華醫學會婦產科學分會產科學組參考英、美等國剖宮產指南，結合我國現狀制訂了《剖宮產手術的專家共識（2014）》［40］，對剖宮產手術的指征、術前準備、麻醉方式、手術步驟及術后管理等進行了詳細的規定。著重提到實施剖宮產術要有充分手術指征，這是降低剖宮產率的關鍵。共識將CDMR也正式列入剖宮產指征，但提出了詳細的說明：①僅孕婦個人要求不作為剖宮產手術指征，如有其他特殊須討論并詳細記錄；②當孕婦在不了解病情的情況下要求剖宮產，應詳細告知剖宮產手術分娩與陰道分娩相比的整體利弊和風險，并記錄；③當孕婦因恐懼陰道分娩的疼痛而要求剖宮產手術時，應提供心理咨詢，幫助減輕其恐懼，產程過程中應用分娩鎮痛方法以減輕孕婦的分娩疼痛，并縮短產程；④臨床醫師有權拒絕沒有明確指征的剖宮產分娩的要求，但孕婦的要求應得到尊重，并提供次選的建議。但如何落實“專家共識”及加強對CDMR人群的管理是產科面臨的嚴峻挑戰。

“專家共識”中關于減少剖宮產手術的措施還有：①孕期宣教：了解陰道分娩與剖宮產手術的優缺點、分娩過程及注意事項，產前模擬分娩，增強孕婦自然分娩的信心，可減少CDMR；②分娩期人性化護理措施：導樂陪伴持續支持可能會降低剖宮產率；③引產時機：無妊娠合并癥的孕婦妊娠達41周應給予引產處理，有利于降低圍生兒病死率和剖宮產率；④分娩鎮痛：可減輕分娩疼痛，增強產婦陰道分娩的信心。

因為剖宮產術的廣泛開展，陰道助產機會減少，使產科醫師的技術退化和陰道助產能力下降，強化產科年輕醫師圍生醫學技術培訓對于促進陰道分娩將起到有效而積極的作用。由于助產士不能做剖宮產，對孕產婦選擇陰道分娩的意愿更強烈。但中國的助產士擔心醫療糾紛，可能對孕產婦的分娩方式不一定起主導作用。同時，我國缺乏助產士的職稱系列，助產人員嚴重流失，使陰道分娩越來越少。而國外有國際助產師聯盟的交流，日本在這方面的努力得到全世界公認，因此日本的剖宮產率之低也被世界所關注。國家衛生部門可以借鑒國外同行評估、公布剖宮產率等方式推進降低剖宮產率的方法，對各地醫院剖宮產率及CDMR率采用網絡監控管理。我國臺灣地區對CDMR不予醫療保險覆蓋以遏制剖宮產率上升的方法也值得借鑒。

雖然目前中國的剖宮產率太高是大家公認的，但在短期內達到WHO建議的15%以內也是不現實的。但是國內一些醫療機構經過努力，剖宮產率已經有了明顯的下降趨勢，甚至已接近20%。相信通過以上措施的推行，我國過高的剖宮產率能得到控制和降低。

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（本文編輯：吳彬）

R719.8

C DOI: 10.3969/j.issn.2095-9400.2015.11.018

2015-06-02

林虎（1984-），男，浙江溫州人，住院醫生，碩士。