社區醫院如何識別與處理足月宮角妊娠

戰英杰等

[摘要] 目的 探討足月宮角妊娠的高危因素，產前如何識別與處理足月宮角妊娠，避免產科嚴重并發癥的發生。 方法 2006年1月～2012年8月在我院分娩的孕婦3798例。對其中經剖宮產或剖腹探查術中明確診斷足月宮角妊娠的5例病例，及外院2005年5月1例足月宮角妊娠病例共6例病例進行回顧性分析。 結果 6例發生胎盤滯留，而且均發生在右側子宮角部，4例以剖宮產結束分娩，1例陰道分娩后切除子宮；另1例陰道分娩后因胎盤滯留行剖宮產手術。5例產前或產后超聲提示：胎盤位于子宮底后壁或右側宮角；4例有人工流產史；2例陰道分娩后發生產后出血。 結論 足月宮角妊娠高危因素可能與人工流產手術導致的子宮內膜損傷有關，分娩最主要的并發癥主要以胎盤滯留為首要并發癥，多數以手術結束分娩。因此，產前及時識別宮角妊娠，選擇合理的分娩方式，可以減少某些足月宮角妊娠并發癥的發生，盡量保留患者的生育功能。

[關鍵詞] 高危因素；并發癥；足月宮角妊娠

[中圖分類號] R714.22 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）24-151-03

How to recognize and deal with full-term angular pregnancy in community hospitals

ZHAN Yingjie1 ZHANG Yingzi2 YANG Xiuru1

1.Department of Obstetrics and Gynecolog， Town Hospital in Daxing District， Beijing 100176， China； 2.Department of Ultrasonography， Town Hospital in Daxing District， Beijing 100176， China；

[Abstract] Objective To discuss the high risk factors of full-term angular pregnancy， as well as how to recognize and deal with full-term angular pregnancy， so as to avoid severe complications of antepartum period. Methods 3798 cases of pregnant women finished childbirth in our hospital from January 1st， 2006 to August 30th， 2012. We launched a retrospective analysis on the 6 women who had full-term angular pregnancy diagnosed by cesarean delivery or abdominal laparotomy， of which 5 are patients in our own hospital and 1 from another hospital. Results 6 of the patients had mazischesis， who all had angular pregnancy on the right uterine horn. 4 of them finished childbirth with cesarean delivery， and 1 of them accepted hysterectomy after vaginal delivery， other 1 of them accepted exploratory laparotomy after vaginal delivery， becase mazischesis. The placentas of 5 patients were at fundus uteri paries posterior or dextral cornu uteri showed by ultrasound. 4 patients had induced abortion history. 2 patients suffered postpartum hemorrhage after vaginal delivery. Conclusion The high risk of full-term angular pregnancy may include endometria injury caused by artificial abortion operation. The main complication of full-term angular pregnancy during parturition is mazischesis， and most of them finish childbirth by surgery. Therefore， timely diagnosis of comual pregnancy and appropriate delivery mode can reduce the incidence of complication of angular pregnancy and may well keep the fertility ability of patients.

[Key words] High risk factors； Severe complications； Angular pregnancy in community

對于宮角妊娠概念，文獻尚未完全統一。妊娠并發癥主要是持續宮縮痛和流血、子宮破裂、產后胎盤滯留[1]。大多數宮角妊娠在妊娠3個月內流產，個別達足月[2-3]。如何在產前早期識別和處理足月宮角妊娠，避免嚴重產科并發癥的發生，降低孕產婦死亡率，在社區醫院更為重要。現將2006年1月～2012年8月在我院分娩3798例孕婦。對其中經剖宮產或剖腹探查術中明確診斷足月宮角妊娠的5例，及外院2005年5月1例足月宮角妊娠病例共6例病例進行回顧性分析，報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2006年1月1日～2012年8月30日在我院分娩的3798例孕婦。經剖宮產或剖腹探查術中明確診斷的5例足月宮角妊娠，發生率為足月妊娠0.13%。從我院5例及外院1例總計6例病例中，孕周：36～41周+2；年齡：22～39歲；5例經產婦。1例初產婦；人工流產手術史5例，占88.3%；孕早期陰道出血2例，占33.3%；5例產前或產后超聲提示：胎盤位于宮底后壁或右側宮角，僅1例產前超聲提示胎盤位于前壁，占88.3%。

1.2 臨床處理

6例均發生胎盤滯留，占100%；4例剖宮產手術結束分娩，其中2例自然分娩后因胎盤滯留行人工剝離胎盤術失敗改為剖宮產手術，其中1例（外院2005年，病例號：0082177）經陰道自然分娩一女嬰，產后30min胎盤未剝離，床邊B超提示：胎盤位于右側子宮角部，在B超監視、輸血、輸液下行人工剝離胎盤術失敗，考慮胎盤植入或粘連，行剖宮產手術，術中見子宮孕15周大小，右側宮角明顯突起，表面呈紫藍色，整個子宮形狀類似單角子宮，行次全子宮切除術，術后切開子宮見胎盤附著于右側宮角及子宮底部，用手剝離后子宮右側宮角部分肌層薄約0.2cm，胎盤母體面呈硬殼狀，術后病理提示：胎盤組織，一部分區域玻璃樣變及出血，子宮肌間血管擴張、出血伴少量炎細胞侵潤。術中術后輸血1200mL，患者術后7d痊愈出院。1例（我院2008年，病歷號：6256）足月產后30min胎盤未剝離，此時可見產婦腹部子宮輪廓似右側單角子宮形狀，診斷胎盤滯留，在輸液無菌操作行人工剝離胎盤術失敗，立即請床邊B超提示可疑胎盤植入，因胎盤未完全剝離，陰道無活躍出血，陰道填紗后在輸液下急轉上級醫院。產婦在上級醫院再次在輸液輸血下行人工剝離胎盤術失敗而行剖宮術，術中見胎盤已剝離位于右側子宮角部，取出胎盤，縫合子宮后患者術后痊愈出院。1例自然分娩胎盤滯留，手取胎盤，位于右側宮角取出困難，但最后取出成功，出血300mL；其中3例均以其他指征行剖宮產手術，術中手取胎盤位于右側子宮角部，將子宮娩出盆腔后可見右側宮角明顯外凸漿肌層薄0.5～1cm，表面紫藍色血管怒張，右側圓韌帶外移，常規給予縮宮素后隨著子宮收縮，右側宮角慢慢回縮至正常形態。3例手術出血均在200mL左右。

2 結果

6例發生胎盤滯留，而且均發生在右側宮角部，4例以剖宮產結束分娩；2例自然分娩后因胎盤滯留行人工剝離胎盤術失敗，發生產后出血，改為剖宮產手術。5例病例產前或產后超聲提示：胎盤位于宮底后壁或右側子宮角部；其中5例有人工流產史；5例保留了生育功能，1例行次全子宮切除術。

3 討論

宮角妊娠的定義是指妊娠囊種植在子宮角的妊娠，是一種特殊部位的妊娠，宮角妊娠較為罕見，僅占所有異位妊娠的2%～4%，與正常分娩比例大約為1：2500～5000[4]。臨床上經常將宮角妊娠與間質部妊娠相混淆，嚴格說來，這種妊娠不應屬于異位妊娠（在宮腔以外妊娠）[5-6]，1981年Jansen等[7]提出的診斷標準為：（1）腹痛伴有子宮不對稱性增大，繼以流產或陰道分娩。（2）直視下發現子宮角一側擴大，伴有圓韌帶外側移動。（3）胎盤滯留在子宮角部，符合上述任何一項可考慮為子宮角部妊娠，關于足月宮角妊娠的診斷，國內學者查閱資料未見單獨診斷標準，亦參考上述診斷標準，國內學者補充一條標準：孕周37周及以上[8]。

足月宮角妊娠并發癥，最主要的是胎盤滯留、胎盤植入、子宮破裂、產后出血。

足月宮角妊娠發生的高危因素，根據上述6例病例特點，導致足月宮角妊娠可能主要的高危因素是人工流產手術，推測人工流產手術可能導致子宮內膜損傷，發生亞臨床感染，內膜生長不一致，但為什么宮角妊娠胎盤滯留都發生在右側宮角而左側足月宮角妊娠病例未見報道還需進一步探討。2006年Boutten報道1例子宮腺肌瘤宮角妊娠11周的病例，分析發生的原因可能是因子宮腺肌瘤導致解剖位置改變影響孕卵在宮腔內著床[9]。

2004年Tarim等[10]報道1例通過陰道超聲和MRI診斷的宮角妊娠病例。2011年Kwon等提出由于缺乏臨床認識，宮角妊娠似乎沒有公認的臨床標準，許多情況下可能無法得到確診。其報道的2例病例，1例是通過三維彩超產前早期診斷的，另一例是通過剖宮產確診的，提示宮角妊娠早期診斷及產檢監護可以減少不良妊娠結局[11]。2011年Alves等[12]報道1例宮角妊娠，通過超聲及MRI孕6周確診并監測至36周分娩。2012年美國學者Parker等[13]提出：MRI被越來越多的用于評價孕期急性腹痛患者，鑒別診斷異位妊娠，宮角妊娠，胎盤異常，卵巢囊腫等。足月宮角妊娠目前國內沒有明確的診斷標準，產前診斷很困難，如果產科醫生經驗不豐富，產前很容易漏診，結合文獻及本研究6例臨床超聲結果提示產科醫生要注意留存孕婦早孕時超聲報告單，若發現早期超聲圖像孕囊偏向一側宮角要注意動態觀察。如果沒有早期超聲結果，要注意晚孕期超聲顯示的胎盤位置，對于多次超聲檢查提示胎盤位于宮底后壁或右側宮角要警惕足月宮角妊娠的可能。在選擇分娩方式上要適當放寬剖宮產指征。

剖宮產手術時處理，手術時盡量在取出胎盤后不要輕易縫合突出的宮角。子宮角部為子宮動脈上行支，分為宮底支，卵巢支和輸卵管支的起點，也是與卵巢動脈末梢吻合處，形成廣泛的末梢血管網，血供豐富一旦縫合不得當易導致出血，建議先給予宮縮劑觀察待子宮收縮后突出宮角也會慢慢回縮，術中一旦發現胎盤粘連或部分植入應果斷做宮角楔形切除術或次全子宮切除術。2000年美國學者Deckers等[14]報道1例33歲產婦陰道順產后因胎盤滯留發生產后出血。因胎盤取不出而行子宮體部剖宮產。2004年意大利學者Triolo等[15]報道1例27歲產婦陰道順產后發生胎盤滯留導致產后出血，剖腹手術排除胎盤粘連，經縮宮素及前列腺素藥物治療并切除右側宮角仍未控制產后出血，最后實施子宮次全切除術。endprint

對于產后發生的胎盤滯留要及時觀察腹部子宮的形狀，如形狀如單角子宮，探查宮腔胎盤嵌頓于一側宮角，徒手剝離或卵圓鉗鉗夾很難觸及胎盤時，要考慮宮角妊娠的可能性，當機立斷立即行剖腹探查術。切勿強行鉗夾可能植入的胎盤至子宮穿孔大出血，延誤救治時機。對于社區醫院如果沒有搶救條件及子宮切除技術建議在陰道填紗、輸液等處理后立即及時轉往上級醫院。以免延誤搶救時機，危及產婦生命。

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（收稿日期：2014-09-26）endprint