淺析臨床藥師建設(shè)及其在醫(yī)保管理中的作用
2015-03-16 02:19:10占伊揚宋寧宏萬彬羅璨王虹
現(xiàn)代醫(yī)院管理 2015年1期
占伊揚，宋寧宏，萬彬，羅璨，王虹
(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南京市210029)
臨床藥學(xué)服務(wù)是指醫(yī)院藥學(xué)人員特別是臨床藥師利用藥學(xué)專業(yè)知識和工具，向社會公眾(包括患者及家屬、醫(yī)護(hù)人員)提供與藥物使用相關(guān)的各類服務(wù)，使患者得到安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理的治療藥物，以身心全面康復(fù)為目的，改善生活質(zhì)量。
1 臨床藥師與傳統(tǒng)藥師的區(qū)別
臨床藥師是隨著藥學(xué)發(fā)展而產(chǎn)生的、與臨床工作相結(jié)合的醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)人才，其與傳統(tǒng)藥師一樣，均以藥學(xué)為主要專業(yè)。傳統(tǒng)藥師的工作重心在“藥”，主要工作是調(diào)劑處方、發(fā)放藥品等，而臨床藥師的工作重心在“人”，主要工作是參與醫(yī)師用藥、指導(dǎo)患者用藥[1]。
臨床藥師以其豐富的現(xiàn)代藥學(xué)知識與醫(yī)師一起為患者提供和設(shè)計最安全、最合理的用藥方案。臨床藥師在醫(yī)生合理用藥上起關(guān)鍵作用，其能協(xié)助醫(yī)生在正確的時機(jī)為患者提供正確的藥物和正確的劑量，避免藥物間不良的相互作用，解決藥物治療遇到的相關(guān)問題，在臨床合理用藥中發(fā)揮了重要作用[2－3]。
2 工作內(nèi)容及基本技能
臨床藥師在參與醫(yī)院臨床藥物治療、醫(yī)保監(jiān)控管理、患者慢病用藥管理、政府相關(guān)政策制定及為有關(guān)部門機(jī)構(gòu)提供學(xué)術(shù)支持或參考意見等方面均有重要作用[4]。從工作內(nèi)容看，臨床藥師的工作包括:醫(yī)院藥品的采購與儲存管理、藥品質(zhì)量管理、藥品臨床使用管理、處方開具及抄寫、藥品調(diào)劑、給藥、用藥指導(dǎo)。因此，臨床藥師需具備處方醫(yī)囑點評和用藥評價的能力、規(guī)范書寫藥歷及病例分析的能力、書寫查房記錄的能力、建立用藥監(jiān)護(hù)的能力、編制用藥教育材料的能力、藥物利用分析的能力、抗菌藥物臨床使用指標(biāo)計算及分析的能力[5]。
3 醫(yī)院臨床藥師現(xiàn)狀
南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(以下簡稱醫(yī)院)2007年成為“衛(wèi)生部臨床藥師制試點醫(yī)院”。目前有臨床專職藥師7名，其中，主任藥師2名、副主任藥師4名、主管藥師1名;博士1名、碩士4名、本科2名。醫(yī)院建立臨床藥師定點科室工作模式，選取了內(nèi)科、普外、婦科、兒科等10個科室病區(qū)作為定點，臨床藥師參與科室臨床用藥管理。
3.1 參與臨床藥物治療工作
從2007年起，臨床藥師根據(jù)工作安排，參與內(nèi)科、普外、婦科、兒科等10個定點病區(qū)早查房工作，對臨床科室用藥提出建議，規(guī)范了用藥行為(見圖1)。具體工作包括臨床藥師日常查房、教學(xué)示范查房工作、參與科室疑難病例討論與分析、與臨床主任共同會診、對科室患者進(jìn)行用藥教育、定期接受門診患者的藥物咨詢。
圖1 臨床藥師查房工作記錄表
3.2 參與醫(yī)院合理用藥管理
臨床藥師主要工作是對醫(yī)院合理用藥管理，從醫(yī)院實踐看，包括醫(yī)囑與處方點評、異動藥品合理性分析、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理、輔助用藥管理、超說明書用藥管理、醫(yī)保超支病案合理性分析等方面。
4 在醫(yī)保管理中的實踐
臨床藥師工作與醫(yī)院醫(yī)保管理有著密切的聯(lián)系及共同點。首先，兩者具有目標(biāo)共同性，均提倡合理用藥、節(jié)約資源，控制費用;其次，兩者具有管理相適性，兩者均參與臨床醫(yī)療，提供用藥建議，預(yù)防濫用藥物;第三，兩者具有服務(wù)一致性，均為參保人員提供咨詢，保障患者利益。醫(yī)院臨床藥師積極參與醫(yī)院醫(yī)保管理，在規(guī)范醫(yī)保用藥及控制醫(yī)保費用方面起著非常重要的作用。
4.1 臨床科室藥品使用動態(tài)監(jiān)測
醫(yī)院公費醫(yī)保辦公室對臨床科室按月考核，通過監(jiān)控軟件，實時關(guān)注科室藥品人均費用水平、藥占比等，一旦發(fā)現(xiàn)科室藥品費用異動，加大對藥品費用、藥占比異動科室用藥審核力度，抽取科室病案，組織臨床藥師對用藥進(jìn)行分析，及時發(fā)現(xiàn)問題，規(guī)范醫(yī)保用藥行為。
4.2 制定院內(nèi)藥品使用指南及公費醫(yī)療藥品限控目錄
為規(guī)范用藥行為、控制醫(yī)保費用，臨床藥師參與醫(yī)保門急診用藥范圍確定，制定符合醫(yī)院實際的門診、急診藥品使用指南，以醫(yī)保范圍內(nèi)基本藥物為主，為臨床醫(yī)生提供了用藥建議，保障了參?；颊叩睦妫欢ǔ潭壬峡刂屏酸t(yī)保費用。對于慢性病用藥、高額藥品、易濫用藥品用量從藥學(xué)專業(yè)角度均進(jìn)行了詳細(xì)的建議，如:波立維(單價147元/盒)，根據(jù)用量控制為25天最多開4盒，并加以信息系統(tǒng)控制，規(guī)范了用藥行為及患者就醫(yī)行為，防范了道德風(fēng)險。目前，部分公費醫(yī)?；颊哚t(yī)保卡“多人使用”，造成了醫(yī)?；鸬牧魇Ъ搬t(yī)院醫(yī)保費用的上漲，為規(guī)范醫(yī)?；颊呔歪t(yī)行為、醫(yī)生診療行為，臨床藥師、公費醫(yī)保辦公室根據(jù)說明書用量對高額藥品、易濫用藥品的使用進(jìn)行限制，通過醫(yī)院信息系統(tǒng)，在醫(yī)生醫(yī)囑界面控制開立量、醫(yī)生開立權(quán)限，一定程度上控制了由于不合理就醫(yī)行為、診療行為造成的醫(yī)保費用上漲。如針對各類公費身份患者，門診使用培哚普利片劑量均采用控制(見表1);對使用抗生素豐迪的醫(yī)生權(quán)限進(jìn)行嚴(yán)格限制(見表2)。
表1 培哚普利片門診劑量系統(tǒng)控制
表2 抗生素豐迪使用權(quán)限系統(tǒng)控制
4.3 醫(yī)保處方抽查、點評
2010年5月，醫(yī)院開始“處方點評”工作，建立醫(yī)院“處方點評”組織架構(gòu)，通過醫(yī)院自查，規(guī)范臨床醫(yī)療行為。醫(yī)院成立處方點評領(lǐng)導(dǎo)小組、處方點評專家組、處方點評工作小組(臨床藥師);藥學(xué)部組成門急診處方點評小組(每天點評)、病區(qū)醫(yī)囑點評小組(每月點評)、技術(shù)支持小組(臨床藥師)。點評流程見圖2，根據(jù)最終點評報告，醫(yī)保辦公室對不合理用藥及時處理，避免由于不合理用藥引起的醫(yī)保費用扣減。
圖2 處方點評流程
醫(yī)務(wù)處、醫(yī)保辦公室將不合理用藥結(jié)果反饋給臨床，根據(jù)病案分析結(jié)果和臨床反饋意見召開聽證會。其中，對于超適應(yīng)癥用藥，嚴(yán)格按照藥品說明書所批準(zhǔn)的適應(yīng)癥用藥，否則視為不合理用藥。強(qiáng)調(diào)說明書在醫(yī)療糾紛中的法律地位;對于超劑量用藥，由醫(yī)師提供目前使用劑量的有效性和安全性的支持文獻(xiàn);對于超濃度用藥，由于說明書有明確的要求，超過說明書濃度要求均視為不合理用藥。
4.4 藥品費用拒付審核
對于每月醫(yī)保審核扣減病例，醫(yī)院公費醫(yī)保辦公室組織臨床藥師、臨床專家共同參與醫(yī)保拒付病案審核，其中由臨床藥師主要對扣減病例用藥合理性審核。對經(jīng)審核用藥不合理的病例，作出相應(yīng)的處罰;經(jīng)審核用藥合理病案，由責(zé)任醫(yī)師提供依據(jù)，為醫(yī)院追回拒付費用。
4.5 參與醫(yī)保用藥管理
4.5.1 參與單病種臨床路徑的制定。為進(jìn)一步規(guī)范臨床診療流程，控制醫(yī)療費用。醫(yī)院探索性地對單純性闌尾炎、老年性白內(nèi)障、支氣管哮喘等70余種疾病制定單病種臨床路徑。由臨床藥師制定臨床醫(yī)囑中各大類藥物中可供選用藥品的名稱，限定了藥物使用范圍，在藥品費用控制上得到了較好控制。
4.5.2 參與醫(yī)保特藥的管理。2013年，赫賽汀、格列衛(wèi)、達(dá)希納三種藥品進(jìn)入醫(yī)保藥品目錄，由于這三種藥物價格昂貴，儲存、流通要求較高。醫(yī)院臨床藥師針對特藥儲存、流通、使用、管理向醫(yī)保中心提出問題，為醫(yī)保特藥管理政策的制定提供建議。
4.6 接受醫(yī)?；颊哂盟幾稍?/h3>
醫(yī)院臨床藥師承擔(dān)了門診醫(yī)?；颊叩挠盟幾稍儯?jīng)統(tǒng)計，2007年起每年平均接待患者1萬人次，對患者合理用藥、提高患者用藥依從性起到了非常重要的作用。
自2007年醫(yī)院建立臨床藥師制度起，臨床藥師在合理規(guī)范醫(yī)療用藥行為、醫(yī)保患者就醫(yī)行為以及控制藥品費用、節(jié)省醫(yī)療資源方面直到一定的作用。2012年，全院平均藥占比為44.89%，2013年平均藥占比下降至 44.34%，2014年 1—10月，平均藥占比為43.13%，連續(xù)3年呈下降趨勢;2014年1—10月，臨床藥師對醫(yī)?？蹨p病案用藥進(jìn)行分析及合理用藥申訴后，挽回醫(yī)保費用萬余元;參與門診處方、住院病案審核500余份，有效規(guī)范用藥行為，避免醫(yī)?？蹨p。在今后的醫(yī)保管理中，醫(yī)院將繼續(xù)加大臨床藥師參與管理力度，更科學(xué)地使用藥物，更好地服務(wù)于醫(yī)保患者。
[1] 唐秀程.合理用藥在醫(yī)院藥學(xué)工作中的重要作用[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2010，19(3):272－273.
[2] 鄧永中，黃建軍，李鵬.淺析我國臨床藥學(xué)的現(xiàn)狀[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2008，2(10):104－105.
[3] 吳方建.合理用藥現(xiàn)象與干預(yù)[J].中國藥師，2009，(3):314－316.
[4] 王力紅，石海鷗.圍手術(shù)期抗菌藥物合理用藥研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，12(5):326.
[5] 金蓮花.藥師如何開展臨床藥學(xué)服務(wù)[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，24(20):3158－3159.
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