基于德爾菲法的良性護患關系行為指標體系構建*

常玉蘭，楊巧芳

(1.河南護理職業學院，河南省安陽市455001;2.鄭州大學人民醫院，鄭州市450003)

如何落實“三貼近”，使患者體驗優質護理服務，享受護理改革的成果，從而構建良性護患關系是目前每個國家臨床重點專科項目建設單位的重點研究問題。自2011年以來，鄭州大學人民醫院(以下簡稱醫院)圍繞“改模式、重臨床、建機制”的項目建設要求，對促進良性護患關系進行深入研究，取得了一定成效，提高了患者滿意度［1］。研究中發現，護患雙方對對方行為的認知存在偏差［2－4］，為進一步建立以護士為主導的良性護患關系，課題組從醫院管理行為、護士施護行為、患者就醫過程中遵醫行為三方面進行研究，構建三級醫院良性護患關系行為指標體系，為促進護患關系的健康發展提供對策和建議。

1 方法與步驟

1.1 行為指標體系的初步確定

在查閱大量文獻的基礎上，研究者以優質護理服務模式下的護患關系現狀及常見護患糾紛成因為依據，咨詢專家并參考相關理論，特別是構建良性護患關系研究的新成果，結合我國三級醫院的實際情況，初步擬定了以護士為主導的良性護患關系行為指標體系框架。通過專家小組會議對指標描述的規范性、準確性、表格設計是否符合統計要求進行論證，最終形成Delphi專家咨詢問卷。該問卷包括3個一級指標、9個二級指標、36個三級指標，界定了三級指標的內涵。其中，一級指標包括:護士行為、患者行為、醫院行為。

1.2 Delphi法的實施

1.2.1 Delphi專家的選擇。Delphi法要求遴選的專家要符合具有專業權威性、較高的理論水平或實踐經驗，以15～50名為宜［4］的要求，本研究選定專家人數為22人。專家選擇標準:從事護理管理、護理教育、社會心理學工作10年及以上;中級及以上技術職稱;本科及以上學歷;對本研究能夠從不同的判斷視角，提供比較全面的意見及建議，愿意支持本研究和填寫專家咨詢問卷;保證在課題研究的時限內持續參加本課題的兩輪專家咨詢;為本學科的帶頭人或擔任三級醫院科護士長以上職務者;具有一定的代表性。

1.2.2 專家咨詢問卷的設計。問卷主要包括3部分:指導語，說明研究的目的、內容、前期文獻學習及分析;專家基本情況調查表及專家權威程度調查表，包括一般情況、專家對指標的熟悉程度、專家的自評判斷依據;一級指標、二級指標、三級指標的內容及重要性判斷。評價指標的內容以條目的形式呈現，重要性有“5(很重要)、4(重要)、3(一般)、2(不重要)、1(很不重要)”供專家選擇;每條目均留有空格，方便專家填寫修改意見。問卷最后設立開放性問題及判斷指標的全面性，進一步了解專家對指標體系的補充意見和建議。

1.2.3 資料收集方法。本研究專家咨詢共兩輪，為同一專家團隊，第一輪采用E－mail和親自發放的方式發放問卷，發送前先與專家電話或短信聯系，說明調查的目的及內容，請咨詢專家協助填寫問卷，以篩選和修改擬定的各級指標內容，界定其內涵和指標權重;第二輪是整理分析第一輪專家咨詢結果后形成的問卷，同時附上第一輪專家意見匯總、采納及未采納意見說明，請專家再次對各級指標內容及內涵論證、修改，最終形成專家意見。

本研究對于指標均數＞4.00、變異系數＜0.25的條目且已達到一致意見的，給予保留，不納入第二輪函詢;指標均數＜3.00、變異系數＞0.35的條目，給予刪除;對于指標均數在3.00～4.00、變異系數在0.25～0.35、專家建議增加或修改的條目納入第二輪咨詢。根據Delphi技術統計學要求，以指標內涵的同意率在80%以上表示專家對指標內涵的認可，以重要性賦值均數＞3.5、變異系數＜0.25篩選指標，指標權重的判斷依據為變異系數＜0.20，意見基本趨于一致時調查結束［5－6］。

1.3 數據處理

本研究采用專家的積極系數、意見集中程度、意見協調程度和權威度等來分析專家的可靠性及研究指標的科學性。研究全部數據資料均采用M icrosoft Excel 2010、IBM SPSS 19.0統計軟件進行數據分析處理，描述性統計分析用頻數、百分比表示，專家意見的協調程度用專家協調系數表示，協調系數采用多個相關樣本的非參數檢驗方法進行統計學檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 咨詢專家的基本情況

共有來自全國10個省市的20名專家、教授參與兩次問卷咨詢。被咨詢者年齡為32～64歲(45.26±7.62歲)，工齡為11～40年(21.18±8.57年)，管理年限為5～29年(14.13±7.66年)。博碩士學歷3名(占15%)，本科18名(占85%)。高級職稱14名(占70%)，中級職稱6名(占30%)。主任或副主任12名(占60%)，科護士長8名(占40%)。

2.2 專家的積極性及權威程度

第一輪發放專家咨詢問卷22份，回收20份，第二輪發放專家咨詢問卷20份，回收20份，有效回收率分別為91%和100%，說明專家有較高的積極性。專家權威系數為0.875，介于0.55～0.90，說明本課題建立的專家咨詢系統權威性有效。

2.3 專家的協調程度及熟悉程度

專家的熟悉程度系數(Cs)為0.90，專家的判斷系數(Ca)為0.85。專家意見的一、二級指標經W檢驗，均滿足邏輯一致性要求，說明各級指標權重具有科學性和客觀性。

2.4 第一輪專家咨詢意見

第一輪專家咨詢意見中有5位專家提出了18條建議，主要集中在對指標的語言修訂、指標重新組合及指標的增加和刪減。其中1位專家補充意見:“政府增加對醫院投入，改善醫院環境，百姓生病，政府買單，提高護理人員待遇，較高地體現出護理人員勞動價值和社會價值”。1位專家建議增加“愛心活動，為患者提供豐富多彩的愛心活動，體現個性化護理服務，如生日聚會、節日祝福、志愿者活動等，以增進護患關系”。1位專家建議:“III－34安全管理，為患者提供安全的就醫環境，完善安全設施，減少跌倒、墜床、壓瘡等不良事件。護士對患者做好危險因素評估，主動告知，提高患者和家屬安全意識”。表明專家們對問卷函詢表現了積極的態度。依據專家意見，將二級指標的數目由原來的9個增加為10個，將三級指標的數目由原來的36個增至37個。

2.5 第二輪專家咨詢意見

第二輪專家函詢有2名專家對問卷三級指標的內涵語言表達提出了5條建議，提出建議百分比為10%，其他條目沒有修改，專家意見基本達到一致，趨于統一。采用Delphi法計算第二輪中專家對一級條目及其下設的具體內容的重要性賦值平均分數，然后進行歸一化處理，即得各指標及其具體制度內容的分權重，再用乘積法計算組合權重，最終得出3項行為指標權重值由高到低為:醫院行為、患者行為、護士行為，分別是0.336、0.332、0.331，說明醫院行為在構建良性護患關系是最重要的因素。構建三級醫院良性護患關系行為指標體系(見表1)。

表1 三級醫院良性護患關系行為指標體系

3 討論

3.1 咨詢專家具有較好的專業和學術權威性

本研究的內容是三級醫院的良性護患關系行為指標體系構建。遴選的咨詢對象有三級醫院現任或曾任的護理部主任或副主任，其作為醫院的護理管理者，能從宏觀角度結合臨床護理工作常見的糾紛，擁有較多的發言權;還有社會學和心理學專家，其對人的認知和角色行為有較深的理解，能從不同角度提出建設性的意見或建議。另外，職稱的高低在一定程度上代表了專業和學術權威性，本研究咨詢的專家副高級以上職稱占到咨詢人數的70%。因此，咨詢專家具有較好的專業和學術權威性。

3.2 行為指標體系方法學的合理性和覆蓋內容的全面性

Delphi專家咨詢法結合層次分析法研究既保證了研究結果的合理性，又保證其客觀性。因此，從指標體系建立的方法學上來說，此次研究的結果合理、可靠。兩輪專家咨詢問卷回收率分別為91%和100%，說明專家有很好的積極性;所選專家地域分布廣泛，具有良好的代表性;她們在護理、社會或心理領域工作10年及以上，具有豐富的經驗和獨到的見解，能夠較好地理解和把握指標的內容;在專家給出指標重要性分值的基礎上，應用SPSS19.0軟件進行指標體系的統計描述、統計分析和權重確定，結合指標篩選的標準和專家意見和建議，遵循指標體系構建的原則，使指標的增減和刪除亦是有據可依。本研究第二輪收到的20份調查問卷中，專家選擇指標全面的20人，占100%，表明指標體系能全面涵蓋國內三級醫院良性護患關系行為指標體系，而指標體系的全面性是衡量一個體系完整性的重要方面。

3.3 行為指標體系有利于促進護患關系的健康發展

本研究通過邏輯分析和專家咨詢，將專家意見綜合、整理、歸納、反饋、分析，最終建立醫院、護士、患者三方的行為指標體系，為規范醫、護、患三方行為提供了理論依據。在此基礎上，引導護患雙方對醫療過程中的診療行為、就醫行為有一個科學正確的認識，增進相互理解，從而有利于促進護患雙方關系向良性方向發展，最終達到改善患者就醫體驗和提高護患雙方滿意度的目的，從根源上避免負性護患關系的發生。醫護行為的規范通過制度的建立、完善與落實可以實現，患者的行為則需要從健康教育、公眾宣傳、媒體導向、素質教育等來實現，這需要進一步的研究。

［1］ 常玉蘭，宋葆云，楊巧芳.建立第三方病人滿意度調查方式的效果［J］.護理研究，2013，27(18):1908 －1909.

［2］ 楊巧芳，曹學云，常玉蘭，等.實施優質護理服務后護士和患者對護患關系認知差異性研究［J］.中國實用護理雜志，2012，28(10):26－27.

［3］ Wanhong Wei，Qiaofang Yang，Yulan Chang，et al.The nurse-patient relationship cognltlve differences:Revelation for continuing nursing education［J］.Life science journal，2013，10(1):3048－3051.

［4］ 楊巧芳，牛紅艷，宋葆云.護患認知差異對管理的啟示［J］.護士進修雜志，2012，27(19):1755 －1766.

［5］ 熊季霞，周敏.公立醫院公益性評價指標體系構建與實際應用［J］.中華醫院管理雜志，2013，29(11):816－819.

［6］ 郭秀花.醫學現場調查技術與統計分析［M］.北京:人民衛生出版社，2009:273 －276.