55例非計劃再次手術原因分析與對策研究

陳明，史登平，馬義平，姜云惠

(荊門市第二人民醫院，湖北省荊門市448000)

非計劃再次手術(unplanned reoperation)是指在同次住院期間，住院患者因先前的手術所導致的并發癥或其他不良的結果而重返手術室，可能因手術技術、麻醉或感染控制等問題而產生［1］。國內外大量研究文獻顯示非計劃再次手術延長了平均住院日，增加了平均住院費用，降低了患者的好轉/治愈率，增加了醫療風險和醫患糾紛［2］。國際上已將非計劃再次手術作為醫療質量評價指標體系中重要的負性指標。國家衛生與計劃生育委員會《三級綜合醫院評審標準實施細則(2011年版)》中核心條款明確要求主管部門對非計劃再次手術有監測、原因分析、反饋、整改及持續改進。為研究引起非計劃再次手術發生的原因、規律及對策，現對荊門市第二人民醫院(以下簡稱醫院)2012年度非計劃再次手術患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在吸取經驗教訓，研究應對措施，以針對性地加強手術質量管理，促進醫療質量持續改進［3－4］。

1 資料與方法

各手術科室認真填寫《非計劃再次手術上報表》(見圖1)并及時上報至醫務科，醫務科通過醫院信息系統(HIS)對非計劃再次手術病歷進行動態質量監管，從病案首頁管理系統檢索住院病案手術信息，以防漏報及誤報。醫務科根據手術科室上報情況，通過HIS采集住院患者病案手術信息，調閱其原始紙質病案，同時組織醫療質量與安全管理委員會專家組對發生非計劃再次手術的情況和原因進行調查分析，統計非計劃再次手術發生率，記錄其發生的原因，所得資料由專人采用SPSS15.0軟件進行統計分析。

圖1 非計劃再次手術上報單

2 結果與分析

2.1 基本情況

醫院2012年1—12月住院手術病例共計15 101例，醫務科共收集13個科室55例數據，非計劃再次手術發生率為0.36%，其中男性患者28例，女性患者27例，年齡為10～72歲，50歲以上患者共23例。

2.2 非計劃再次手術科室分布及手術級別

非計劃再次手術例數最多科室為:普外科、泌尿外科，均為10例，各占18.2%(見圖2)。非計劃再次手術病例中，四級手術最多，共計38例(占69.09%);三級手術 15例(占 27.27%);二級手術 2例(占3.63%);無一級手術病例。由此可見，非計劃再次手術發生與專科特點、手術難度、患者的基本身體狀況密切相關。

2.3 發生原因

現將55例非計劃再次手術的原因進行統計分析如下:術后出血17例;術后感染13例;手術效果未達到預期7例;切口裂開后瘺道形成7例;病檢惡性再次手術6例;病情進展3例;術中組織損傷2例。

圖2 非計劃手術科室分布圖

2.4 根本原因分析

針對上述發生原因，醫務科組織全院醫療質量與安全管理委員會專家組對55份病例進行了根本原因和影響因素回顧性分析。分析結果如下:術前檢查不充分(9例，占16.4%);手術操作不規范(8例，占14.5%);圍手術期管理不到位(7例，占12.7%);無菌操作不規范(7例，占12.7%);手術醫師技術水平不夠(7例，占12.7%);術中快速檢查不能常規做(6例，占10.9%);術前病情評估未落實(5例，占9.1%);植入性材料術前評估不到位(3例，占5.5%);患者體質弱(3例，占5.5%)(見圖3)。16項醫療核心制度落實不到位、圍手術期的管理不到位、無菌操作不規范、存在或潛在的醫療質量缺陷與安全隱患等，是發生非計劃再次手術的根本原因。

圖3 影響因素回顧性分析魚骨圖

3 對策研究

手術是醫療工作的關鍵部分，手術成功率的高低反映著醫療質量的優劣，可有效地評價醫院的醫療質量水平，也反映著醫院的管理水平［5］。非計劃再次手術是反映醫療質量的重要負性指標，分析非計劃再次手術發生的原因，研究其對策，努力降低其發生率是提高醫療質量、保障醫療安全的重要內容。

3.1 強調診療常規，做好術前評估

55例非計劃再次手術病例中，高齡患者最多，可能與高齡患者多合并有高血壓、糖尿病等基礎疾病有關，其自身免疫力低下，術后抗感染效果較差及傷口愈合能力較弱，需要進行再次手術。非計劃再次手術的發生與患者自身的身體狀況緊密相連。術前評估是手術的重要前提和基礎工作，術前準備的充分與否直接關系手術的成敗。由此可見，醫師術前要做好手術和麻醉風險的評估，嚴格執行診療常規，仔細詢問患者病史，完善相關輔助檢查，認真謹慎地制定手術方案，對于高風險患者的手術要請示醫務科批準，做好充分的術前準備;必要時請全院專家會診或術前綜合評估后方可實施手術，盡量降低再次手術的醫療風險。

3.2 嚴格執行手術分級管理制度及手術操作規范，嚴審醫師資質準入

手術質量的好壞與手術醫師的技術水平密切相關，同時非計劃再次手術的發生與手術難度呈正相關。16項醫療核心制度是醫院工作的保障［6］，嚴格執行16項醫療核心制度及手術操作規范，嚴審醫師手術資格準入，強化手術分級和醫師資質管理制度的執行力。嚴格術前準備，加強術中管理，加大術后監護力度，保障醫療質量，確保手術安全，避免醫療糾紛;手術醫師若專業技術不過硬以及經驗不足，極易導致術前準備不充分、術中操作失誤和術后處置不當等情況的發生，均可導致患者行二次手術。因此，嚴格執行16項醫療核心制度及手術操作規范，嚴格落實手術分級管理制度，制定各專業手術分級標準，嚴審醫師資質準入，防范越級手術，對于降低非計劃再次手術發生率有著重要意義。

3.3 強化“三基三嚴”培訓

定期舉辦院級培訓及科內培訓，加強醫師醫德醫風的教育，培養醫師高度的責任心和崇高的職業道德，有規劃地開展臨床技能知識培訓，在穩步提升全院“三基三嚴”能力的同時，不斷提高每名醫務人員的專業技術水平［7］。研究結果顯示術后并發癥是非計劃再次手術的主要原因，術后并發癥的發生，除了與患者自身身體狀況有關外，同時與醫師的基本手術技能密切相關。如術中大意、忽略細節，無菌操作觀念不強，血管結扎不嚴實，切口關閉方式不當等均可能導致二次手術。加強對全院醫務人員“三基三嚴”培訓及考核工作，方可提高手術醫師的診療水平，規范手術科室診療、操作常規，降低術后并發癥及患者二次手術的發生。由此可見，加強全院醫務人員“三基三嚴”培訓是降低非計劃再次手術發生率的基本保證。

3.4 提高快速病理診斷準確率

加強病理專業人才隊伍的建設，不斷選送病理醫師外出進修學習，積極參與省內、國內病理專業知識培訓，以提高病理診斷的質量。在實際工作中，由于快速病理檢查診斷的不確定性，加上快速病理判斷要求在短時間內發出可供手術參考的診斷意見，有一定的難度，這樣就要求會診后行二次手術，也是造成非計劃再次手術的一個不可忽略的因素［8］。因此，要加強病理科人才梯隊建設，認真仔細地閱片，確保快速病理診斷的準確率。

3.5 加快信息系統建設

通過人工統計和回顧性分析一年間行非計劃再次手術的病例，具有一定的滯后性。醫院應當建立并完善非計劃再次手術的監控管理體系，逐步完善醫院的信息系統，將非計劃再次手術納入關鍵環節的質量管理，實時動態監控，及時發現問題并分析、總結及整改出現的問題，尋求技術指導，有利于不斷提高手術質量［9］。醫務科通過電子病歷質控系統及手麻系統監測未及時上報、未按時組織再次手術術前討論的臨床科室，在醫院OA系統進行全院通報，并將檢查結果納入本月科室醫療質量考核，與科室績效掛鉤。

3.6 建立非計劃再次手術管理機制

醫務科通過HIS加強患者圍手術期安全監控，建立并完善非計劃再次手術的監控管理制度，強化醫院對非計劃再次手術的過程監管，防范醫療糾紛。鼓勵醫生主動報告醫療不良事件，醫務科負責重返手術病例的動態監控，加強圍手術期重點科室、重點環節、重點病例和重點患者的安全監管。各手術科室做好對非計劃再次手術的管理和評價，對圍手術期存在的問題進行分析、整改，降低手術重返率，確保醫療安全，促進醫療質量的持續改進。

綜上所述，非計劃再次手術是影響醫療質量和醫療安全的重要因素，強調診療常規、做好術前評估、嚴格執行手術分級管理制度、加強“三基三嚴”培訓、提高快速病理診斷準確率、實行信息化監管、建立非計劃再次手術管理機制等綜合措施的落實，有望降低醫院非計劃再次手術的發生率。

［1］ 許峰，馬謝民，朱志峰.非計劃再手術醫療質量評價指標的研究［J］.中國醫藥科學，2011，12(1):17 －19.

［2］ Guevara OA，Rubio － Romero JA，Ruiz－Parra AI.Unpianned reoperations:is emergency surgery a risk factor?A cohort study［J］.JSurg Res，2013，182(1):11 － 16.

［3］ 韓志安，徐慶義，趙亦曉，等.二次手術監管措施的探討［J］.現代醫院，2012，12(4):95 －97.

［4］ 王筱慧，肖立寧，鞠金濤，等.某醫院非計劃二次手術臨床分析［J］.解放軍醫院管理雜志，2010，17(10):959 －961.

［5］ 張勇，陳虹，吳昊，等.圍手術期系統的安全管理實踐［J］.中華醫院管理雜志，2009，25(5):331 －333.

［6］ 顧建英，秦凈，施鵬，等.加強二次手術管理，提高醫療質量［J］.中國醫院管理，2009，29(5):12 －14.

［7］ 韓晨光，程彬，孟祥濤.試析圍手術期安全管理的切入點［J］.中國醫院管理，2011，31(7):28 －29.

［8］ 張麗敏，楊建玲，王海明，等.非計劃再次手術的管理［J］.中國病案，2014，15(5):50 －51.

［9］ 陸葉珍，余華，楊燕，等.關于加強非計劃再次手術監管的探討［J］.中國醫院管理，2012，32(4):32 －33.