基于RCA的非計劃再次手術根本原因分析

任毅，李力楨，林少建，徐碧瀅，徐鳳琴

(中山大學孫逸仙紀念醫院，廣州市510120)

非計劃再次手術是監測醫療質量與安全的有效指標，是指住院患者因先前的手術所導致的并發癥或是其他不良的結果而重返手術室導致的再次手術，成因主要有手術技術、麻醉或感染控制等。非計劃再次手術在臨床工作中長期存在，往往造成患者住院日延長、病死率增加、醫療費用增加及醫療糾紛風險性增加等問題［1］。衛生計生委《三級綜合醫院評審標準實施細則(2011年版)》中核心條款就提到醫院要有“非計劃再次手術”的監測、原因分析、反饋、整改和控制體系［2］。因此，對非計劃再次手術的檢測已經納入各大醫院醫療質量評價指標體系范圍，也是擺在醫院管理者面前的一大難題。

1 資料與方法

1.1 資料來源

為提高醫療安全質量，加強手術監管，醫院將“非計劃再次手術”納入質控范圍，要求臨床科室搜集資料并上報醫務管理部門，上報內容主要包括:所在科室、主治醫生、手術時間、手術名稱、發生原因等信息。

1.2 研究方法——RCA分享會

RCA(Root Cause Analysis，根本原因分析法)是一種回溯性失誤分析方法，是《三級綜合醫院評審標準(2011年版)》的理論核心之一［3］，通過召開RCA分析會議，促進完善醫療質量持續改進體系，并將此方法逐步推行到各科室，以后每一例嚴重負性事件都要在科室內進行討論。RCA的目的是尋找系統(不針對個人)的過錯與責任，制定預防措施和可執行的計劃，避免類似事件再次發生。主要圍繞以下三個問題進行:(1)發生了什么事件?(2)為什么會發展到這個地步?(3)如何預防類似事件再次發生?會議采用根本原因分析法對2012—2013年中山大學孫逸仙紀念醫院(以下簡稱醫院)非計劃再次手術情況進行分析，在魚骨圖分析法輔助下找出導致此類事件的根本原因，并制定具體、可行的改善計劃和行動規劃。

1.3 參會人員范圍

主管醫療的院領導;醫務、護理、醫院感染、質量控制等職能科室負責人;肝膽外科、神經外科、乳腺外科、口腔外科、骨外科、泌尿外科、胸外科、小兒外科、血管甲狀腺腹壁疝外科、整形外科、心外科、胃腸外科、婦科、手術室、病理科主任或專項工作聯絡員。

1.4 研究討論基礎

目前國內外對非計劃再次手術的標準尚存在爭議，在綜合國內外文獻及醫院實際情況后，課題組初步列出以下10種可能納入非計劃再次手術的原因:切口問題(切口裂開，部分切口愈合不良、脂肪液化，切口感染);出血問題(術野出血，術野、局部血腫);未達預期效果(骨折再固定、部分二次碎石、游離皮瓣壞死再手術);病理問題(腫瘤切緣陽性、腫瘤殘留、術后病理惡性擴大手術);臟器或神經損傷(乳糜漏、腦脊液漏、雙側喉返神經損傷、子宮穿孔);植入物問題(心房電極脫落、人工耳蝸位置調整、支架內血栓形成);吻合口瘺(食道瘺、腸瘺、咽瘺、陰道直腸瘺);病情進展(腦水腫、術區術野感染膿腫);術后恢復欠佳(消化道梗阻);引流管/造瘺管問題(引流管脫落)。

2 結果與分析

2.1 2012—2013年上半年非計劃再次手術情況

通過表1數據可以發現，非計劃再次手術占總手術例數的比例約為0.2% ～0.25%，并有逐年上升的趨勢。

表1 2012—2013年上半年非計劃再次手術情況

2.2 2012—2013年上半年各科室已上報非計劃再次手術情況

通過表2數據可以發現，醫院前5名非計劃再次手術科室為肝膽外科、乳腺外科、胃腸外科、骨外科、神經外科。

2.3 2012—2013年上半年已上報非計劃再次手術的原因情況

通過表3數據可以發現，非計劃再次手術的原因主要為出血問題、病理問題、病情進展、切口問題、吻合口瘺問題等。

表2 2012—2013年上半年各科室上報非計劃再次手術情況

3 分析討論

3.1 近端原因

手術技術能力問題;手術量大，手術復雜;器械問題;患者本身(高齡、基礎疾病)問題;圍手術期治療;手術權限;術后用藥不規范;手術適應癥把握不當;年輕醫師培訓不足;概念把握不統一;術前評估不當;醫院設施、人員不足;科室間協調;手術時間晚;制度不健全與缺乏落實。

3.2 根本原因

運用頭腦風暴法，對非計劃再次手術原因進行魚骨圖分析(見圖1)。

表3 2012年—2013年上半年非計劃再次手術原因分析

圖1 非計劃再次手術原因魚骨圖分析

3.3 改進措施

3.3.1 強化手術分級、權限及風險管理。手術醫生的醫療技術水平、手術指征掌握情況和術中、術后處理水平等均會影響患者轉歸，對是否導致非計劃再次手術起重要作用［4］。因此，制定醫院《手術分級管理制度》并跟蹤落實，將非計劃再次手術作為手術醫師資格評價再授取的依據［5］，做好醫師的資質分級與監管，減少非計劃再次手術的發生率。

3.3.2 加強管理，完善“醫院—科室”二級監控體系。成立質量評估中心，完善質量評價委員會職能，建立二級監控體系，對非計劃再次手術的上報、分析、內控監管，定期召開RCA分析會，分析原因，及時總結整改。

3.3.3 完善規章制度，落實核心制度。嚴格執行手術技術準入制度，狠抓“三基三嚴”等核心制度的落實，杜絕因制度落實不完善而導致的術后不良事件的發生。

3.3.4 加強手術量、手術時間管理。狠抓手術室開臺、接臺時間管理，定期檢查并進行全院通報;增加麻醉復蘇室房間數、人員、設備，保障麻醉復蘇安全。

3.3.5 加強低年資醫生技能培訓，減少手術并發癥。由醫務部門、繼教部門組織開展低年資醫生技能培訓，并請高年資老專家、老教授言傳身教，開展講座與座談，提高醫務人員醫療安全意識，降低并發癥發生率，進而促進醫療質量和醫療安全的提高。

3.3.6 鼓勵開展醫療新技術。醫院組織開展院內醫療新技術評審工作，對入圍新技術給予一定獎勵，鼓勵各科室結合國內外的醫療新進展，開展新技術，減少手術風險，為患者提供更為便捷優質的醫療衛生服務。

［1］ 梁萬寧.降低非計劃再次手術的風險［J］.中國醫院院長，2009，24:61 －63.

［2］ 錢斐.23例非計劃再次手術原因分析及持續改進［J］.江蘇衛生事業管理，2013，(24):43 －44.

［3］ 中華人民共和國衛生與計劃生育委員會.三級綜合醫院評審標準實施細則(2011年版)［EB/OL］.［2014－08－09］.http://www.nhfpc.gov.cn/zhuzhan/wsbmgz/201304/0404f 9cd71764ab29b2365e069cfbf2d.shtm l.

［4］ 陸葉珍，余華，楊燕，等.關于加強非計劃再次手術監管的探討［J］.中國醫院管理，2012(4):32 －33.

［5］ 張麗敏，楊建玲，王海，等.非計劃再次手術管理［J］.中國病案，2014，15(5):50 －51.