止痛散外敷、針刺和復方丹參注射液穴位注射輔治晚期肝癌癌痛的臨床觀察

沈麗賢，王寶巖，張亞芹，李朝暉，王曉玲，孫君煥

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臨床研究

止痛散外敷、針刺和復方丹參注射液穴位注射輔治晚期肝癌癌痛的臨床觀察

沈麗賢，王寶巖，張亞芹，李朝暉，王曉玲，孫君煥

目的 觀察止痛散外敷、針刺聯合穴位注射復方丹參注射液輔治晚期肝癌癌痛的療效。方法 對符合納入標準的晚期肝癌癌痛患者80例，按入院順序隨機分為對照組40例和聯合組40例。對照組患者按常規給予嗎啡緩釋片治療，聯合組在此基礎上采用止痛散外敷、針刺和穴位注射復方丹參注射液。觀察2組臨床療效及視覺模擬疼痛評分(VAS)、癥狀體征評分、生活質量評分(QOL)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)和漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分改善情況，記錄治療期間嗎啡用量并觀察不良反應。結果 治療4周后，對照組疼痛緩解率、總有效率分別為55%和85.0%，聯合組分別為75.0%和92.5%，2組總有效率比較差異無統計學意義(P>0.05)，但聯合組緩解率優于對照組(χ2=3.517,P=0.008)。與治療前比較，2組VAS評分、癥狀體征評分、HAMA評分及HAMD評分均下降，而生活質量評分均顯著升高(P<0.05，P<0.01)，且聯合組較對照組改善更為明顯，差異均有統計學意義(P<0.05)。對照組治療前后嗎啡緩釋片用量分別為(52.4±4.8)mg/d和(51.2±3.2)mg/d，而聯合組分別為(52.0±2.2)mg/d和(41.2±2.1)/d，治療組嗎啡緩釋片用量顯著低于治療前及對照組(P<0.05)。相關性分析表明，聯合組患者VAS評分與生活質量評分呈負相關(r=-0.650，P=0.031)，而與癥狀體征評分、HAMA評分及HAMD評分均呈正相關(r=0.590,P=0.040；r=0.600，P=0.033；r=0.640，P=0.029)。2組治療過程中均無明顯不良反應。結論 止痛散外敷、針刺和穴位注射復方丹參注射液聯合嗎啡緩釋片可有效減輕晚期肝癌患者的癌痛，改善患者生活質量，緩解焦慮、抑郁等不良情緒，減少嗎啡用量且無嚴重不良反應。

晚期肝癌；癌痛；嗎啡緩釋片；止痛散；穴位注射

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.04.023

原發性肝癌是我國常見的惡性腫瘤，發病率高，且起病隱匿，發現時多為晚期，療效較差，預后不良。肝區疼痛是晚期肝癌最難以控制的癥狀之一，劇烈疼痛是影響肝癌患者生存質量的重要因素，也是臨床醫師關注的焦點和熱點問題[1]。目前西醫治療主要以嗎啡為代表的阿片類鎮痛劑，取得滿意止痛效果的同時，其不良反應及長期應用產生的依賴性也在困擾著臨床醫生[2，3]。本研究在應用嗎啡緩釋片基礎上，給予止痛散外敷、針刺和復方丹參注射液穴位注射治療晚期癌痛患者40例，取得了較好療效，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年4月—2014年4月我院收治的原發性肝癌晚期患者80例，診斷和分期標準參照文獻[1]，均經病理檢查證實。入選標準：臨床分期III～IV期，視覺模擬疼痛評分(VAS)4～7分，Karnofsky評分>60分，預計生存期>6個月，均知情同意并簽署知情同意書。排除標準：(1)年齡<18歲或>65歲；(2)妊娠期或哺乳期婦女；(3)癌灶范圍占肝臟體積>60%者；(4)出現肝性腦病、肝腎綜合征、消化道出血者；(5)合并心血管、腎臟、造血、免疫系統等嚴重原發性疾病者；(6)合并精神疾病不能進行療效評價患者； (7)未按規定進行治療者。80患者按入院順序隨機分為對照組和聯合組，每組40例，2組一般情況比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 治療方法 入院后完善相關檢查，2組患者進行保肝藥物治療及對癥處理。按照“三階梯藥物止痛法”用藥原則及相關文獻方法[4，5]，對照組予嗎啡緩釋片(商品名菲美康，西南藥業股份有限公司生產)，以20mg/12h為起始劑量，24～48h內評價療效，如果無效則按50%劑量遞增直至達到患者疼痛控制在滿意狀態；如果疼痛減輕而需要減量時，按照30%～50%劑量遞減直至患者疼痛控制在滿意狀態。聯合組在此基礎上加用止痛散外敷(方藥組成：乳香8g，沒藥5g，延胡索10g，炒川楝子10g，片姜黃9g，冰片0.5g，血

表1 2組患者基線情況比較

蝎2g，由我院制劑室提供)，貼敷于肝區疼痛部位，每2d換藥1次。針刺與穴位注射方法[6，7]：取雙側肝俞、心俞、曲泉穴，局部酒精消毒后，以50mm毫針進針，肝俞、心俞均向脊柱方向斜刺15～20mm，曲泉直刺 40mm，順時針捻轉1周，行雀啄瀉法 1min，有針感后留針30～40min，拔針后于雙側肝俞、心俞、曲泉分別注射復方丹參注射液(廣東博羅先鋒藥業集團有限公司生產)各2ml，隔日1次。2組均治療4周。

1.3 測評項目及方法 (1)VAS測定，參照文獻[8]進行，以其加權值判定鎮痛療效，VAS加權值=(治療前VAS評分-治療后VAS評分)/治療前VAS評分×100%。(2)生活質量評分(QOL)，12項指標滿分為60分，51～60分為良好，41～50分為較好，31～40分為一般，21～30分為差，≤20分為極差。(3)主要癥狀體征評分，包括脘腹脹滿、納呆少食、黃疸、腹水等評分，分為無(0分)、輕(1分)、中(2分)、重(3分)，分值0～12分。(4)采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)及漢密爾頓抑郁量表(HAMD)對患者精神、心理狀態進行評分；(5)統計治療前后嗎啡緩釋片用量及觀察不良反應。

1.4 疼痛療效評定標準[8]以VAS評分為主，同時結合主要癥狀體征改善情況進行療效評定。顯著緩解: 治療后VAS加權值>75%，癥狀體征總分較治療前下降>70%；緩解:治療后VAS加權值50%～74%，癥狀體征總分較治療前下降50%～70%;有效:治療后VAS加權值25%～49%；癥狀體征總分較治療前下降25%～49%;無效:治療后VAS加權值<25%，癥狀體征總分無改變或較治療前增加。以顯著緩解+緩解計算緩解率，顯著緩解+緩解+有效計算總有效率。

2 結 果

2.1 臨床療效比較 全部患者均完成4周治療，無脫失病例。聯合組緩解率為75.0%，顯著高于對照組的55.0%(χ2=3.517，P=0.008)；聯合組總有效率為92.5%，與對照組的85.0%比較，差異無統計學意義(χ2=2.254，P=0.133)。見表2。

表2 2組臨床療效比較 [例(%)]

注：與對照組緩解率比較，aP=0.008

2.2VAS評分、癥狀體征及生活質量評分比較 2組治療前VAS評分、癥狀體征評分及生活質量評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；與治療前比較，治療4周后2組評分均有改善(P<0.05或P<0.01)，且聯合組較對照改善更為明顯，差異有統計學意義(t=6.684、6.024、24.445，P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后VAS評分、癥狀體征及 生活質量評分變化比較±s，分)

注：與對照組治療后比較，aP<0.05

2.3HAMD及HAMA評分比較 2組患者治療前比較，HAMD及HAMA評分差異均無統計學意義(P>0.05)，與治療前比較，治療4周后均顯著降低，差異均有統計學意義(P<0.05)，且聯合組降低幅度大于對照組(t=3.215、2.166，P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后HAMA評分及HAMD評分變化比較±s，分)

注：與對照組治療后比較，aP<0.05

2.4 嗎啡用量比較 觀察發現，對照組治療前及治療后嗎啡的用量分別為(52.4±4.8)mg/d和(51.2±3.2)mg/d，差異無統計學意義(t=2.023,P>0.05);而聯合組治療前及治療后的嗎啡用量分別為(52.0±2.2)mg/d和(41.2±2.1)/d，差異有統計學意義(t=22.459,P<0.01)，且治療組嗎啡用量較對照組顯著減少(t=16.524，P<0.05)。

2.5 相關性分析 相關性分析結果表明，聯合組患者VAS評分與生活質量評分呈負相關(r=-0.650，P=0.031)，而與癥狀體征評分、HAMA評分及HAMD評分均呈正相關(r=0.590,P=0.040；r=0.600，P=0.033；r=0.640，P=0.029)，說明治療后隨著患者疼痛程度的減輕和癥狀體征的改善，VAS評分降低，生活質量評分升高，焦慮及抑郁情緒得到明顯控制和緩解，患者總體生活質量顯著改善。

2.6 不良反應比較 2組患者均未發生瞳孔縮小、嗜睡、體位性低血壓等不良反應。聯合組少數患者敷藥后局部皮膚出現過敏癥狀，包括皮膚瘙癢1例，紅斑形成2例，丘疹2例，均較輕微，未予特殊處理自行緩解，未發現呼吸抑制、耐藥和成癮等其他嚴重不良反應。

3 討 論

晚期肝癌患者常伴有癌痛，劇烈的疼痛可導致失眠、食欲減退、情緒低落等癥狀，有效地控制疼痛對提高患者生活質量具有重要意義。西醫治療通常遵照WHO推薦的三階梯藥物止痛法，主要應用非甾體類抗炎藥和阿片類藥物，使80%～90%的患者疼痛得到控制，但同時，其造成的嚴重不良反應也不容忽視，如非甾體類抗炎藥可導致胃潰瘍、腎功能損害；阿片類鎮痛藥可導致惡心、嘔吐、便秘、呼吸抑制等，長期應用后還可能產生耐藥和成癮等，限制了其臨床應用[9～11]。

祖國醫學在治療疼痛的長期實踐中積累了豐富的經驗和理論知識，醫學文獻中蘊藏著很多治療癌痛的治法和方藥。其中中醫外治法在癌痛的治療中占據著重要地位，體現了中醫整體觀念及辨證施治精神，中藥外敷通過體表滲透入病灶，發揮藥理作用，達到止痛的效果[11，12]。中醫經絡理論認為，“不通則痛”“通則不痛”，通過針灸特定的穴位舒通經絡、調節氣血，可起到止痛的作用?，F代研究證明，針灸具有提高機體痛閾，激活腦啡肽神經元抑制疼痛刺激，加強免疫功能，達到鎮痛作用[13]?！秲冉洝窂娬{針灸治療重在“治神”“守神”，《靈樞·卷五·行氣篇第六十七》曰:“氣行則神行,神行則氣行,神氣之相隨也,夫行針者,貴在得神取氣”，可見針刺治病關鍵在于調神[14]。晚期肝癌患者由于長期受疼痛的折磨，心理壓力巨大，易產生悲觀失望、恐懼、焦慮等不良情緒，減低了其對疼痛的耐受性。而針灸治療時適當結合一些暗示療法, 如針感的暗示,引導患者入靜,讓其精神集中, 保持平靜的心態, 這樣有利于經氣的傳導,并調動患者注意力,用意念幫助、引導針刺感應的傳導,使之氣至病所[15]。陳欣菊等[16]運用中醫外治法治療中重度癌性疼痛患者結果顯示“以痛為腧”針刺聯合中藥敷貼治療后，患者每天疼痛次數、 疼痛程度較治療前均有明顯改善，且較常規鎮痛治療組效果更佳，嗎啡用量下降。本文研究結果與之相似，說明以痛為腧針刺聯合中藥敷貼可有效控制癌性疼痛，降低疼痛程度，從而減少阿片類藥物的用量，減輕藥物的不良反應。

本課題納入晚期肝癌患者80例，分2組分別進行常規西藥治療和中醫外治聯合西藥治療，治療前后對VAS評分、癥狀體征評分、生活質量評分及HAMA、HAMD評分等進行了觀察比較。結果顯示，聯合組總有效率與對照組無明顯差異(92.5%vs.85.0%，P>0.05)，而緩解率則顯明優于對照組(75.0%vs.55.0%，P<0.05)，說明2組總體臨床療效差異不大，但在病情改善程度上聯合組優于對照組。2組治療后VAS評分、癥狀體征評分及生活質量評分與治療前比較，均有明顯改善(P<0.05，P<0.01)，且聯合組優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，顯示了中西聯合療法在癌痛治療中的優勢。隨著治療的進展，患者疼痛均得到較為有效地控制，生活質量明顯提高。HAMD和HAMA量表是評估患者焦慮與抑郁狀況的通用工具，具有很高的效度和信度，本研究結果表明，肝癌癌痛患者普遍存在焦慮、抑郁癥狀，及時控制腫瘤患者的疼痛癥狀，不僅能改善患者精神情緒，還能改善患者執行功能及治療的依從性，提高患者的生活質量。

止痛散方中乳香具有通經止痛、活血行氣、消腫生肌的功效，藥理學研究表明其有效成分為乙酸正辛酯，具有消炎鎮痛作用；沒藥味苦辛入肝經，消腫定痛、散血去瘀[17]。延胡索經藥理研究表明其主要效用成分是延胡索乙素和甲素，具有活血、鎮靜、理氣、解痙效果，可顯著提高痛閾，是疼痛治療的常用藥物[18]。川楝子味苦寒，入肝經，可行氣止痛、疏泄肝熱。片姜黃性辛溫，入肝脾經，具內行氣血、外散風寒之功效，其主要成分姜黃素具有抗氧化、降血脂作用，還可通過誘導腫瘤細胞分化、凋亡發揮抗癌作用。血蝎的有效成分為血蝎素，可降低肌肉、毛細血管通透性 ，抗血小板聚集，起到活血散瘀、消腫止痛等作用[19]。冰片走竄開竅、化瘀止痛，并可增加藥物透皮性，引諸藥直達病灶。諸藥合用能提高人體免疫功能，直接殺滅或抑制腫瘤細胞增殖，提高單核細胞吞噬活性，加速清除游離的癌細胞，并能降低血脂和血液黏度，減少腫瘤細胞轉移[20]。穴位注射是以中醫理論為指導，將特定藥液注射到相關腧穴或部位，利用針刺和藥物協同作用治療疾病的一種方法，本研究給予患者穴位注射丹參注射液，可奏活血化瘀、安神止痛之功?，F代藥理研究表明，丹參酮可減輕肝細胞變性、壞死，抑制炎性反應, 促進肝細胞再生[8]。上述諸法合用，從多方面、多環節、多靶點發揮效用，控制病情發展、抑制癌痛。

總之，本研究中止痛散外敷、針刺及穴位注射三法并用，共奏益氣活血、通絡止痛之功，可緩解肝癌疼痛，減少嗎啡用量，避免了單純西藥治療的弊端，具有方法簡便、易于操作、經濟適用、療效顯著的特點，值得推廣。不足之處是病例較少，且未對不同分級肝癌患者進行亞組分析，下一步仍需增大樣本，開展更為深入的研究和觀察，為肝癌癌痛患者的鎮痛治療提供更為有效的方法。

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2015-01-07)