肉芽腫性小葉性乳腺炎26例臨床診治分析

董華英，湯鵬，鐘曉捷，王偉，李冠喬，吳誠義

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臨床研究

肉芽腫性小葉性乳腺炎26例臨床診治分析

董華英，湯鵬，鐘曉捷，王偉，李冠喬，吳誠義

目的 探討肉芽腫性小葉性乳腺炎(GLM)的發病原因、臨床特點和診治方法。方法 回顧性分析2011年1月—2014年6月住院治療的26例經臨床病理確診GLM患者的臨床特征、診治方法和治療結果。結果 26例患者中，25例(96.2%)患者有生育史，17例(65.4%)有積乳病史，5例(19.2%)產后未哺乳；10例(38.5%)伴有先天性乳頭凹陷；6例(23.1%)有乳房外傷史。26例均經病理學檢查確診，其中核心穿刺活檢20例(76.9%)，麥默通微創(MMT)術后確診6例(23.1%)。9例病變范圍局限者確診后行手術治療；17例病變范圍廣泛者術前應用皮質類固醇激素治療，病灶范圍縮小后行手術治療。所有患者通過手術切除病灶后治愈。結論GLM的發病可能與乳汁淤積、乳頭凹陷及乳房外傷相關。GLM臨床表現和影像學檢查無特異性，需病理學檢查才能確診。皮質類固醇激素可控制GLM患者的病情，但手術完整切除病灶才是治療該病的主要手段。

乳腺炎；肉芽腫；診斷；治療

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.04.024

肉芽腫性小葉性乳腺炎(granulomatous lobular mastitis，GLM)是一種少見的以乳腺小葉為中心的肉芽腫性炎性反應，臨床表現和影像學檢查缺乏特異性，其病理特點尚未被臨床醫師充分認識，因此GLM臨床上易誤診為乳腺癌及其他乳腺炎性疾病。GLM如治療不當常導致乳房潰爛，病灶遷延不愈，造成乳房損毀，甚至導致全乳切除，給患者造成了巨大的精神負擔[1，2]。本文對26例GLM患者的臨床病理特征、診治方法和治療效果進行分析，以期提高臨床醫師對該病的認識，避免誤診誤治，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2011年1月—2014年6月海南省人民醫院普外中心乳腺外科和重慶醫科大學附屬第一醫院內分泌乳腺外科收治的經臨床病理確診的GLM患者26例，均為已婚女性，年齡23～41(32.7±5.6)歲；25例(96.2%)患者有生育史，于產后0.6～5年發病，中位發病時間2.5年；17例(65.4%)有積乳病史，5例(19.2%)產后未哺乳；10例(38.5%)伴有先天性乳頭凹陷，6例(23.1%)有乳房外傷史；病史7 d～6個月，中位時間2.6個月；所有患者均未服用過避孕藥物；病變位于乳暈以外21例，乳暈旁5例；均為單側乳房病變，左側12例，右側14例，單象限病變24例，多象限病變2例。

1.2 臨床表現 本組9例患者以乳腺腫塊就診，腫塊質地硬，邊界不清，形態不規則，多伴有不同程度的乳頭內陷，同側腋窩淋巴結腫大；其余17例患者未及時就診，腫塊迅速增大，并伴有疼痛，腫塊表面小范圍紅腫，其中11例腫塊上方出現小膿腫，1例在外院行膿腫切開引流術，2例膿腫自行破潰，伴有瘺管形成。1例患者于治療期間出現四肢關節紅腫，伴有疼痛。所有患者中2例伴有發熱癥狀。

1.3 診斷方法 本組26例GLM患者就診時常規行乳房彩色超聲檢查，其超聲表現與乳腺癌類似。可見數目不等的散在的形態各異的低回聲或無回聲區，邊緣模糊，內部回聲不均勻，壓之有流動感，病灶周圍可見豐富的血流信號。其中3例患者行鉬靶檢查，主要表現為局部腺體增厚，結構紊亂和扭曲，其余23例患者因疼痛、膿腫或瘺管形成未行鉬靶檢查。2例行MR檢查，表現為乳腺內不規則腫塊，T1W1呈低信號，T2W1呈高信號，內部信號不均勻，增強掃描呈明顯均勻強化，高于周圍正常腺體，邊緣呈漸進性強化。病灶均行核心穿刺或麥默通(Mammotome,MMT)穿刺活檢，穿刺組織石蠟切片與術后切除病灶石蠟切片確診為GLM。11例伴有膿腫形成的患者穿刺抽吸膿液進行細菌培養，其膿液培養為陰性，均未發現抗酸桿菌生長。

1.4 病理學檢查 26例患者均經過病理學確診為GLM，其中核心穿刺術活檢后確診20例(76.9%)，麥默通微創術后病理學確診6例(23.1%)。病理特征：發病早期，大體標本切面呈灰黃色或灰紅色粟粒樣小膿灶或結節。病程稍長者可見明顯的多發小膿灶，病程長者標本為明顯較大的散在膿灶，膿灶可融合為較大膿腔，或形成慢性竇道。顯微鏡下可見以小葉為中心的肉芽腫性慢性、亞急性炎性反應，呈多灶性散在分布，小葉的末梢導管或腺泡大部分消失。炎性細胞是以淋巴細胞、巨噬細胞、上皮樣細胞浸潤為主，無干酪樣壞死。有時小葉病變融合，小葉結構消失。

2 治療與轉歸

本組患者經病理確診后，對病變局限且無膿腫形成的9例患者，及時行乳腺區段切除術。對病變范圍大且有膿腫或瘺管形成的17例患者，先行膿腫切開引流術，同時采用頭孢類、喹諾酮類和甲硝唑類抗生素聯合地塞米松10 mg靜脈滴注治療7～14 d，待病灶局限后再行手術治療。15例患者根據病灶大小行區段切除術或病灶切除術，術中均切除病灶周圍部分正常乳腺組織； 1例患者因多象限病變行皮下腺體切除術；1例患者因乳房損毀嚴重行乳房單純切除術，同時行同側背闊肌肌皮瓣轉移I期乳房重建術。術后均繼續靜脈滴注抗生素7 d。所有病例隨訪6～12個月未見復發。

3 討 論

GLM是一種非哺乳期乳腺炎，又稱肉芽腫性乳腺炎、哺乳后瘤樣肉芽腫性乳腺炎或特發性肉芽腫性乳腺炎。于1972 年由Kessler等[3]首先報道，國內于1986年首先由馬國華等[4]報道。GLM病因及發病機制目前尚不清楚，其病理特征為乳腺非干酪樣肉芽腫和局限在乳腺小葉間的微小膿腫病變。GLM臨床表現多樣化，極易與漿細胞性乳腺炎和導管周圍乳腺炎混淆。多數學者認為GLM屬自身免疫性疾病，與積存變質的乳汁所致的IV型遲發型超敏反應有關，但究竟是何種原因觸發了此種自身免疫性炎性反應，尚不能確定。文獻報道，GLM發病可能與妊娠、高泌乳素血癥、哺乳障礙、創傷、棒狀桿菌感染、α1-抗胰蛋白酶缺乏癥、飲食污染、口服避孕藥或其他藥物有關[5～10]。研究表明，GLM的發病機制可能為：各種原因導致乳腺腺泡內乳汁淤積，淤積的乳汁析出脂質，殘留的蛋白凝固變性表現為奶酪樣物質，部分患者擠壓后可從乳管內溢出，大部分患者病灶切開后可見上述病變。隨著病情進展，腺泡及導管壁的完整性被破壞，淤積物進入乳腺間質內誘發炎性反應，引起伴有淋巴細胞、漿細胞、吞噬細胞浸潤的局部免疫反應，形成肉芽腫，炎性反應進一步破壞周圍正常乳管，導致更多的淤積物進入間質，從而引起惡性循環，產生更大范圍的炎性反應，導致病灶迅速增大[9，11]。

本組中所有患者均無服用避孕藥物史，與郭巨江等[9]的報道相似，提示服用避孕藥物可能并非GLM發病的主要原因。GLM合并棒狀桿菌感染的病例報道多見于西方國家，我國尚無此類病例報道，本研究所有患者未發現合并棒狀桿菌感染，與國內文獻報道一致[12，13]。本組GLM患者中25例患者有生育史，17例有明確的乳汁淤積史，5例產后未哺乳，均在產后5年內發病，提示各種原因導致的乳汁淤積可能為GLM的發病基礎。10例伴有先天性乳頭凹陷，6例患處曾受撞擊，提示乳頭發育異常、外傷和感染可能誘發GLM。

GLM病變早期診斷較為困難，容易誤診為漿細胞性乳腺炎或乳腺癌，多靠穿刺和/或術后病理確診[14]。乳腺彩色超聲檢查對GLM診斷有一定價值，較適合診斷該病的導管型病變。當超聲掃描發現乳房多處低至無回聲，散在膿腔，縱橫交錯或深淺分層的竇道時，結合病史和體征，可初步診斷為GLM[15]。GLM鉬靶攝片表現多樣，與炎性乳腺癌表現相似，鑒別困難，且常因患者疼痛無法行該項檢查，對GLM診斷幫助不大[16]。動態增強MR檢查GLM多表現為不均勻漸進性強化，強化區內伴多發環形膿腫形成，此為GLM較特征性的增強MR表現，有助于鑒別GLM和乳腺癌，評估病變范圍[17]。在非哺乳期發現遠離乳暈區的乳腺炎性反應或膿腫，有或無輕度疼痛，腫塊邊界不清、質韌，局部無明顯的紅、腫、熱、痛；腫塊通常遠離乳暈區，其突然增大，可在不同位置出現破潰，臨床醫師要想到GLM，以免誤診誤治，貽誤治療的最佳時機。

在GLM的治療過程中，抗生素雖然可緩解部分患者疼痛，但并不能徹底治愈病變。Afridi等[18]發現持續使用皮質類固醇治療GLM可控制病情并防止其復發，亦提示GLM病程的發展存在免疫因素,但其報道病例不多，隨訪時間不長，遠期療效難以肯定。皮質類固醇激素不良反應明顯，減量或停藥后病情容易反復，最終使病情加重難以控制，因此不宜作為單獨的治療方案，病情控制后應及時行手術治療[9，19]。對于病變范圍局限的GLM應盡早行乳腺病灶切除術，術中應切除病灶周圍的部分正常腺體，以免病灶殘留引起復發。對于膿腫形成明顯的患者，可先行膿腫切開引流術，同時予以抗生素和皮質類固醇激素治療，病情控制后再行手術治療。對于GLM應避免行單純的膿腫切開引流術，因為GLM通常會有數個微小膿腫并存，切開引流術一般只有1個切口，不能充分引流多個膿腫，從而引起持久的切口溢液，導致切口難以愈合。本組1例患者在外院將GLM當做普通的乳房膿腫，行切開引流術，導致切口久不愈合。GLM手術方式不可選擇單純腫塊切除術，因病灶切除不徹底容易導致疾病復發，造成乳房的進一步損毀，若腫塊蔓延很廣，多處流膿破潰，最終不得不行單純乳房切除術。本組病變局限的9例患者及時手術后治愈。15例患者在通過抗生素和激素治療控制病情后行手術治療，手術方式選擇保留乳頭乳暈的病灶象限切除術，盡量保持乳房外形。另外2例多象限病變的患者行皮下腺體切除術，其中1例同時行同側背闊肌肌皮瓣轉移Ⅰ期乳房重建術。

綜上所述，GLM的確切發病原因不明，故很難做到有效地預防。目前研究顯示各種原因引起的哺乳障礙所導致的乳汁淤積可能是GLM發病的物質基礎，乳頭內陷和乳房外傷可能誘發GLM，因此提倡母乳喂養，正確哺乳，注意飲食衛生，少食用含有激素的食品，避免乳房鈍性外傷，治療乳頭內陷，糾正過敏體質，對于預防GLM有一定意義。非哺乳期女性，近期出現遠離乳暈區或乳暈旁的乳房炎性反應或膿腫，伴或不伴有疼痛，臨床醫師應考慮到GLM的可能性。在GLM的診治過程中，是否及時就診是治療該病的關鍵。抗生素聯合皮質類固醇激素治療GLM可迅速控制病情，縮小病變范圍，為手術治療創造有利條件，但徹底切除病灶仍是目前治愈GLM的主要手段。

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《疑難病雜志》述評欄目征稿

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海南省人民醫院專項資助課題(No.2014010607)

570311 海口，海南省人民醫院普外中心乳腺外科(董華英、湯鵬、鐘曉捷、王偉、李冠喬)； 400016 重慶醫科 大學附屬第一醫院內分泌乳腺外科(吳誠義)

吳誠義，E-mail:wu_chengyi@126.com

2015-01-03)