微伏級T波電交替和竇性心率震蕩在冠心病 患者中的診斷價值

于敏，黃織春，任潤梅，伊雅芳

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論著·臨床

微伏級T波電交替和竇性心率震蕩在冠心病 患者中的診斷價值

于敏，黃織春，任潤梅，伊雅芳

目的 探討微伏級T波電交替(MTWA)及竇性心率震蕩(HRT)在冠心病診斷中的應用價值。方法 選擇2013年10月—2014年12月疑診冠心病并行冠狀動脈造影及24小時動態心電圖檢查的住院患者共76例。采用Beneware動態心電圖分析軟件記錄24 h動態心電圖。經冠狀動脈造影正?；蛘吖跔顒用}狹窄<50%者為對照組(30例)，經冠狀動脈造影證實相關冠狀動脈狹窄>75%且血流分級≤3級為病變組(46例)，其中病變組分心絞痛亞組(24例)及心肌梗死亞組(22例)。同時根據冠狀動脈病變累及程度分為單支亞組(10例)、雙支亞組(15例)和三支亞組(21例)，分析24 h 動態心電圖，比較MTWA和HRT陽性率的變化。結果 (1)病變組MTWA陽性率為41.3%，高于對照組的6.7%(P<0.05)；病變組HRT陽性率為63.0%，高于對照組的16.7%(P<0.05)；病變組MTWA聯合HRT陽性率為23.9%，高于對照組的6.7%(P<0.05)。(2)心絞痛亞組MTWA陽性率為75.0%高于心肌梗死亞組的4.5%(P<0.05)；心絞痛亞組HRT陽性率為91.7%，高于心肌梗死亞組的31.8%(P<0.05)；心絞痛亞組MTWA聯合HRT陽性率為41.7%，高于心肌梗死亞組的4.5%(P<0.05)。(3)單支亞組、雙支亞組、三支亞組MTWA陽性率分別為30.0%、40.0%、47.6%，HRT陽性率分別為40.0%、40.0%、90.5%，MTWA聯合HRT陽性率分別為10.0%、26.7%、28.6%，3個亞組間比較差異均有統計學意義(P<0.05)。(4)MTWA、HRT以及MTWA聯合HRT在冠心病患者中檢測惡性室性心律失常的靈敏度分別為50.0%、70.0%、75.0%；特異度分別為61.1%、38.9%、68.0%。結論MTWA、HRT指標均是評估冠心病危險程度較好的無創電生理指標，二者聯合運用可提高24小時動態心電圖對冠心病的診斷價值；對于冠心病患者發生惡性室性心律失常的預測，聯合指標的敏感度及特異度高于單一指標。

微伏級T波電交替；竇性心率震蕩；冠心病

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.04.001

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease，CHD)簡稱冠心病，指由于冠狀動脈粥樣硬化引起冠狀動脈管腔出現狹窄或阻塞現象，導致其心肌有缺血缺氧甚至壞死，從而引起的心臟疾病。心室撲動、心室纖顫和心源性猝死是其嚴重的并發癥，為了預測惡性心律失常、心源性猝死，近年來有一些新的檢測方法用于臨床，如心率變異性(heart rate variability，HRV) 分析、竇性心率震蕩(heart rate turbulence，HRT)檢測、微伏級T波電交替(microvolt T-wave alternans，MTWA) 、心率減速力檢測等。MTWA是指心臟搏動中每隔一跳T波形態、幅度、極性在微伏級水平發生規律的變化，近來研究認為是惡性室性心律失常和心源性猝死的獨立預測因子[1～4],而HRT是指一次室性早搏后竇性心律先加速后減速的變化(即竇房結對室性早搏的反應敏感性變化)，可作為心源性死亡的新指標，并對冠心病患者的預后有獨立預測價值[5～9]。本文通過觀察冠心病患者MTWA及 HRT的變化，從而探討單項指標以及聯合指標對不同程度冠心病患者的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年10月—2014年12月內蒙古醫科大學第一附屬醫院心內科疑診冠心病并行冠狀動脈造影及24小時動態心電圖的住院患者共76例。排除條件為存在心房纖顫、起搏心律、高血壓、糖尿病、嚴重呼吸系統疾病、腎功能障礙伴電解質紊亂、室內傳導阻滯、手術引發的并發癥、先天性心臟病、艾滋病毒感染、惡性腫瘤等嚴重疾病。經冠狀動脈造影正?；蛘吖跔顒用}狹窄<50%者為對照組，經冠狀動脈造影證實相關冠狀動脈狹窄>75%且血流分級≤3級為病變組，其中病變組分心絞痛亞組及心肌梗死亞組。同時根據冠狀動脈病變累及程度分為單支病變亞組、雙支病變亞組和三支病變亞組。其中對照組30例，男14例，女16例，平均年齡(60.8±9.1)歲；平均心率(67.2±6.3)次/min；血紅蛋白(150.0±17.7)g/L; 空腹血糖(FPG)(5.2±0.6)mmol/L。心絞痛亞組24例，男13例，女11例，平均年齡(63.8±8.7)歲；平均心率(67.6±7.1)次/min；血紅蛋白(146.9±13.2)g/L;FPG(6.2±1.7)mmol/L。心肌梗死亞組22例，男16例，女6例，平均年齡(62.4±9.9)；平均心率(69.0±10.1)次/min；血紅蛋白(152.2±20.3)g/L;FPG(5.6±1.5)mmol/L。3組性別、年齡、平均心率、血紅蛋白、空腹血糖等比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。入選者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法 記錄觀察對象性別、年齡、基礎心臟疾病、用藥治療情況及聯系方式、詳細住址等基本信息。以時域法檢測，記錄觀察對象術前檢測到微伏級T波電交替次數，并進行人機對話；記錄檢測到竇性心率震蕩相關參數震蕩初始(turbulenceonset，TO) 和震蕩斜率(turbulenceslope，TS)均為陽性，未檢測到竇性心率震蕩為陰性；同時檢測到MTWA及HRT為陽性，未檢測到MTWA及HRT為陰性，得出結果并記錄。

1.3 動態心電圖檢測 采用Beneware動態心電圖分析軟件記錄24小時動態心電圖。微伏級T波電交替陽性為Valt≥40μV，時域法檢測MTWA陽性率標準為24小時動態心電圖檢測到MTWA，陰性標準為缺乏MTWA，不符合以上2項標準時歸類為不確定的陽性標準。定量測量竇性心率震蕩的指標主要為TO和TS，TO一般表示竇性心率震蕩最初的加速，以0為界，TO<0反映的是VPCs后初始竇性心率加速，TO>0則表示初始竇性心率減速；而TS表示VPCs，TS>2.5ms/RR代表存在竇性心率減速現象，而TS<2．5ms/RR則表示竇性心律減速現象不存在[10]。

1.4 冠狀動脈造影檢查 以右側股動脈或橈動脈為穿刺點，采用Seldinger’s穿刺法，并應用Judkins技術，造影術中冠狀動脈狹窄>75%可行支架植入。手術前后常規口服抗凝抗聚藥物達負荷量，注意術中肝素化。同時相關冠狀動脈血流分級標準為TIMI(thrombolysisinmyocardialinfarction)分級標準，全部患者均成功行PCI術并血流達到TIMl3級，無相關并發癥出現。冠狀動脈病變支數為主要冠狀動脈的支數，包括左主干(LMT)、左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、右冠狀動脈(RCA)，分為單支病變、雙支病變、三支病變，左主干(LMT)病變時以同時累及LAD和LCX為準，分支病變如對角支(Diag)、鈍緣支(OM)等分別歸類于相應主支中。

2 結 果

2.1 病變組、對照組MTWA、HRT和聯合檢測陽性率比較 病變組MTWA陽性率為41.3% 高于對照組陽性率6.7%；病變組HRT陽性率63.0%高于對照組陽性率16.7%；病變組MTWA+HRT陽性率23.9%亦高于對照組陽性率6.7%，2組間比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 對照組與病變組MTWA、HRT陽性率 檢測分析 [例(%)]

2.2 心絞痛亞組、心肌梗死亞組MTWA、HRT和聯合檢測陽性率比較 心絞痛亞組MTWA陽性率75.0%高于心肌梗死亞組的4.5%；心絞痛亞組HRT陽性率91.7%高于心肌梗死亞組31.8%；心絞痛亞組MTWA聯合HRT陽性率41.6%高于心肌梗死亞組MTWA聯合HRT陽性率4.5%，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 心絞痛亞組、心肌梗死亞組MTWA、HRT陽性率檢測分析 [例(%)]

2.3 冠狀動脈單支、雙支、三支病變MTWA、HRT和聯合檢測陽性率比較 病變支數越多，檢測指標陽性率越高(P<0.05)。見表3。

表3 單支病變亞組、雙支病變亞組及三支病變亞組MTWA、HRT陽性率檢測分析 [例(%)]

2.4MTWA、HRT及MTWA+HRT預測惡性室性心律失常的靈敏度及特異度 聯合指標的靈敏度及特異度高于單個指標。MTWA靈敏度為50.0%(5/10)，特異度為61.1%(22/36)，HRT靈敏度為70.0%(7/10)，特異度為38.9%(14/36)，MTWA聯合HRT靈敏度為75.0% (3/4)，特異度為68.0%(17/25)。見表4。

表4 MTWA、HRT及MTWA聯合HRT在預測 室性心律失常的情況

3 討 論

冠心病具有較高的致死率和致殘率，美國冠心病患者占到全部疾病的1/6，并且每年冠心病死亡人數約40萬，新發冠心病每年約78.5萬例;相對于美國，中國這一比例可能會更高，據統計中國心血管病患者數可達到2．3 億，其中心肌梗死患者就占有相當一部分比例[11]。所以冠心病診斷與治療成為近幾年臨床醫師和患者較為關心的問題。室性心律失常是冠心病最為嚴重和危險的并發癥，是導致冠心病患者心臟性猝死的首要原因[12]。所以人們對冠心病的研究不僅僅局限在冠心病的治療上，而在如何能夠在患者發生心室顫動及心臟性猝死之前有效地預測其發生和判斷冠心病患者的預后。T波電交替是冠心病患者發生室性心動過速和室顫的強有力的預測指標，并是篩選和預測猝死高?；颊叩囊环N新的反映心肌機制的無創心電技術之一[13～15]。而竇性心率震蕩也是近年研究證實預測冠心病患者自主神經功能損害及嚴重程度的無創電生理敏感指標之一,對發現高危猝死患者和進一步臨床治療具有較重要的臨床指導意義[16]。

T波電交替(T-wavealternans，TWA)是指在竇性心律整齊的情況下，體表心電圖上的T波形態和振幅以及極性的逐搏交替改變現象，是反映心肌機制的較新的無創電生理指標之一。T波電交替分為2種，首先為毫伏級T波電交替，是指在排除心外因素的影響，體表心電圖上T波振幅相差≥1mm，但因其發生率較低，所以在臨床上應用較少。另外一種為MTWA，常規心電圖很難分辨出其微小的交替幅值。目前有2種檢測方法：頻譜法和時域法。頻譜法：微伏級T波電交替陽性：起始心率≤110 次/min時，X、Y、Z和VM的任一導聯或 2 個相鄰的胸前導聯Valt≥1.9μV，交替率≥3，持續時間超過1min；或休息時達到上述指標值；時域法：微伏級T波電交替陽性為Valt≥7.6μV，交替率≥3.0，持續時間超過1min。但最新研究結果表明，將微伏級T波電交替陽性為Valt提高到40μV在預測冠心病患者發生惡性心律失常的特異度可達98%以上[17，18]。所以本文采用MTWA≥40μV作為陽性指標。

HRT是指發生室性期前收縮后，心臟出現短期心率波動的現象，是自主神經對動脈血壓波動所得出的反應。定量測量竇性心率震蕩的指標主要為TO和TS。TO一般表示竇性心率震蕩最初的加速，以0為界，TO<0反映的是VPCs后初始竇性心率加速;TO>0則表示初始竇性心率減速。而TS表示VPCs后有沒有竇性心率減速現象出現，定義中性值為2.5ms/RR，TS>2.5ms/RR代表存在竇性心率減速現象;而TS<2.5ms/RR則表示其現象不存在。

本研究結果發現，與對照組相比較，無論是單一指標還是聯合指標檢測陽性率病變組均高于對照組，這說明MTWA與HRT評價冠心病具有特異性價值，這也與許多研究結果相一致[19～21]。心肌梗死亞組陽性率低于心絞痛亞組，可能與冠狀動脈病變累及程度有關，冠狀動脈病變支數分組后，病變支數越多，陽性率越高，差異有統計學意義(P<0.05)，可見冠心病患者冠狀動脈病變支數越多，檢測指標陽性率越高。近來研究表明MTWA及HRT是惡性室性心律失常和心源性猝死的獨立預測因子，可作為心源性死亡的新指標，并對冠心病患者的預后有獨立預測價值，本研究也得出，聯合MTWA、HRT檢測對于冠心病患者發生惡性室性心律失常的靈敏度及特異度均高于單一檢測指標，可見對于評價冠心病患者發生惡性室性心律失常和心源性猝死方面來說，聯合2指標檢測具有更高的預測價值

綜上所述，MTWA、HRT均是評價冠心病患者危險分層較好的無創電生理指標，同時對評估冠心病患者發生惡性室性心律失常及心源性猝死方面具有較高的預測價值，而聯合指標檢測的敏感度及特異度比單一指標高，更能提高24小時動態心電圖對冠心病的診斷價值。

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Diagnostic value of microvolt T wave alternans and heart rate turbulence in patients with coronary heart disease

YUMin,HUANGZhichun,RENRunmei,YIYafang.

DepartmentofCardiology,InnerMongoliaMedicalUniversityAffiliatedHospital,Hohhot010059,China

HUANGZhichun,E-mail:hhhthuangzhichun@sina.com

Objective To investigate the diagnosis value of microvolt T wave alternans (MTWA) and heart rate turbulence (HRT) in the coronary heart disease.Methods From October 2013 to December 2014, 76 patients who were suspected coronary heart disease and underwent coronary angiography, 24 hour dynamic electrocardiogram examination were enrolled. Using Baihui dynamic ECG analysis software, 24 h dynamic electrocardiograms were recorded. The normal coronary angiography or coronary artery stenosis <50% were enrolled as control group (30 cases), coronary angiography revealed coronary artery stenosis >75% were enrolled as disease group (46 cases), and further divided into angina subgroup (24 cases) and myocardial infarction subgroup (22 cases). At the same time, according to the degree of coronary artery lesions involvement, these patients were divided into single vessel subgroup (16 cases), two vessel subgroup (18 cases) and three vessel subgroup (12 cases), 24 h dynamic electrocardiogram changes, the positive rate of MTWA and HRT were analyzed and compared between groups.Results (1) The positive rate of MTWA was 41.3% in disease group, which was higher than control group’s 6.7% (P<0.05);thepositiverateofHRTwas50.0%indiseasegroup,whichwashigherthanthatofthecontrolgroup’s36.7% (P<0.05);thepositiverateofMTWAcombinedwithHRTwas26.1%indiseasegroup,whichwashigherthanthatofcontrolgroup3.3% (P<0.05). (2)ThepositiverateofMTWAwas75.0%inanginasubgroup,whichwashigher than myocardial infarction subgroup’s 4.5% (P<0.05);thepositiverateofHRTwas91.6%inanginasubgroup,whichwashigherthanthe4.5%ofmyocardialinfarctionsubgroup(P<0.05);thepositiverateofMTWAcombinedwithHRTwas45.8%inanginasubgroup,whichwashigherthan4.5%ofmyocardialinfarctionsubgroup(P<0.05). (3)Singlevesselsubgroup,twovesselsubgroup,threevesselsubgroup’sMTWApositiverateswere18.8%, 33.3%, 83.3%,respectively;HRTpositiverateswere25.0%, 44.4%, 91.7%,respectively,thepositiverateofMTWAcombinedwithHRTwere6.2%, 22.2%, 58.3%,respectively,thedifferencesinthe3subgroupsshowedsignificantdifferences(P<0.05). (4)MTWA,HRTandMTWAcombinedwithHRT’ssensitivityindetectionofmalignantventriculararrhythmiasinpatientswithcoronaryarterydiseasewererespectively50.0%, 70.0%, 75.0%respectively;specificitywas61.1%, 55.6%, 64.0%respectively.Conclusion It showed that the MTWA, HRT were good noninvasive electrophysiological indexes for evaluation of risk degree in coronary heart disease, combined use of the two indexes can improve the diagnostic value of 24 hour dynamic electrocardiogram for coronary heart disease; to predict the occurrence of malignant ventricular arrhythmia, the sensitivity and specificity of combined indexes are better than single index.

Microvolt T wave alternans; Heart rate turbulence; Coronary heart disease

內蒙古自治區自然科學基金(No.2014MS0846)

010059 呼和浩特，內蒙古醫科大學第一附屬醫院心內科

黃織春，E-mail:hhhthuangzhichun@sina.com

2015-01-04)