糖尿病腎病治療進展及發展方向

【中圖分類號】R587.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）01-0068-01

糖尿病腎?。?diabetic nephropathy，DN）作為糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）最常見且最重要的合并癥，已被西方國家確認為導致終末期腎衰竭的主要原因。近年來隨著社會經濟的飛速發展，DM發病率逐年增高，DN發病率也隨之大幅度上升[1]。因此各國腎病研究人員一直致力于研究發現有效的治療藥物及合理的治療方案。筆者現總結近年來DN治療進展及未來治療發展方向整理如下。

1 控制血糖

英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）與糖尿病控制與并發癥研究（DC.CT）研究結果均表明：加強對血糖的控制可以延緩DN的微量、臨床蛋白尿期的進展，從而使DN等并發癥發生率大幅下降。血糖控制的標準應盡可能達到空腹血糖不超過6.0mmol/L，餐后2h血糖不超過8.0mmol/L糖化血紅蛋白不超過6.2%。噻唑烷二酮類、α糖苷酶抑制劑與促胰島素分泌劑中格列喹酮和瑞格列奈比較常用。噻唑烷二酮類在有效控制血糖的前提下，還可降低早期DN患者尿白蛋白排泄，延緩DN的進展，從而達到保護腎臟的作用[2]。

2 控制高血壓

高血壓是DN的較常見合并癥，可以加速DN的進展，有效的控制高血壓后能減少尿蛋白延緩DN的進展。美國糖尿病協會建議將血壓控制在<130/80 mmHg，而當蛋白尿>1S/L時，提示腎功能已經受到損害時，血壓則應控制在<125/75 mmHg。常用降壓藥的選擇：（1）血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB） ，ACEI與ARB能夠有效的控制血壓，改善腎小球內高血壓、高灌注、高通透從而減少尿蛋白，延緩DN進展的同時，減少腎臟細胞外基質的產生并促進其降解，達到保護腎臟的作用[3]。 （2）利尿劑。以往觀點認為利尿劑對血糖、血脂有影響，且降低胰島素的敏感性，不作為一線降壓藥，根據目前研究。利尿劑和ACEI聯用，不僅有效降壓且能減少藥物副作用。（3）β1受體阻滯劑。在降低血壓的同時有降低心率，心肌收縮力保護心肌，防治心絞痛。

3 糾正異常脂代謝

由于DM常伴有血脂異常代謝，高脂血癥可引起動脈硬化外、冠心病、還可直接損傷腎、導致蛋白尿的出現加速腎小球硬化進展，促進DN的進展。尤其是被氧化的低密度脂蛋白可以通過血流動力學，促使動脈血管內部產生局部炎癥反應[4]。尤其氧化型低密度脂蛋白的的細胞毒性，可直接作用于腎臟促使其發生蛋白尿。其濃度的增加可促使細胞分泌促炎性細胞因子、生長因子使腎小球動脈發生局部慢性炎癥，促使腎小球率過濾屏障被破壞形成高濃度蛋白尿。主要治療藥物的選擇：他汀類藥物、貝特類藥物。

4 抗炎癥治療

DN可以認為是一種由代謝紊亂引起的炎性疾病。應用選擇性抑制劑ruboxistaurin治療后蛋白激酶c—B（PKc—B）（炎癥反應因子）治療后，可減少腎間質巨噬細胞，蛋白尿減少，使腎功能得到保護。研究表明，當巨噬細胞的浸潤增加時ICAM一1表達增加誘導炎癥反應的發生，而 ICAM一1的缺乏則會引起巨噬細胞浸潤減少，緩解腎臟病的臨床表現。

5 腎臟替代治療

當DN發展為終末期腎病時，由于并發癥多且癥狀嚴重，在治療方面不僅要控制好血壓外，當腎小球過濾率低于15～20 Ml/min，血肌酐為530～710umol/L時即應開始透析治療. 單獨腎移植，胰腎聯合移植及干細胞或胰島細胞移植，鑒于胰腎聯合移植有較單獨腎移植有更高的五年成活率，可以首選其作為終末期腎病的治療方案。

6 飲食治療

研究表明在DM早期施行低蛋白飲食有利于對DN的防治，DN早期低蛋白飲食對腎臟病理及功能有保護作用。飲食治療中建議食用低鹽、低脂、優質動物蛋白為主的食物。過高的蛋白飲食可使腎小球率過濾增加，腎負擔加重，造成進一步腎臟損傷。估算患者蛋白質攝入量（g）=24h尿尿素氮*6.25/0.8。

7 生活方式改變

DN患者在治療方面除注意控制血糖及血壓等臨床治療方法時，在生活方面保持低蛋白飲食，加強體育鍛煉還應戒煙[3]。研究顯示，吸煙者DN的發病率為53%而不抽煙人群的糖尿病腎病的發病率為11%，戒煙人群的發病率為33%。禁煙可有效降低DN的進展情況。加強體育鍛煉可以使脂肪細胞的承載的脂肪含量降低，還可降低胰島素抵抗性。

8 心理治療

由于DN的疾病屬性，患者不只在身體上承受著巨大的折磨，這樣的條件下容易引起患者罹患如抑郁、焦慮等心理異常表現。而研究表明心理異?？梢源龠M血糖的水平的升高，表現機制為：影響下丘腦促使其釋放某些未知神經遞質，這些神經遞質大大降低了細胞分泌胰島素的量，促進了升糖激素是的分泌。所以在控制血糖，低蛋白飲食，按時服藥等治療的前提下，對患者進行適當的心理疏導，使之了解DN，引導積極的健康的治療心態，對DN的治療有一定的輔助作用從而達到更好的治療效果。

9 中醫中藥治療

中醫治病講究辨證論治，只有從根上充分認識其病機制；才能配出更好的藥房，有效的治療DM。中醫認為DN即屬“消渴”又屬“水腫“，DN的發病機制與瘀密切相關：（1）因虛致瘀；瘀貫始終；（2）因瘀致病，瘀貫始終；（3）是瘀與糖尿病的微觀研究。

9.1 中藥治療

袁移安，陳智龍[7]通過對50例早期DN患者注射丹參川芎注射液，觀察到尿微量蛋白治療后明顯低于治療前，UAER下降幅度明顯大于對照組（P<0.05），表明其可以改善早期DN患者的尿微量Pr癥狀，延緩DN進程。

9.2 中醫臨床治療

Chen Chao[8]將病人分為實驗組（60例），對照組（35例），對照組為西藥，實驗組采用益氣溫陽法（西藥加服中藥）；通過對各種指標進行比較，結果顯示實驗組高于對照組，且差異有統計學意義。

雖然中藥治療在改善癥狀，降低尿Pr，保腎方面具有其獨特優勢，但仍存在一些不足[9]。首先，大多數的中醫藥研究大多采用天然藥物，但其化學成分復雜，各成分間存協同或拮抗等作用，作用機制不明確，其次中醫藥研究多屬于臨床觀察，且樣本量不足，難以有力證明其結論，再次，在中醫藥療效評定方面缺乏統一的標準。今后要靈活運用中醫藥低毒性，穩效性，低反應性等特點，結合中西醫的優勢，可更有效改善患者癥狀提高患者生存質量延長患者生存時間。

10 基因治療

近年來基因治療已經在臨床多領域中取得突破性的進展，基于DN的發病機制包括基因的遺傳因素，因此國內外腎病研究人員在積極研究DN的基因治療方法。已有研究表明對蛋白聚糖基因轉染以及利用TGF-β1反義基因可以抑制DM的進展，降低DN尿蛋白等。但由于會引起腎臟其他病多發癥的發生[10]，因此基因治療的臨床應用還有待進一步的研究。但不可否認基因治療對于DN來說有著關闊的發展前景。

參考文獻

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[10] 李澤宇， 劉 棟， 袁文明， 等. 糖尿病腎病危險因素及血壓控制臨界值研究[J]， 2014， 17（20） ： 2325-2328