膿毒癥患者并發急性肝功能障礙的危險因素分析

翁志雄等

[摘要] 目的 從合并癥中篩選膿毒癥患者并發急性肝功能障礙（AHD）的危險因素，為臨床早期識別高危患者提供依據。 方法 對惠州市中心人民醫院2007年1月～2013年12月收治的286例膿毒癥患者資料進行回顧性分析，根據患者是否發生AHD分成兩組AHD組（62例）和非AHD組（224例），應用多因素Logistic回歸模型篩選膿毒癥患者并發AHD的危險因素。 結果 286例膿毒癥患者中有62例發生AHD，發生率為21.68%；AHD組30 d住院病死率明顯高于非AHD組[38.71%（24/62）比6.82%（15/224），P < 0.01]。Logistic回歸分析顯示，高齡（OR=1.589，95%CI 1.416～1.833，P = 0.003）﹑慢性飲酒（OR = 0.906，95%CI 0.509～1.612，P = 0.038）﹑糖尿病史（OR = 1.477，95%CI 1.265～1.858，P = 0.014）﹑慢性心功能不全（OR = 1.485，95%CI 1.271～1.868，P = 0.015）﹑急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅲ（APACHE-Ⅲ）（OR = 1.505，95%CI 1.281～1.916，P = 0.023）是膿毒癥患者并發AHD的高危因素。ROC曲線分析顯示該模型有較高的判別AHD患者的能力，AUC為0.73（95%CI 0.68～0.91，P < 0.01）。 結論 高齡、慢性飲酒、糖尿病史、慢性心功能不全和APACHE-Ⅲ評分是膿毒癥患者并發急性肝功能障礙的危險因素。

[關鍵詞] 膿毒癥；急性肝功能障礙；合并癥；危險因素

[中圖分類號] R459.7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）01（b）-0012-04

[Abstract] Objective To explore risk factors for acute hepatic dysfunction （AHD） secondary to sepsis patients arising from comorbidities， and identify high risk patients earlier. Methods A retrospective study was conducted on 286 patients who were hospitalized with sepsis patients in the Central People's Hospital of Huizhou City， from January 2007 to December 2013. The patients were divided into two groups based on presence or absense of AHD， AHD group （62 cases） and non-AHD group （224 cases）. Logistic regression analysis was used to evaluate the high risk factors for AHD. Results Among 286 hospitalized sepsis patients， 62 （21.68%） developed AHD. The 30-days in hospital mortality rate of AHD group was significantly higher than that of non-AHD group [38.71% （24/62） vs 6.82% （15/224）， P < 0.01]. On the basis of Logistic regression analysis， advanced age （ OR = 1.589， 95%CI 1.416-1.833， P = 0.003）， chronic alcohol abuse （OR = 0.906， 95%CI 0.509-1.612， P = 0.038）， history of diabetes （OR = 1.477， 95%CI 1.265-1.858， P = 0.014）， chronic heart failure （OR = 1.485， 95%CI 1.271-1.868， P = 0.015 ）and APACHE-Ⅲ score （OR = 1.505， 95%CI 1.281-1.916， P = 0.023） were high risk factors for AHD. ROC curve analysis showed that， the model was shown a good quality to judge the outcome of AHD patients， and AUC was 0.73 （95%CI 0.68-0.91， P < 0.01）. Conclusion The risk factors which closely related to the coccurence of AHD with sepsis are advanced age，chronic alcohol abuse， history of diabetes，chronic heart failure， APACHE-Ⅲ score.

[Key words] Sepsis； Acute hepatic dysfunction； Comorbidities； Risk factors

肝臟是膿毒癥中最常見的損害靶器官，在膿毒癥的病程中，急性肝功能障礙（acute hepatic dysfunction，AHD）是其最嚴重的并發癥之一[1]。膿毒癥早期即有肝臟損傷，一旦患者并發AHD，會使膿毒癥進展成為嚴重膿毒癥的概率增加，更易并發多器官功能障礙，顯著增加患者病死率、延長住院時間，顯著增加醫療費用[2-3]。因此，預先從膿毒癥患者中篩查出可能發生AHD的高危患者，提前進行干預，對于減少膿毒癥病死率及改善預后有重要的臨床意義。本課題組以惠州市中心人民醫院（以下簡稱“我院”）膿毒癥患者為對象，旨在從合并癥中篩選出AHD的危險因素，為臨床早期識別AHD高危患者提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用回顧性研究方法，對我院2007年1月～2013年12月收治的膿毒癥患者的臨床資料進行研究，入選患者均符合2001年國際膿毒癥會議關于膿毒癥的診斷標準[4]。根據患者是否發生AHD分成AHD組和非AHD組，AHD診斷：入院48 h內符合Marshall標準（1995年）[5]中的肝功能不全診斷標準，總膽紅素（Tbil）>34 μmol/L，轉氨酶>2倍正常值或出現肝性腦病。排除標準：既往有慢性肝臟疾病、梗阻性黃疸以及本次住院因急性肝功能障礙或慢性肝功能障礙急性發作者；住院病歷資料不全影響統計分析者。

1.2 研究方法

統一設計表格，記錄納入患者的一般資料（年齡、性別、體重指數），病史（包括吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病史、冠心病史、慢性阻塞性肺病史、腦血管疾病史、慢性腎功能不全、慢性心功能不全、慢性貧血等），感染部位、高脂血癥、休克表現、侵入性置管、機械通氣、使用血管活性藥物、使用鎮靜鎮痛藥物、使用非甾體藥物和急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅲ（APACHE-Ⅲ）。上述資料均從住院病歷中獲取。

1.3 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統計分析，，正態分布計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗。危險因素的分析采用Logistic回歸方程進行。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般特征

共收集膿毒癥患者286例，平均年齡（62.18±15.93）歲。62例（21.68%）發生AHD，其中男40例（64.13%），平均年齡（61.45±17.39）歲；女22例（35.87%），平均年齡（67.83±15.71）歲；發病時間為入院后1.7～124.3 h。286例患者中30 d住院死亡39例（13.64%），AHD組病死率明顯高于非AHD組（38.71%比6.82%，P < 0.01）。見表1。

2.2 AHD的危險因素

經過單因素分析，提示AHD的可能危險因素為年齡、慢性飲酒、糖尿病史、慢性心功能不全和APACHE-Ⅲ評分（P < 0.05或P < 0.01）。將上述單因素變量分析有統計學差異的因素帶入Logistic回歸方程，最終顯示：高齡、慢性飲酒、糖尿病史、慢性心功能不全和APACHE-Ⅲ評分是膿毒癥并發AHD的高危因素（P < 0.05或P < 0.01）。見表2。ROC曲線分析顯示：曲線下面積（AUC）為0.73（95%CI 0.68～0.91，P < 0.01），說明回歸方程有較高的判別AHD患者的能力。

3 討論

膿毒癥是危重患者最主要的死因之一，其發病及致死機制復雜，病情進展迅速，病死率高[6]。肝臟是膿毒癥時最重要的器官，其結構、功能和代謝的變化影響著膿毒癥病情的發展，在膿毒癥向多器官衰竭轉化中承擔了主要角色[7]。在膿毒癥發展過程中，一旦患者出現肝功能受損甚至急性肝衰竭，可使患者病死率顯著增加。因此，早期從膿毒癥患者中識別出高危因素，進而采取積極措施提前預防，對于改善膿毒癥并發急性肝功能障礙的危險因素，可早期積極進行相應的干預，可顯著降低相關病死率。

崔金玲等[8]的研究發現，膿毒癥患者早期肝功能障礙的發生率較高，對預后病死率的預警作用具有特異性。Bernal等[9]亦認為危重患者肝功能障礙的發生往往被認為預后不良。在本研究中，286例膿毒癥患者中有62例并發AHD，發生率為21.68%，較趙偉等[10]報道的15.6%高，提示可能與本研究的患者病情較重，早期救治效果不佳有關。

本組資料單因素分析示，年齡、慢性飲酒、糖尿病史、慢性心功能不全和APACHE-Ⅲ評分在兩組間比較，差異均具有統計學意義（P < 0.05）；而性別、體重指數、吸煙史、高血壓病史、冠心病史、慢性阻塞性肺病史、腦血管疾病史、慢性腎功能不全、慢性貧血、感染部位、高脂血癥、休克表現、侵入性置管、使用機械通氣、使用血管活性藥、使用鎮靜鎮痛藥和使用非甾體藥物兩組間比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。可能與下列因素有關：①老齡患者，免疫力功能低下，一旦感染病原微生物及其產物（尤其是G-菌感染）、腹腔內菌群移位等均可直接導致肝臟損害。②肝臟是乙醇和藥物代謝及相互作用的主要場所，隨著機體對一系列炎癥介質敏感性增高，體內對氧化物的清除能力下降，炎性反應加劇，肝臟線粒體腫脹，溶酶體破壞和溶酶體酶的釋放，導致急性肝損傷[11]。③機體內胰島功能低下或胰島素拮抗，而處于高血糖狀態下，一旦內毒素入侵，肝組織內早期促炎癥細胞因子水平明顯升高，減少內皮細胞一氧化氮（NO）生成，從而使炎性反應進一步惡化，加重肝組織損害[12]。④當患者心功能不全時，機體肝組織已處于炎癥細胞浸潤、淤血狀態，一旦機體儲備功能和代償能力進一步降低時，體內肝組織血流灌注明顯減少，由于肝細胞對缺血缺氧極為敏感，容易造成肝組織細胞功能障礙[13-14]。⑤機體在低灌注或感染等因素作用下，大量細胞因子及炎癥介質的釋放，致肝微血管舒縮功能紊亂，血液淤滯，肝竇纖維蛋白沉積、微血栓形成，肝組織損傷[15]。

本研究中，采取Logistic回歸方法建立回歸方程，根據該方程，患者高齡、慢性飲酒、糖尿病史、慢性心功能不全和APACHE-Ⅲ評分是膿毒癥并發AHD的相關危險因素，這與趙偉等[10]的研究結果相似。與其研究不同的是，本研究發現高齡、糖尿病史、APACHE-Ⅲ評分亦是對結果影響較大的危險因素。分析原因如下：①Nasa等[16]研究提示，年齡是影響膿毒癥患者存活和預后的重要因素之一，高齡往往預示該患者的病情危重。而筆者早期研究結果[17]顯示，在老年膿毒癥患者肝損害中，年齡是其中的高危因素之一。隨著增齡，機體脂酰輔酶A（CoA）合成酶和肉毒堿脂肪酰轉移酶活性低下，脂肪酸的活化和轉移發生障礙，一旦內毒素入侵，肝線粒體獲氧不足，呼吸功能受抑制，轉入線粒體內的脂酰CoA不能氧化分解，造成脂肪酸和（或）脂酰CoA在肝細胞內蓄積，加重肝損害。②當患者有糖尿病史時，機體內一系列神經內分泌調節能力低下，肝微循環分流及組織血流灌注受損，一旦出現應激、高代謝狀態，肝竇內皮細胞產生血管活性物質明顯提高肝臟大循環和微循環血管張力，造成肝細胞自身腫脹、破壞，導致白蛋白、血漿滲漏，炎癥細胞進入組織間隙，引發肝組織損害。③APACHE-Ⅲ評分越高，機體炎性反應越明顯，組織細胞嚴重乏氧，微循環障礙，釋放大量自由基，肝枯否細胞對自由基的清除能力減弱，造成體內自由基大量積聚，進一步促進肝細胞凋亡，加重肝組織損傷。因此，在接診膿毒癥患者時，重視以上5個高危因素，早期對患者進行危險分層，早期進行多方位監測，尤其重視對患者肝臟系統情況的監測，力爭及早給予重癥監護和器官功能支持，制定相應救治方案，可明顯改善預后。