醫保績效控費管理信息系統

苗濤

摘 要：目的 提高醫保基金使用績效，提高參保人員保障水平。方法 通過分析疾病的本病費用和次生費用，判斷次生費用是否為醫院管理缺陷造成，對醫院管理缺陷造成的次生費用進行信息化干預控制。結果 提高醫院管理水平，顯著減少并發癥發生率。結論 通過信息化干預促使醫保費用支出更加科學合理，減少保費支出同時減少并發癥損害。

關鍵詞：醫療費用 績效管理 信息系統

中圖分類號：TP27 文獻標識碼：A 文章編號：1674-098X（2014）12（c）-0172-01

醫療保險費用控制簡稱“醫保控費”。醫保控費管理是指醫保費用綜合審計管理，其本質是對醫療保險費用支出的合法性、合理性及適宜性進行審核確認，控制并減少不必要支出，提高基金使用績效，提高參保人員保障水平。目前，醫保控費主要方式是：合法性控費針對參保人身份和消費內容造假的審計，合理性控費針對過渡醫療，重復性檢查用藥的審計[1]。由醫院管理缺陷造成患者額外醫療費用支出，因其鑒別過程十分復雜且沒有成熟技術支撐故無法進行醫保控費審計。根據醫院管理績效精確支付醫保費用，讓醫院為自己的管理缺陷買單，可使醫保費用支出更加科學合理。

1 本病費用與次生費用

醫院普遍存在有大量潛在非故意的系統質量缺陷，這些缺陷會導致患者大量出現臨床并發癥，并造成患者額外醫療費用支出。患者正常診療的醫療費用支出稱為“本病費用”，患者因各種并發癥導致的額外醫療費用支出稱為“次生費用”，而臨床“次生費用”往往是“本病費用”的數倍。比如：某患者在醫院做剖腹產手術，因醫院管理缺陷“術后導尿管沒有及時拔出”，48h后患者出現泌尿系統感染。本來剖腹產手術只需要花費2000多元和住院5天，因為尿路感染并發癥治療，患者實際在醫院住院16d花費8000多元。并發癥的次生費用是本病費用的4倍，次生住院日是本病住院日的3倍。額外花費6000元的次生費用和額外11d的次生住院日理論上是由醫院管理缺陷造成，應該由醫院承擔全部責任。

醫院因管理不當引發負性事件還包括：醫院感染如壓瘡、并發癥如術后肺部感染、切口感染、插管感染和靜脈栓塞、意外損傷如摔倒骨折、非計劃重返手術室、非計劃再入院等，這些與管理缺陷有關的負性事件所產生的大量“次生費用”本應由醫院買單，但長期以來因為鑒別技術落后，過去一直都是由醫保中心買單。

2 臨床次生費用工作站

建立臨床次生費用工作站的主要依據有兩個：第一個參照比對模型是臨床路徑，用于識別非本病費用；第二個參照比對模型是入院診斷，用于識別伴隨疾病費用。其鑒別工作原理是：從臨床路徑區分識別本病費用與非本病費用，再依據入院診斷從非本病費用中排除伴隨疾病費用，剩余費用鑒別為次生費用。

建立臨床次生費用工作站的主要數據源有兩個：第一個數據源是來自醫保中心的患者“全醫囑數據集”；第二個數據源是來自醫院病案室的患者“全病案首頁數據集”。

臨床次生費用工作站需要部署三個數據池：本病費用數據池、伴隨疾病費用數據池、次生費用數據池。

臨床次生費用工作站工作流程包括：讀取患者唯一標識，分別抽取患者“全醫囑數據集”和“全病案首頁數據集”，合并為醫保績效控費數據庫；從患者電子病歷中讀取完整入院診斷信息，補充病案首頁數據集中入院診斷信息缺項（獲得完整入院診斷信息）；從臨床路徑（參照衛生部頒布臨床路徑標準或行業自定義臨床路徑標準）區分和識別本病費用（指主診斷費用）與非本病費用，根據完整入院診斷從非本病費用中再逐個區分識別伴隨疾病費用，從患者總費用中排除本病費用和伴隨疾病費用，剩余費用鑒別為次生費用。甄別數據放入對應數據池加上專用標識。

3 醫保績效控費管理引擎

建立臨床次生費用知識庫，可以初步鑒別本病費用與次生費用，但是，如何知道次生費用與醫院管理缺陷有關是技術創新的關鍵難點。將臨床次生費用與醫院管理缺陷相關聯的主要手段是“基準比較”方法。首先，確定本病治療行業基本水平線，常規監測一組醫療質量指標（包括五個大類：死亡率、負性事件發生率、非計劃重返率、住院日、住院費）建立本病行業診療基準線，大樣本從低到高排序后分別在25分位、50分位、75分位取值形成醫療質量指標基線值[2]。

醫保績效控費管理規則是：醫院單病種常規監測醫療質量指標低于基準線25分位值（醫院醫療質量處于國內領先水平），醫保績效控費管理對次生費用免審通過；醫院單病種常規監測醫療質量指標高于基準線50分位值（醫院醫療質量低于國內平均水平），醫保績效控費管理發出次生費用預警信息及臨床干預意見；醫院單病種常規監測醫療質量指標高于基準線75分位值（醫院醫療質量處于國內落后水平），醫保績效控費管理發出預警信息同時實施臨床次生費用扣費干預。

根據醫保績效控費管理規則開發醫保績效控費管理引擎，通過計算機網絡系統自動執行醫保績效控費管理。醫保績效控費管理引擎架構包括：次生費用工作站、質量指標庫、基線數據庫、干預規則庫和規則邏輯引擎。

4 結語

醫保績效控費管理信息系統開發是醫保控費技術能力的一次深刻創新，在推廣應用實踐中具有重要社會和經濟價值。通過信息化手段干預醫院臨床醫療行為，將先進的“基準比較”管理理念直接導入醫療質量管理流程，促進醫院醫療質量管理，促使醫保費用支出更加科學合理，在減少醫療保險費用支出同時，也減少了臨床并發癥給患者帶來的損害。

參考文獻

[1] 吳傳儉.醫療保險費用不合理利用的原因與控制措施研究[J].中國衛生經濟，2005，5（5）：35-37.

[2] 馬謝民.國際醫療質量指標體系及其特點[J].中國醫院管理，2007，27（11）：22-24.endprint