東部某省縣級公立醫院醫藥價格改革評價

肖 月 趙 琨 李 雪 邱英鵬 王 飛 宋志杰

1.國家衛生計生委衛生發展研究中心 北京 100191 2.南京中醫藥大學經貿管理學院 江蘇南京 210046 3.大連醫科大學公共衛生學院 遼寧大連 116044

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東部某省縣級公立醫院醫藥價格改革評價

肖 月1*趙 琨1李 雪1邱英鵬1王 飛2宋志杰3

1.國家衛生計生委衛生發展研究中心 北京 100191 2.南京中醫藥大學經貿管理學院 江蘇南京 210046 3.大連醫科大學公共衛生學院 遼寧大連 116044

目的:通過評價東部某省5個縣的8家縣級公立醫院醫藥價格改革實施情況，了解其改革進展及效果，總結經驗與問題，并提出相應建議。方法：采取自身前后比較評價設計分析醫藥價格改革前后的變化，通過時間間斷序列分析法判斷此次改革對醫務人員醫療行為以及腦出血、剖宮產及膽囊切除術住院患者的醫療費用產生的影響，并采取關鍵知情人訪談和半結構焦點組訪談方式，分析醫務人員和患者對醫藥價格改革的參與程度及態度。結果: 8家公立醫院醫藥價格改革初步取得了較好進展。機構運行平穩，收支結余擴大的同時其結構得以優化，藥品占比不斷降低，人員投入增加；機構內部管理機制不斷精細化，人員行為得到規范，次均醫療費用增加不顯著，服務效率提升較快。然而，各縣財政補償情況差異較大，支付方式改革尚未完全與醫藥價格改革政策相配套，導致機構仍然以單純增加工作量來彌補藥品收入的損失，醫務人員收入雖略有增加，仍不足以體現其勞動付出價值，醫務人員抱怨頗多。雖然醫保支出增加，保障水平持續提高，但患者實際就醫負擔仍呈緩慢提高態勢。結論：該省醫藥價格改革雖然初步取得一些效果，但長效的“以藥補醫”退出機制尚未建立，需要輔以穩定的財政補償機制和精細化醫保管理政策。

縣級公立醫院； 醫藥價格改革； 以藥補醫

2011年東部某省啟動了縣級公立醫院醫藥價格改革，圍繞“總量控制，結構調整”的要求，以取消藥品加成、調整醫療服務價格、改革收付費方式和探索三醫聯動政策為內容，分步實施改革試點并不斷總結評估試點縣經驗，最終于2012年12月發布了縣級公立醫院價格改革指導意見，全省推開醫藥價格改革。本研究團隊于2014年8月底赴該省5縣進行了現場調研，對8家縣級公立醫院醫藥價格改革實施情況和效果進行了評估。

1 資料與方法

1.1 政策變化

公立醫院改革是新一輪醫改的難點和重點領域[1]，在全國大面積推廣縣級公立醫院改革背景下[2-3]，該省于2011年底率先選取首批6家試點縣進行公立醫院綜合改革，并于2012年6月逐步分段擴大試點，截至2014年8月底，已覆蓋了79個縣(市區)的299家公立醫院。

本次改革將醫藥服務價格改革作為縣級公立醫院綜合改革政策的重要組成部分，并與醫療保險結算和支付政策、財政投入政策同步進行改革，同時結合醫院行為監管及內部精細化管理制度改革，形成“五環聯動”機制以徹底解決縣級公立醫院長期存在的不合理補償機制，即破除“以藥養醫”機制。

醫藥價格改革主體思路為“一減兩調一補”，即減少藥品費用、調整醫療服務價格、調整醫療保險政策、增加財政投入，并通過內外部監督管理制度改革提升縣級醫院服務能力、調動醫務人員積極性，最終實現“群眾得實惠、醫院得發展、政府得民心”的改革目標。

醫藥價格改革的具體措施包括：(1)取消藥品加成：價格補償80%～90%，財政補償10%，醫院消化10%；(2)調整醫療服務價格：調整診查費、護理費、治療費、手術費、床位費。除床位費外，其余上浮幅度分別為170%、125%、28%、30%左右。

1.2 評價問題

本次評價圍繞3方面內容展開，一是關于改革政策落實情況的問題：(1)改革工作是否按計劃實施；(2)配套措施是否到位。二是關于機構層面改革措施執行情況的問題：(1)醫院運行機制變化，“以藥補醫”是否消除；(2)醫院收支結構是否優化；(3)經濟運行是否平穩；(4)醫療行為是否發生改變；(5)內部管理機制是否發生改變；(6)診療費用和服務效率是否發生改變。三是關于改革效果的問題：(1)醫務人員對改革的態度如何；(2)醫保基金支出狀況如何；(3)患者就醫負擔變化。

1.3 研究對象與方法

采取典型案例和自身前后比較評價設計，結合定性和定量方法收集案例地區有關數據信息。采取關鍵知情人訪談和半結構焦點組訪談方式，對5個案例縣衛生、價格和發改部門管理者(12人)、社會醫療保險(新型農村合作醫療、居民醫保和城鎮職工醫保)部門管理者(6人)、8家縣級公立醫院管理者和醫務人員代表(69人)以及患者(8人)進行深度訪談，掌握其對醫藥價格改革的參與程度，了解對于改革措施實施現狀和結果的看法和建議。通過發放調查問卷、提取3個病種日清單和病案首頁信息，收集改革前后連續5年醫療機構基本信息和經濟運行、醫療服務提供情況(包括數量、質量和效率)、醫療費用、治療處方行為、病人自付水平等信息。

應用改革前后比較方法，分析改革對醫療機構運行與發展、收支結構、業務開展情況、臨床診療行為以及服務質量和效率的影響。通過時間間斷序列分析(interrupted time series, ITS)，判斷本次改革對醫療費用、藥品費用、檢驗檢查費用、住院床日、病人自付水平帶來的凈影響。按3%貼現率將費用統一貼現到2009年。

1.4 資料分析方法

訪談資料用主題分析法進行整理。[4]對于調查問卷資料，應用Epidata3.0軟件雙份數據錄入并校驗。

2 結果

2.1 改革設計與實施

案例縣均按照省級改革部門的政策要求，制定公立醫院改革方案，對醫藥價格政策進行調整，實施藥品零加成政策，結合各地實際不同程度地提高了診查費、護理費、床位費、治療費和手術費，并對財政補助、醫保和醫療管理政策提出了具體調整要求(表1)。

調研發現，經過近三年的運行，5個縣8家公立醫院通過醫療服務價格調整獲得的實際補償水平多數低于最初改革方案的標準(表2)。由于中藥飲片未納入醫藥價格改革范疇，中醫院普遍補償比要高于縣人民醫院。

表2 案例縣8家公立醫院藥品差價彌補情況(2013年)

注：醫療服務價格補償率指醫療服務價格提高對于醫院執行藥品零加成政策所造成收入損失的彌補程度，所有補償率信息均從各縣試點方案中獲得。

5縣對公立醫院財政補償水平均有所提升，但補償機制各不相同，包括對人員經費的補償、基礎設施建設補償和債務化解補償等，總體看仍未建立長效機制，各機構所獲得的實際補償額度也存在較大差異。5縣均提高了補償比，加強了支付管理，實行總額控制，但僅部分縣將部分價格調整納入了城鄉基本醫保，仍需要進一步加強與醫藥價格調整政策的銜接。5縣衛生行政管理部門加強了對公立醫院的監管，實行嚴格的績效考核制度。

2.2 實施結果

改革實施兩年后，8家公立醫院運行較為平穩，在收入穩定增加情況下收支結構發生了優化調整，證明醫藥價格調整措施與有關配套政策改革對于縣級公立醫院產生了積極作用，然而，值得警惕的是醫療服務量增速過快，醫保支出增速過快，患者自付費用有所增加，部分機構以藥補醫機制仍存在，長效的良性補償機制尚未真正建立。

2.2.1 醫院運行機制變化

隨著藥品零加成政策和醫療服務價格調整政策的貫徹實施，所調查的縣級公立醫院逐步調整了運行機制。所有機構的總收入均增加，部分機構收支結余擴大，債務減少，經濟運行平穩。收支結構得以優化，財政收入增加，診查、護理、床位和手術收入有較大幅度增長，化驗檢查收入和其它收入增幅明顯，同時藥品收入占比降低很快(表3-8)。8家公立醫院改革后第一年人員支出均大幅增加，第二年大部分機構增速放緩(表9)。

表3 2008—2013年8家縣級公立醫院收入情況(百萬元)

表4 2008—2013年8家縣級公立醫院收支結余情況(百萬元)

表5 2008—2013年8家縣級公立醫院負債情況(百萬元)

表6 2008—2013年8家縣級公立醫院財政補貼情況(百萬元)

表7 2008—2013年8家縣級公立醫院藥品收入占總收入比重情況(%)

表8 2008—2013年8家縣級公立醫院其它收入情況(萬元)

表9 2009—2013年8家縣級公立醫院職工人均人員費用環比增長速度(%)

2.2.2 醫院內部管理機制變化

8家縣級公立醫院為了應對強化的外部監管措施，加強了內部績效管理，對藥占比、次均費用增加、高值耗材使用量等指標進行了嚴格考核管理。同時，一些機構還采取臨床路徑管理等方式，應對支付方式的變化，提高了醫務人員診療行為的規范化程度。多數機構自發提高內部運行效率，采取加班等措施，通過增加醫療服務量，提高醫療收入以彌補藥品加成收入損失。

2.2.3 診療費用及效率變化

對B、E兩縣3家醫院2008年1月—2013年10月期間收治的腦出血、剖宮產及膽囊切除術住院患者開展間斷性時間序列分析，結果顯示，改革對于腦出血和膽囊切除術月均住院人次未產生顯著影響，但剖宮產住院人次明顯增加(圖1)，腦出血患者人均住院天數減少(圖2)，腦出血、剖宮產和膽囊切除術患者住院費用(包括治療費、護理費、床位費和手術費)明顯增加。

圖1 2008—2013年E縣剖宮產月均住院人次變化情況

圖2 2008—2013年B縣腦出血患者人均住院天數變化情況

2.2.4 醫療行為變化

通過對三個病種日清單分析，醫務人員在高、低段價位藥品的處方行為變化不顯著，但中段價位的藥品處方行為發生顯著改變，如膽囊良性病變手術改革前中段藥價平均費用為333元，改革后為94元。腦出血改革前為199元，改革后為91元。醫藥價格改革實施后，檢驗、檢查費用水平顯著高于改革前，表明此次藥品零差價政策對醫務人員檢驗、檢查行為產生一定影響(圖3)。

圖3 2008—2013年B縣剖宮產住院患者檢驗檢查費用變化情況

2.2.5 醫務人員對改革的滿意度

部分機構醫務人員對改革有一定的抱怨情緒。醫療服務價格調整主要集中于手術項目，造成內、外科收入增加速度不一，影響科室績效。此外，為了應對藥品加成收入損失，縣醫院普遍采取增加工作量的方式，個別機構甚至取消了雙休日，但工作量的增加與收入增加不成正比，造成人員不滿。

2.2.6 醫保支出情況變化

醫藥價格改革開展以來，全省層面醫保支出增加較快，目錄外藥品增速明顯增加，近半數城鄉居民醫保統籌地區出現財政赤字，醫保基金運行風險變大(圖4，表10)。所調查的5個縣新農合基金實際支出增加，住院和門診補償比大幅增加，對居民的保障力度提高(表11-13)。

表10 2009—2013年全省職工醫保、居民醫保目錄內外藥品支出增加速度(%)

圖4 2008—2013年全省職工醫保、居民醫保和新農合基金支出變化情況

200820092010201120122013A縣192433486638B縣28312865105117C縣75113189300347573D縣90131157173220274E縣426682949377

表12 2008—2013年案例縣新農合個人門診補償比情況(%)

表13 2008—2013年案例縣新農合個人住院補償比情況(%)

2.2.7 患者就診負擔變化

該省衛生籌資水平較高，2011年以來隨著公立醫院綜合改革的啟動，實施嚴格的次均費用控制政策，使得門診和住院次均費用增速得以放緩，但居民醫療需求急劇增加，基本醫療保險加大了對患者的保障力度，基金支出上漲迅速，城鄉居民醫保患者自付費用上漲迅速，如2013年住院患者自付費用比2012年環比增長136%，同期各類機構出院總人次數僅增加了10.42%，說明城鄉居民就醫負擔增加較快(圖5)。對B和E縣3家醫院2008—2013年剖宮產及膽囊切除術住院費用的間斷性時間序列進行分析，結果顯示，改革后膽囊切除術患者和剖宮產患者自付費用呈增加態勢(圖6-7)，說明農村基層患者就醫負擔加重。

圖5 2009—2013年基本醫保住院患者自付費用總額環比增速

圖6 2008—2013年B縣剖宮產住院患者日均自付費用變化情況

圖7 2008—2013年E縣膽囊切除術住院患者日均自付費用變化情況

3 討論

東部某省縣級醫藥價格改革措施實施后，5類醫療服務價格的調整在較大程度上彌補了原來的藥品加成收入。財政補貼政策、醫保補償制度和醫療管理制度的配套調整，也在很大程度上有助于公立醫院補償新機制的形成。案例縣8家醫院運行平穩，運行機制得以優化，醫藥價格改革初步效果較好。

然而，此次醫藥價格改革僅提高了部分服務項目價格，僅邁出了“以藥補醫”退出機制的第一步，仍缺乏全面系統的調價改革舉措，財政補助政策尚未形成可持續的長效機制，醫療保障政策仍需要進一步與價格改革措施相配套，以完善公立醫院的補償機制。在當前補償機制下，案例縣8家公立醫院通過調整內部收支結構，改革運行和管理機制，盡力減少藥品加成損失對機構運行的負面影響，但一些提升機構效率的機制造成醫務人員壓力過大，疲于應對緊張工作節奏，雖然收入有所增加，仍不足以體現醫務人員的勞動付出，難免產生抱怨情緒。同時看到，醫療供方行為調整后，服務量激增，使醫保支出提升較快，威脅到基本醫保基金的安全有效運行，并加重了基層患者疾病經濟負擔，應引起衛生及醫保部門高度重視。

中醫院由于中藥飲片尚未納入改革，受到的影響相對較小，下一步如果要考慮中藥飲片價格調整，需要慎重考慮，因為有可能對基層中醫藥發展產生不利作用。

評價發現，一些核心體制機制層面的問題是導致“以藥補醫”退出機制未真正形成的主要原因：

一是三醫聯動機制有待完善，醫藥價格調整和醫療服務監管以及醫保制度發展之間未建立有效聯系，導致醫藥價格改革措施未與配套措施充分耦合，產生合力。如基本醫保所采取的以機構為單位的總額定額支付，一定程度上弱化了新一輪價格調整對于醫療供方的激勵作用；醫療服務監管采取嚴格的次均費用零增長指標，未考慮價格調整和慢性病負擔及老齡化對次均費用的剛性拉升作用。

二是縣級公立醫院內部人事收入分配制度僵化，醫藥價格改革對于臨床診療行為的經濟激勵作用有限。醫療機構層面雖然采取促進績效的措施，但醫務人員積極性并未因此受到激勵，主要原因是工作量與個體績效收入并未建立明確的相關關系，被迫提高工作量引起不滿情緒。

三是缺乏合理的常規化、透明化、標準化財政投入機制，縣級醫院發展的后顧之憂未解除，公益性難以呈現，機構普遍采取服務量換效益的粗放型運行模式，不僅妨礙機構科學發展，還對醫院正常運轉帶來挑戰。

四是醫藥價格改革有待深入。首先，未全面建立藥品、耗材和診療器械的定價機制，無法實現以成本效果最大化為原則科學定價；其次，醫藥用品流通領域監管不足，產品廠商或經銷商仍然可以影響醫生處方行為，以藥補醫不良籌資和激勵機制仍普遍存在；其次，價格調整范圍尚有限，未建立動態價格調整機制，藥品收入損失無法獲得充分補償；最后，未建立分級分類定價制度以引導和推動各級機構明確其功能定位。

五是公立醫院監督管理機制有待完善。首先，未實現對臨床診療流程的透明化管理和循證規范診療行為；其次，缺乏科學嚴謹的衛生服務成本測算體系，機構內部診療服務成本不清晰，使機構缺乏經濟運行的理念；最后，未建立科學有效的內外部績效考核機制和合理的指標體系，敦促縣級機構提供優質高效服務，并發揮在農村三級醫療保健網絡中的龍頭帶動作用。

六是縣級公立醫院定位尚未明確。目前，縣級公立醫院一方面受到區域外三級醫院“虹吸”影響，另一方面由于鄉鎮醫療機構能力較差，人才匱乏，無法成為普通門診服務和一般性診療服務的守門人，大量患者自發涌向縣醫院就診，縣醫院面臨工作量激增。在這種情況下，縣級醫院發展受到影響和制約，同時隨著城鎮化、老齡化進程加劇，縣級醫院在分級診療體系建設中的功能定位亟待明確。

4 小結

通過對東部某省5個不同經濟水平的縣進行公立醫院醫藥價格改革實施的評估，發現目前的醫藥價格調整對醫院運行、診療行為、醫保運行及患者就醫經濟負擔產生一定影響，初步效果顯現的同時，體制機制層面的核心問題亟待解決。下一步除了深化醫藥價格改革本身外，還應加強農村分級診療體系建設，推動醫藥、醫療和醫保聯動機制探索工作，徹底變革公立醫院人事與收入分配制度，并創新醫療機構的內外部監管激勵措施。

[1] 李玲. 我國公立醫院管理與考核的現狀、問題及政策建議[J]. 中國衛生政策研究， 2010， 3(5)： 12-16.

[2] 趙云, 農樂根. 縣級公立醫院管理體制和運行機制改革的思路[J]. 中國衛生經濟， 2013， 32(8)： 5-8.

[3] 方鵬騫， 閔銳， 鄒曉旭. 我國縣級公立醫院改革關鍵問題與路徑選擇[J]. 中國醫院管理，2014, 34(1)： 4-8.

[4] Patricia Bazeley. Qualitative Data Analysis with NVivo[M]. London: SAGE Publications, 2007.

(編輯 趙曉娟)

Evaluation on medical pricing reform in county hospitals of an eastern province

XIAOYue1,ZHAOKun1,LIXue1，QIUYing-peng1,WANGFei2,SONGZhi-jie3

1.ChinaNationalHealthDevelopmentResearchCenter,Beijing100191,China2.SchoolofEconomicsandManagement,NanjingUniversityofChineseMedicine,NanjingJiangsu210046,China3.SchoolofPublicHealth,DalianMedicalUniversity,DalianLiaoning116044,China

Objective: To learn the impact of medical pricing reform in 5 counties of an eastern province in China, and to generate experiences and identify lessons for an upgrade of similar mechanisms in other parts of the country. Methods: Pre-post evaluation design was adopted to study changes brought by the medical pricing reform and its associated reform initiatives, and quantitative methods like interrupted time series (ITS) analysis were employed to analyze provider behavior changes and cost changes of three kinds of patients (C-section, cerebral hemorrhage and gallbladder removal), while qualitative methods including key informant interviews and focal group discussions were used to learn of attitude and perception changes of local reform implementers, health providers and patients. Results: Medical pricing reform basically achieved its target by substituting over 80% of drug income losses. County hospitals had smooth operations while seeing an optimal adjustment of income and spending structures, typically with lower drug shares and increasing personnel expenditures. Moreover, provider behaviors were controlled, service efficiency was improved and per capita out- and inpatient costs remained constant. However, adjustment of public financing and health insurance policies was not fully compatible to changes in pricing policy. Providers were discontented with current reform due to increased workloads and slow increases in salary. Health insurance schemes saw rapid increases in fund usage, which may threaten the safe usage of insurance funds. Conclusions: Medical pricing reform achieved preliminary expected outcomes. However, abnormal hospital financing mechanisms (compensating medical revenue with drug income) still existed and further reforms were called for.

County public hospitals; Medical pricing reform; Compensating medical revenue with drug income

世界銀行項目作者簡介：肖月，女(1978年—)，碩士，副研究員，主要研究方向為衛生政策評價。E-mail: moonxy@126.com通訊作者：趙琨。E-mail: zk317@yahoo.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.01.003

2014-12-25

2015-01-18