醫藥衛生體制改革評價的理論與實踐

胡善聯

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·專題研究·

醫藥衛生體制改革評價的理論與實踐

胡善聯1,2

1.上海市衛生發展研究中心 上海 200040 2.復旦大學公共衛生學院 上海 200032

衛生體制通常是指一個國家(或地區)所確立的一種衛生服務制度安排。我國醫藥衛生體制改革的目標是到2020年，建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。評價的基本方法是按照“投入—過程—結果”的評價體系。本文介紹了衛生改革評價的多種定性和定量的研究方法，特別提出了注意當前政策沖突的各種表現。衛生改革政策的效果應強調長期的評價。本文以縣級公立醫院、基本藥物制度、支付方式和基準支付價格四個方面的改革為例進行了具體的分析和討論。

衛生體制改革； 監測和評價； 公立醫院改革； 基本藥物制度； 支付方式改革； 支付價格改革

在實踐中，醫藥衛生體制改革(Health System Reform)和衛生部門改革(Health Sector Reform)這兩個概念經?；煜褂?。但從字面上來講二者是不同的，衛生體制通常是指一個國家(或地區)所確立的一種衛生服務制度安排，從系統論來看涉及到多個部門和多個要素。而衛生部門改革是一種狹義的概念，一般是指提供醫療衛生保健的部門，不涉及到其他相關部門。但兩者遵循的原則是相同的，即公平、質量和效率。

“公平”是指保證對處于財政貧困和地理邊緣地區的人群提供基本的衛生服務，改善衛生服務的可及性。“質量”是指治療的效果和患者對服務的滿意度?！靶省眲t主要包含三方面的內容：一是宏觀衛生資源的配置效率，使居民獲得最大的健康效益；二是中觀的管理效率，衛生系統的結構和管理方式能否實現衛生資源的有效利用；三是微觀的技術效率，指衛生服務的提供是否基于最低成本。具體反映在宏觀區域衛生規劃的制定和實施、中觀衛生體制和管理機制以及微觀層面是否提供了最有效、安全、價廉的衛生服務。這三個目標的改革應具有可持續性，但有時這些目標之間會出現矛盾，如衛生改革是堅持效率優先還是公平優先亦或兼顧公平和效率？以市場需求為導向的衛生資源配置必然強調效率優先。相反，以團結(solidarity)和財務風險分擔(risk-sharing)理念為主導的衛生資源配置必然是堅持公平優先。

目前，全球許多國家和地區都提出了衛生改革中應該遵循的原則。其中墨西哥的衛生改革所遵循的原則包括四個方面：(1)將健康作為一種權利；(2)全民可及，將人人享有基本衛生服務的可及性作為基本的權利；(3)提倡團結，每個居民在醫?；I資中要做出相應的貢獻、同時是按疾病的需要(need)獲得衛生服務；(4)實現多元化(pluralism)的服務，包括公共服務和私人服務。歐盟提出了歐洲衛生體系建設所應遵循的三個原則為質量 (quality)、團結(solidarity)和持續性(sustainability) 。[1]

醫藥衛生體制改革的另一個重要方面是涉及到衛生體系的功能和組織建設問題。前者涉及衛生資源如何進行籌集和利用、向誰提供衛生服務以及如何保證衛生服務的效率。后者是關于衛生部門的組織架構、管理和治理。如果一個衛生體系內部呈現的是無序就醫，說明各級醫療機構的功能定位不明確，缺乏有效的“守門人”制度，容易造成衛生資源的極大浪費。中國社會醫療保險的籌資水平并不低于一些國家和地區，但并沒有提供與籌資水平相適應的醫療保障，個人自付比例仍然較高，這些問題的出現與衛生制度和體系的不健全密切相關。

1 醫藥衛生系統改革評價的目標

在醫藥衛生系統改革評價之前，首先要確定評價的目標。我國醫藥衛生體制改革的目標在2009年發布的《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中已有明確規定，即到2020年，建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。[2]

十八大提出要將基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供，并堅持?；尽娀鶎?、建機制。到2020年我國覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度基本建立，普遍建立比較完善的公共衛生服務體系和醫療服務體系，比較健全的醫療保障體系，比較規范的藥品供應保障體系，比較科學的醫療衛生機構管理體制和運行機制，形成多元辦醫格局，人人享有基本醫療衛生服務，基本適應人民群眾多層次的醫療衛生需求，人民群眾健康水平進一步提高。[2]到2020年，我國將建立一個“系統完備、科學規范、運行有效的制度體系，使各方面制度更加成熟、更加定型”，包括建設一個更加成熟、更加定型的醫藥衛生制度和體系。[3]

2 醫藥衛生系統改革評價的思路

醫藥衛生系統改革的評價思路基本上還是按照“投入—過程—結果”的評價體系。該體系源于20世紀60年代 Donabidias提出的基本的質量評價概念。[4]投入包括衛生資金(衛生籌資)、衛生人力、衛生設施、藥品和醫療器械以及衛生材料等方面的人、財、物資源的投入。過程包括衛生籌資的動員、分配和支付，衛生資源的宏觀規劃、衛生服務組織的建設和衛生服務的監管、立法和規制。衛生系統經過服務的過程，會有一定的產出，即提供基本公共衛生服務和基本醫療服務，最終產生的結果包括衛生服務可及性、公平性、質量和效率的改善以及費用和成本的降低。進而提高人民的健康水平、降低因疾病造成的經濟風險，提高人民群眾對整個衛生系統改革的滿意程度(圖1)。由此可見，這一評價屬于系統評價，除了衛生部門以外，會涉及到多部門的參與，如國家發展與改革委員會、財政部、人力資源與社會保障部、國家衛生與計劃生育委員會、國家食品與藥品監督總局、工業信息部、商業部、保監會等。

圖1 醫藥衛生系統改革評價的各個環節

醫藥衛生系統改革評價涉及到多部門和多個方面，因此需要進行系統評價，才能獲得比較客觀正確的結果，從而為科學決策提供依據。監測和評價醫藥衛生系統改革的全過程，短期的“投入—過程—產出”需要加強常規監測，對中長期的結果和影響需要進行中期或終期評價，加強對健康影響的分析(health impact analysis, HIA) 。

3 衛生改革評價的研究方法

衛生改革評價大多采用的是衛生管理學、衛生政策學和社會學中的一些研究方法。而該評價往往是政府需要的一項快速政策評價(rapid assessment)，希望在較短時期內得出結論。因此，不太可能進行較長時間的研究。通常采用的方式有：對試點地區經驗總結式的案例調查；公眾意見的咨詢，包括面談、家庭入戶調查或輿情調查，收集網上不同群體的意見；對國內外文獻的綜述，或對政府改革文件的梳理和分析(desk-based assessment)；對當前的現狀進行分析，找出差距(Gap analysis和SWOT analysis)，對政策實施的優點、缺點、機遇和挑戰進行權衡。

在對專家進行咨詢時，需要邀請多個學科和多個領域的專家以及改革的實踐者，提出對當前某項改革政策的意見和建議，通常采用焦點組訪談(focus group discussion)的形式。如果為了避免專家們意見的相互影響，也可采用個別關鍵知情人訪談(key formant interview) 的方式，或通過發放調查問卷的方式。在征求各部門意見時可以召開不同部門的座談會，分析不同利益相關者的觀點(stakeholder analysis)。決策者可以深入現場調研 (field survey)，直接觀察或者召開間接的座談會獲得第一手的材料。為了更全面、客觀地聽取各方面專家的意見，不受地域因素的影響，也可進行函詢，如在建立改革的評價指標意見時，可采用德爾菲(Delphi)專家咨詢法，通過兩輪以上的專家函詢，集中專家們的意見，建立指標評價體系和各個級別指標的權重。在需要廣泛聽取意見、集思廣義時，可同時召集不同觀點的專家一起討論，即所謂的頭腦風暴法(brain storming)。對我國不同地區醫改實踐經驗總結往往屬于經驗研究(empirical study)或案例研究(case study)。在技術層面上可以運用多種統計分析，如改革前后的比較，除了試驗地區外，其他一些非試驗的地區也會受到影響，最好運用倍差分析 (difference-in-difference) 的方法。為評價改革政策對公平性的影響，受益歸屬分析(benefit incidence analysis)也是常用的一種分析方法，如開展新型農村合作醫療后對不同經濟階層的農村居民產生的影響。

不同方法獲得的循證決策依據具有一定的等級差別。通過文獻系統綜述(systematic review)獲取的國內外政策的集成結果具有較高價值。也可以通過收集其它的二手資料來進行分析，如各國的評審機構 (如NICE)、不同的咨詢公司(如IMS Health、Mckinsy)，國家統計局、人口資料局、不同地區組織 (如OECD)，世界衛生組織、世界銀行和聯合國各機構(如UNDP、UNICEF、UNFDA、ILO等)。

4 注意衛生改革政策的沖突

衛生改革政策的沖突是指執行某項衛生改革政策時，會發生許多可能的政策沖突(policy conflict)。當企圖取得一個改革的目標時，可能需要犧牲另外一個改革目標。如在進行市或縣域衛生規劃時，為了提升市、縣公立醫院機構的能力，新建或改建大批公立醫院，結果導致三級醫院盲目擴張，對下級醫院發生衛生人才“虹吸”現象，衛生資源倒三角配置的現象日益嚴重。如對基層醫療機構實行“收支兩條線”和“績效工資”政策，固然切斷了經濟利益的聯系，但卻影響到員工的積極性。我國實行基本藥物零差率銷售，基層醫療機構只能配備和使用基本藥物目錄，有的病人為了治療轉到二、三級醫院，嚴重違反了病人下沉到社區的初衷。在取消“以藥養醫”政策過程中，由于沒有及時全面調整醫療服務項目，只能實行“費用平移”的階梯定價，把取消的藥品加成改為提高醫師服務費，結果使得外地就診的病人由于沒有醫保的補貼，增加了其醫療費用的負擔。藥品招標采購中，雙信封制度沒有發揮應有的作用，結果唯低價是取，一些規模小、質量差的藥企反而中標，導致低價藥品短缺。在制定藥價政策方面，從政府管制藥價到政府制定最高零售價、差別定價，再到藥價全面放開，但醫保支付價格如何配套改革？衛生部門招標采購制定的招標價如何作為基準？如何進行市場藥品價格的監測和監管？匆忙決策容易造成社會輿論混亂，而政策的遺留問題也是政策沖突的一種表現。

政策的沖突是不可避免的。但如果在決策之前能夠廣泛聽取各方面的意見，或者改革政策不僅從一個部門的利益出發，而要考慮到對整個系統帶來的影響，也許可以減少這一現象的發生。一旦發生政策沖突，就需要調整政策。如目前對基本藥物的政策是允許基層醫療機構可以配備一定比例的非基本藥物，二、三級醫療機構也要配備使用一定比例的基本藥物。

總之，衛生改革政策的效果評價需要有一個長期評價的過程。短期評價往往不能反映一個政策的全貌。因為一個新醫改政策的實行會經歷“褒”、“貶”和比較“客觀評價”的三個階段，任何衛生改革政策的實行，都會經歷“上有政策”和“下有對策”的過程。政策制定過程是一個循環(policy cycle)，需要不斷地實施—調整—再實施—再調整，直至完善或被新的政策所取代。

5 改革實例分析

5.1 公立醫院改革評價

2010年，國務院明確17個城市作為公立醫院改革的國家聯系試點城市。2012年第一批311個縣級公立醫院改革試點縣啟動改革，2014年第二批新增縣級公立醫院改革試點縣(市)700個，目前已啟動一千多個縣(約占全國50%左右)。以浙江省為例，2014年該省開展以藥品零差率為切入點、破除以藥養醫改革，實現縣級公立醫院綜合改革全覆蓋。調整醫療服務價格，加快建立有序就醫制度，選擇寧波市、紹興市開展試點，建立多元化醫療體系。浙江省常山縣消除“以藥養醫”后，門急診人次和住院人次數增加，醫療總收入上升；門急診和住院次均費用和藥品費用下降，藥品費用總收入占醫療總收入的比例下降，醫療費用收入結構發生改變；此外，平均住院日縮短，工作效率亦有所提高(表1)。[5]

表1 浙江省常山縣公立醫院綜合改革初步成效

北京市友誼醫院于2012年7 月，朝陽醫院于2012年9月啟動醫藥分開試點。同年12月北京天壇醫院、北京同仁醫院、積水潭醫院也相繼開展試點工作。具體的措施為取消藥品加成、掛號費和診療費，設立醫事服務費。北京醫保患者每人次定額支付40元，外地病人不能報銷。實施半月后有媒體報道，北京市醫?；颊唛T診次均醫療費和藥費均出現下降。日均診療人次為6 245，其中醫?；颊哒?4%。醫?；颊唛T診次均費用降低15.16%，次均藥費降低29.16%，為患者減負342.23萬元，門診醫事服務費收入418.97萬元?；颊哓摀鷾p輕，而醫院收入增加，其可能來源是醫療保險基金、非北京市的醫保病人以及調整的醫療服務收費標準。但醫保支付制度改革后是否還有補償的持續來源，還不得而知。

5.2 基本藥物制度總體評價

根據衛生部統計信息中心公布的資料，2011年政府舉辦的基層醫療衛生機構實施基本藥物零差率銷售的比例達到98.8%。但村衛生室實施該政策的比例僅有41.5%。90.8%的基層醫療衛生機構實施零差率政策后獲得政府財政補助。在實行基本藥物制度的同時，95.8%的市、縣(區)同時實行了基層綜合改革。

2010年衛生部統計信息中心對431家社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院的資料分析發現，78.8%的基層醫療衛生機構實施了基本藥物制度，其中城市地區為80.2%，農村地區為78.2%。86%～89%的醫務人員接受了培訓。95%的機構得到了不同形式的補償(財政專項補助或收支兩條線)。同時，基本藥物制度的實施也對基層醫療機構的門診服務產生了影響，調查地區從基層醫療機構上轉到縣或縣以上醫院的患者比例遠高于未實施基本藥物制度的地區。門診人次增長率明顯減少(表2)。

表2 2010年基本藥物制度對基層醫療機構門診服務的影響 (%)

從上述材料中可以看出，基本藥物制度實施的初期對醫療服務是有影響的，導致門診病人從基層醫療衛生機構向二、三級醫院轉移。雖然次均門診費用中個人支付比下降，但次均門診費用并沒有明顯下降，說明單純的實行基本藥物制度不足以促進合理用藥，但這一結論還缺乏長期效果的評價，因為患者對基本藥物政策的反應有一個過程。

5.3 支付方式改革評價

寧夏回族自治區與美國哈佛大學合作項目(創新支付制度、提高衛生效益)的目標是建立新型的三級醫療網[6]：(1)鄉村一體化；(2)鄉鎮衛生院協助村衛生室提高能力并監督其服務質量；(3)縣醫院輔助鄉鎮衛生院提高能力并監督其服務質量；(4)縣醫院扮演住院守門人的角色，提高能力使其能達到服務90%的住院人次，最終提高醫療服務質量，控制醫療費用增長。具體實施的支付制度改革采用按人頭預付加上質量考核的方法。人頭預算(capitated budget)的費用按人口數和人頭費標準(capitation rate)計算。年初預付70%，年中和年終質量考核后再付30%。干預前是一種傳統的后付制，鄉鎮衛生院和村衛生室實施的是按項目收費。干預后醫療保險部門轉變為購買者角色，實行前瞻性支付。改革后，不同級別醫療機構門診服務量發生變化。村衛生室服務量增加16.4%, 鄉鎮衛生院、縣醫院和縣外醫院分別減少0.03%、1.4%、2.3%, 私人診所的服務量減少8.4%。受益歸屬分析證明不同收入組兩周患病門診服務利用情況：低收入戶增加42%，中等偏下戶增加19%，中等收入戶增加8%，中等收入偏上戶增加8%，只有高收入戶減少了7.8%。說明支付制度改革措施是利貧的。

此外，鄉鎮衛生院抗生素使用率也明顯降低。衛生院處方中至少有一種抗生素的比例為48.2%，而干預地區已降低到30.6%。其中寧夏鹽池縣藥費占總醫藥費用的比例已從項目實施前2009年的61.4%下降至2013年下半年的41.4%。

5.4 制定基準(支付)價格改革評價

福建省三明市是第一個實施支付價格改革的城市。三明市嘗試基本藥物和醫保藥品報銷的限額支付。為加強進口藥品的價格管理，住院使用進口藥品按同類型國產藥品限價結算，超出部分醫?；鸩挥柚Ц?。這一措施有利于國內高質量仿制藥的發展，引導藥企主動開展價格競爭，形成合理價格。如果今后全國統一規定藥品的最高報銷限額，醫院銷售價格低于藥品基準價，差額部分可作為醫院利潤，如超出基準價，則超出部分由患者自付。三明市公布的第一批住院14種進口藥品限價結算目錄中， 第一批14種替代國產藥品平均價格為進口藥品價格的57.75%(0.89%～92.72%)，平均價格差異為1.73倍(1.1～112.0倍)，平均藥品費用減少42.25% (7.28% ～99.1%)(表3)。[7]用最低價格的仿制藥來替代，對局部地區降低醫療保險報銷藥品費用具有明顯的效果。從實施結果來看，該政策會對部分常用原研藥和大型國內藥企的價格產生較大影響，而如何保證價格特別低廉的替代仿制藥的質量還需要進一步研究。

國際上對藥品支付定價一直存在爭議。[8]醫生認為這會阻礙醫生自由選擇藥品，影響個性化治療，而如果使用支付價格的替代藥物，不一定能達到治療等效性?；颊哒J為，這容易形成雙層藥品體系，對低收入患者不公平，同時需要患者自付一部分費用，容易加深醫患矛盾。制藥企業認為這會減少和延緩新藥引進，不利于藥物的研發和創新。保險方認為，短期藥品費用會下降，整個醫療費用可能會增加，應用支付價格后不一定能長期控制藥品費用的增長。

表3 福建三明市第一批住院14種進口藥品限價結算目錄

[1] Eurohealth. Measuring and tackling heath inequalities across Europe[R]. 2009.

[2] 中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見[Z]. 2009.

[3] 堅定不移沿著中國特色社會主義道路前進，為全面建成小康社會而奮斗[EB/OL].(2012-11-09)[2014-12-05] http://cpc.people.com.cn/18/n/2012/1109/c350821-19529916.html

[4] Avedis D. The Definition of Quality and Approaches to its Assessment[M]. Health Administration Press: Michigan, 1980

[5] 馬偉杭. 浙江公立醫院綜合改革的探索與思考[J].衛生政策研究進展, 2014(8): 12-21.

[6] 寧夏自治區衛生計生委. 寧夏自治區創新支付制度、提高衛生效益試點項目取得積極進展[G]. 國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組簡報, 2014.

[7] 三明市醫療保障基金管理中心：關于公布第一批進口限價結算的通知[EB/OL]. (2014-09-01)[2014-12-05]. www.pharmacy.hc360.com

[8] European Commission. External Reference Pricing of Medical Products: Simulation-based Consideration for Cross-Country Coordination[R]. 2014.

(編輯 趙曉娟)

·信息動態·

英國國家衛生服務體系亟需改革

在過去的十五年，英國國家衛生服務體系(NHS)表現出色——居民滿意度不斷增長、就醫時間縮短、傳染性疾病不斷減少。然而，近幾年，隨著人口老齡化、慢性疾病負擔增加以及病人期望值的提高，這一狀況不再持續。NHS需要增加籌資、限制衛生服務需求并增加衛生服務供給，以此來維持并改善衛生服務質量。

近日出版的《The NHS Five Year Forward View》一書描述了NHS改革的優勢以及相應的措施。NHS具有以下優勢：擁有提供高質量、可持續衛生服務的基礎設施、資源和能力，與其它11個工業化國家相比，人均衛生支出較低。此外，英國擁有領先的藥物和生物技術研發中心和大學，并在全球衛生中發揮重要作用，從而使得改革具有較好的基礎。

基于此，該書提出以下改革措施：一是基于地理特征和疾病負擔分析，提供針對性的衛生服務，整合各種醫療服務提供方式，提高衛生服務的效率；二是利用數據和技術來完善衛生服務提供模式。電子病歷可以提高衛生服務的協調性和便利性、患者體驗和臨床治療結果，專業數據的發布可以幫助專業人員發現與同行之間的差距，并允許患者做出更加合理的選擇；三是加大投入，特別是衛生人力資源投入的比例，以留住和培訓現有衛生專業人員，保持人員的穩定性。四是患者和居民應重視預防，摒棄不健康的生活方式，減少肥胖、糖尿病等慢性疾病發病率。政府相關部門也應該加大對酒精、垃圾食品、煙草等公共衛生問題宣傳的力度。總而言之，要實現一個全面覆蓋、免費、高效的NHS，需要英國政府及居民的共同努力。

(林偉龍 摘編自The Lancet)

Theory and practice of evaluation in health system reform

HUShan-lian1，2

1.ShanghaiHealthDevelopmentResearchCenter,Shanghai200040，China2.SchoolofPublicHealth,FudanUniversity,Shanghai200032,China

Health system typically refers to the arrangement of a defined health service system in a given country or region. The objective of China’s health system reform is to establish and improve a basic healthcare system for all urban and rural citizens by 2020, which will provide safe, efficient, convenient and inexpensive healthcare services. The basic evaluation method is to adopt the “input-process-outcome” framework. The paper introduces different types of qualitative and quantitative research methods for policy monitoring and evaluation, especially, the paper notes the different performance of health reform policies in present policy conflicts. The importance of long-term evaluation should be emphasized. Finally, the paper raises four cases to illustrate the reform evaluation, i.e., county public hospital reform, essential medicine systems, payment system reforms and referential pricing. The advantages and disadvantages are analyzed and discussed.

Health system reform; Monitoring and evaluation; Public hospital reform; Essential medicine system; Payment system reform; Reference pricing reform

胡善聯，男(1937年—)，教授，上海市衛生發展研究中心主任，主要研究方向為衛生經濟、衛生政策、藥物經濟、醫療保障政策。E-mail: hushanlian@hotmail.com。

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.01.001

2014-12-02

2015-01-10