上臂內側皮神經營養血管逆行蒂皮瓣修復肘部深度創面

張震平 郭振榮

上臂內側皮神經營養血管逆行蒂皮瓣修復肘部深度創面

張震平 郭振榮

目的總結上臂內側皮神經營養血管逆行蒂皮瓣修復肘部深度創面的臨床療效。方法回顧總結15例應用上臂內側皮神經營養血管逆行蒂皮瓣修復肘部深度創面患者臨床資料。結果13例皮瓣完全成活, 2例皮瓣遠端出現瘀紫、水皰, 經換藥后創面愈合。術后隨訪3個月～1年, 肘部外形及功能恢復滿意。結論應用上臂內側皮神經營養血管逆行蒂皮瓣修復肘部深度創面具有皮瓣血運可靠、手術操作簡單、不損傷主要血管神經、副損傷小、供區隱蔽、術后肘部外形及功能恢復好等優點, 是較理想的一種修復方法。

上臂內側皮神經營養血管皮瓣；逆行；肘部；修復

肘部作為上肢一個重要關節, 是日常生活中受傷幾率最大、程度較為嚴重的一個部位, 損傷后修復好壞, 直接決定著患者今后的勞動生活, 近些年應用上臂內側皮神經營養血管皮瓣修復的臨床報道并不多見。2011年2月～2014年2月作者采用上臂內側皮神經營養血管逆行蒂皮瓣修復肘部嚴重損傷, 療效滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15例肘部嚴重損傷患者, 男11例,女4例, 年齡19～58歲。其中電燒傷4例, 火焰燒傷3例,熱壓傷4例, 車禍外傷2例, 其他原因2例, 創面缺損面積6 cm×5 cm～13 cm×8 cm, 皮瓣最大切取面積15 cm×10 cm。

1.2 手術方法 首先清創, 切除壞死組織。其中5例至肌肉組織, 但仍難以清除干凈, 予以負壓吸引治療后復行手術皮瓣治療, 其中6例急診行手術清創后一期皮瓣移植, 4例后期行殘余創面清創后手術, 其中7例創面深至肱骨內上髁。以腋窩頂與肱骨內上髁及尺骨鷹嘴連線中點之間連線為軸線, 以尺側下副動脈肌間隔皮支為蒂, 皮瓣的旋轉點在肱骨內上髁上5 cm左右, 皮瓣前后側不超出前后中線。

2 結果

13例皮瓣完全成活, 2例皮瓣遠端出現瘀紫、水皰, 經換藥后愈合。術后隨訪3個月～1年, 肘部外形及功能恢復滿意。

3 典型病例

患者男, 54歲, 主因醉酒后摔倒左上肢肘部貼于爐壁燒傷入院。入院后早期行清創手術治療, 因壞死肌肉組織較多,且至肱骨內上髁, 行負壓吸引治療7 d再次行皮瓣移植術。設計上臂內側皮神經營養血管逆行蒂皮瓣17 cm×7 cm。見圖1～4。

圖1 入院時情況

圖2 清創負壓吸引后皮瓣設計

圖3 皮瓣轉移

圖4 皮瓣成活, 8個月隨診

4 討論

4.1 皮瓣解剖 根據國內解剖學專家鄭和平等[1]研究認為,臂內側皮神經起自臂叢內側束, 行至臂中部后, 于肱二頭肌肌間溝下行, 在穿出深筋膜之前, 靠腋動脈發出的肌間隔穿支營養, 以主干型或雙支型斜向后下至肱骨內上髁后方, 分布于臂內側下2/3的筋膜皮膚。臂內側皮神經穿出深筋膜之前, 其營養血管主要靠腋動脈發出的肌間隔穿支, 淺出深筋膜后, 以尺側上副動脈肌間隔皮支以及尺側下副動脈肌間隔皮支供應。

4.2 手術要點及注意事項 在設計時必須遵守以下原則：①保持皮瓣的長軸與皮神經走行一致。②皮瓣的蒂部必須保留一定的寬度筋膜組織, 使皮神經周圍的營養血管包含其中。③盡可能皮瓣蒂部設計在有深部穿支血管部位。④皮瓣設計時范圍盡可能不超過上臂前后中線。⑤切取皮瓣時,皮膚、皮下筋膜和深筋膜縫合幾針, 防止三者分離。⑥蒂部保留一定的軟組織, 有足夠的長度, 旋轉時以防過度扭曲受壓。⑦術畢, 外用敷料不宜包扎過緊, 以影響皮瓣的血運[2]。手術時注意以下幾點[3]：①術前認真了解病情, 做好各項化驗檢查, 最好使用血管多普勒超聲定位, 了解穿支血管的穿出位置。②皮瓣的設計與皮神經走向基本一致, 將臂內側皮神經和貴要靜脈設計在皮瓣內。③切取皮瓣時可能會遇到某些血管蒂起源異常, 如發自中副動脈, 蒂部應做適當調整。④要采用銳性解剖切取皮瓣, 避免鈍性分離與粗暴牽拉, 應保持皮膚、深筋膜、血管神經束三者的連續性。

4.3 本術式的優缺點 自Bertell和Masqaelet將皮神經營養血管皮瓣應用于臨床以來, 該手術已逐漸被廣大學者所接受并廣泛的應用, 符合了受區修復重建好、供區破壞損傷小的組織移植原則。本術式結合了穿支血管的蒂皮瓣和皮神經營養血管逆行兩者的優點。根據供區的解剖基礎進行設計應用,克服了穿支血管蒂的穿支血管短小、切取皮瓣受限、 手術難度較大、靜脈回流受影響等缺點。其優點是：①皮瓣血供可靠, 不犧牲主干血管, 靜脈回流通暢；②設計方便靈活, 切取面積較大, 旋轉角度較大；③手術安全、創傷小、操作簡便；④皮瓣皮膚質地、色澤較好, 可制成有感覺的皮瓣；⑤供區隱蔽, 外形影響較小, 功能恢復滿意。缺點是犧牲1條皮神經,影響相應部位的皮膚感覺。

[1]鄭和平, 徐永清, 張世民, 等.皮神經營養血管皮瓣.天津科學出版社, 2006:57-59.

[2]胥學冰, 司迎, 張震平, 等.上臂內側皮神經營養血管皮瓣修復腋部瘢痕或攣縮畸形25例. 武警醫學, 2010, 21(7):613-614.

[3]林澗, 余云蘭, 應振端, 等.手背掌指關節支筋膜(蒂)皮瓣修復指蹼、手指皮膚缺損57例. 中華創傷雜志, 2006, 22(10): 868.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.18.009

2015-04-23]

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