靜脈用藥調配中心加強風險藥品管理前后調配差錯對比分析

邱 季，朱文靖，許 杰，張盼盼（合肥市第一人民醫院藥學部，合肥 230601）

高危藥品是指使用不當會對患者造成嚴重傷害或死亡的藥品，其特點是出現的差錯可能不常見，而一旦發生則后果非常嚴重[1]。易混淆的藥品包括包裝相似、聽似、看似、一品多規、多劑型藥品，此類藥品差錯造成的后果可能沒有高危藥品嚴重，但其差錯發生率高[2]。本文將以上兩類藥品稱為風險藥品[3]。我院靜脈用藥調配中心（PIVAS）2011 年1 月至2012 年12 月發生的高危藥品差錯包括內部差錯和出門差錯（即在PIVAS 發生的，成品輸液或打包藥品已送出，由PIVAS 或其他科室人員發現但尚未給患者使用的差錯），其發生率占全部藥品差錯的25%，而易混淆藥品差錯占75%。為降低風險藥品差錯發生率，自2013年1月起我院PIVAS針對以上差錯，在風險藥品管理方面采取了一系列措施，使2013年1月至2014年7月此類藥品差錯發生率有所下降?，F總結如下，以為PIVAS輸液的調配安全提供借鑒。

1 方法

1.1 總結、分類統計、分析差錯發生率

按中國藥學會醫院藥學專業委員會2012年修訂的高危藥品目錄，將高危藥品分為A 級、B 級、C 級，其中C 級包括中藥注射劑[4]?？偨Y、分類統計、分析管理實施前（2011 年1 月－2012年12月）所發生的風險藥品內部差錯和出門差錯事例、風險因素、誤用后果以及差錯發生率，見表1、表2、表3。

1.2 制定減少差錯的措施

鑒于風險藥品差錯頻發，PIVAS自2013年1月起從制度層面入手，制定了一系列措施，以加強風險藥品管理，降低其差錯發生率。

1.2.1 制定風險藥品管理制度及目錄 制定易混淆藥品管理制度、高危藥品管理制度。在制度中規定每張高危藥品輸液標簽均顯示“高?！弊謽樱善份斠阂约t色包裝袋包裝以與普通成品輸液區別，化療藥成品輸液包裝袋外還蓋有黃底黑字的“危害藥品”標識。每季度末增補、更新易混淆藥品、高危藥品目錄。

1.2.2 組織風險藥品知識培訓與考核 針對建立的相關品種目錄，組織全員培訓、新進人員培訓。培訓及考核形式多種多樣，包括多媒體培訓及筆試、現場培訓及識別技巧交流，做到全員參與、人人過關。

1.2.3 細化風險藥品管理（1）風險藥品的領入。我院PIVAS盡量避免領入與原有藥品相似及有誤用風險的藥品，如抗病毒藥注射用單磷酸阿糖腺苷，與化療藥注射用阿糖胞苷相似，需避免引進或領入。除因質量層次不同外，原則上不領入通用名、劑型和劑量完全相同的藥品，如有2 個廠家生產的注射用泮托拉唑鈉（每支40 mg），則只領入其中1 種。我院PIVAS除承擔全院長期靜脈滴注醫囑外，還接收化療藥物臨時醫囑，注射用化療藥占高危藥品品種超過一半，且大多屬于個案采購。因此化療藥由專人管理，領入后在藥師每日必讀本上登記，包括藥品名稱、劑型、規格、數量、申購科室等。打印標簽的藥師對醫囑進行形式審查時初步審核每一組化療藥的申購科室、劑量等。（2）風險藥品存放、標識。藥理作用不同但通用名或商品名相似的藥品，按藥理作用擺放在各自區域并做醒目標識；藥理作用相同或相似且品名相似的藥品，應分開放置，不得擺在相鄰位置，并做醒目標識。高危藥品設置專門的存放藥架和專門冰箱，且均有醒目標識。（3）批號及效期管理。藥品集中調配前均應提前去除外包裝。原衛生部2010年4 月頒布的《靜脈用藥集中調配標準操作規程》中的擺藥注意事項要求：“擺藥時，確認同一患者所用同一種藥品的批號相同”，因此在PIVAS管理中，藥品批號與效期管理非常重要，也非常困難。我院PIVAS 除遵循近效期藥品管理原則，懸掛標識，建立近效期藥品登記本，保證先產先出、近期先用外，對藥品批號和效期管理還采取如下一系列措施。第一，每周1次對注射劑庫房（未拆包裝）藥品、含小包裝藥品及排藥區脫去外包裝拆零藥架這3 處的藥品批號進行查詢及專用本記錄。第二，二級庫管理員定期整理藥品，若同一藥品存在2 個及2 個以上批號，將較早批號藥品裝于橘色藥筐（脫包裝藥品以藍色藥筐盛裝）放于該藥品規定位置的藍色藥筐中，當日擺藥時由專人負責優先使用。第三，二級庫管理員將剩下批號藥品數量結合醫囑用量確定下次領藥量，尤其是化療藥等高危藥品。這樣，同一種藥品批號數量可大大減少，同時可及時發現近效期藥品，確?；颊哂盟幇踩＃?）高危藥品日盤點。我院PIVAS 高危藥品采取每日早晨盤點的制度，針對80 多種高危藥品（不包括中藥注射劑）先盤實物，再查醫囑庫存；同時結合前一日退藥登記及節約藥品登記本上的內容，規定每日第一

批藥品在出門前應完成此項工作。發現庫存與實物不符時及時查找原因，并采取措施，避免錯誤給藥。

表1 我院PIVAS風險藥品差錯事例及其風險因素和誤用后果Tab 1 Error cases of risk drugs and its risk factors and misused consequences of PIVAS in our hospital

表2 強化管理實施前、后風險藥品內部、出門差錯比較（例）Tab 2 Comparison of internal and external errors of risk drugs before and after the implementation of management（case）

表3 強化管理實施前、后風險藥品差錯對比分析Tab 3 Comparison and analysis of errors of risk drugs before and after the implementation of management

1.2.4 注重工作流程管理（1）高危藥品醫囑提前干預。原衛生部2010年4月頒布的《靜脈用藥集中調配質量管理規范》要求執行至PIVAS 的醫囑均應經過藥師的審核方可進行調配。我院高危藥品醫囑為PIVAS“每天優先、二次審核”的對象。打印標簽之前該崗位藥師先初步審核，審方藥師審核新醫囑時再對每一條高危藥品的醫囑進行核對，發現問題及時與醫師溝通，待醫囑調整后再予調配。（2）高危藥品標簽標識。利用信息系統提取高危藥品醫囑，并在高危藥品醫囑相對應輸液標簽做特殊標識，如“高?！?，化療藥醫囑輸液標簽顯示“毒、高?！钡茸謽?，以提醒排藥、混合調配及成品復核環節的藥師注意查對。非整支用量的高危藥品輸液標簽，藥名下有系統自動生成的“◇”及各環節人員所做的“下劃線”“△”等標識，可避免高危藥品調配劑量過大而引起醫療安全事故。（3）成品輸液外包裝標識。每袋高危藥品成品輸液均以紅底印有“高危藥品”黑色字樣的包裝袋包裝并封口，每袋化療藥成品輸液均按規定進行獨立雙層外包裝。包裝完畢后，藥師在包裝袋外貼黃底含“危害藥品”字樣及標識的標簽，同時增加對性狀的核對。此標識還可提醒臨床護理人員注意滴速以及是否有滲漏等，以便做好相應化療藥物溢出等應急處理。

1.3 統計學分析

比較風險藥品強化管理實施前（2011 年1 月－2012 年12月）、實施后（2013 年1 月－2014 年7 月）所出現的風險藥品內部差錯和出門差錯以及差錯發生率，采用SPSS 13.0統計軟件進行卡方檢驗。

2 結果

我院PIVAS 2013 年1 月－2014 年7 月發生的所有風險藥品差錯事例及其風險因素和誤用后果見表1；風險藥品PIVAS內部差錯和出門差錯見表2，差錯發生率見表3。

由表1可見，我院PIVAS 2011年1月－2014年7月發生的所有風險藥品差錯共25 例，涉及30 個品種，這些藥物均具有高危因素（見表1），錯誤使用可能對患者造成嚴重傷害或導致死亡。

由表2可見，風險藥品強化管理實施后，與實施前比較，內部差錯無統計學意義，出門差錯發生率降低，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

由表3可見，我院PIVAS通過加強高危藥品及易混淆藥品管理，實施后較實施前差錯明顯減少，差異具有統計學意義（P＜0.05）。其中，易混淆藥品差錯率為0，較文獻[5]報道低，提示差錯措施有效可行。胃腸外營養藥物（TPN）差錯呈增加趨勢，因為我院自2013年起TPN調配數量實施后較實施前增加了94%。化療藥配制差錯也呈增加趨勢，這是因為自2012 年6月起醫院動員創建“三甲”醫院，PIVAS除調配化療藥長期醫囑外，還接收其臨時醫囑（大部分化療藥醫囑為根據化驗結果當天開具的臨時醫囑），因此實施后較實施前化療藥物調配數量大幅增加。

3 討論

通過對風險藥品加強管理前后差錯發生的數據對比分析，筆者總結出以下經驗與體會。

3.1 醫囑的提前干預是減少高危藥品差錯發生的重要環節

PIVAS醫囑的審核及提前干預，可減少錯誤的醫囑被執行的機會，尤其對高危藥品，可避免嚴重差錯事故的發生。

3.2 高危藥品日盤點可減少出門差錯

PIVAS每日第一批成品出門前應完成高危藥品盤點工作，發現賬物不符及時查找、弄清原因，并及時采取措施，避免高危藥品出門差錯。例如：50%葡萄糖較庫存少5 支，經了解為調配人員調配前一組其他藥品時由于可能未更換注射器，為確保安全而重新取藥調配所致。高危藥品的每日及時盤點一方面可及時發現差錯、及時采取措施，同時可做到不會遺漏細微差錯，當然對盤點人員的責任心也是一項挑戰。

3.3 非整支用量高危藥品輸液標簽在不同環節做多種標識，可避免超劑量引起的安全事故

系統自動生成非整支高危藥品輸液標簽藥名下設計“◇”標識；排藥核對藥師在標簽上相應內容處做“下劃線”標識，可再次提醒調配人員；調配人員配好后再做“△”標識，表明已按醫囑用量調配；成品核對藥師看到標簽上以上標識，再注意核對有無余液。如此多環節把關，可使非整支高危藥品劑量準確，從而避免劑量過大引起的醫療安全事故發生。剩余化療藥物藥液能拼支盡量拼支用完，如順鉑，以減少對環境的污染及對下一環節工作人員的傷害；不能拼支則以雙層塑料袋包裝按化療藥物醫療廢棄物處理。普通剩余藥液連同安瓿或西林瓶按醫療廢棄物處理。沾染藥漬的排藥筐每周2次清洗、消毒。

3.4 藥品批號的規范管理，可避免因批號混亂引起的用藥風險

藥品批號管理是藥品管理主要內容之一。我院PIVAS采取上述批號及效期管理措施可確保同一袋輸液所用同一藥品為相同批號。高危藥品及臨用前需做皮試時，則是采取同一藥品更換批號登記制度，包括關注相關患者、提醒臨床護士等措施，從而避免因靜脈用藥品批號混亂導致的用藥風險。

近年來，PIVAS工作的開展雖為醫院藥學增添了一項新的工作內容，并可提高輸液質量，確保合理用藥，使相關人員能有更好的職業防護，節省護士時間等，但PIVAS也集中了醫院靜脈用醫囑的審核、靜脈用藥的管理及調配等工作，集中了靜脈用藥的風險，這就要求PIVAS在管理上要做到精細化，尤其在風險藥品、風險環節、風險人員等重點環節[6]。本文總結了我院PIVAS 風險藥品管理的體會，以期引起PIVAS 工作者的重視，確保靜脈用藥安全，避免因靜脈用藥引起的醫療糾紛及安全事故的發生。

[1]Belknap S.High-alert medications and patient safety[J].Int J Qual Health Care，2001，13（4）：339.

[2]楊滿玲.門診西藥房易混淆藥品的分析[J].中國處方藥，2014（3）：59.

[3]JCI.Joint commission international accreditation standards for hospital[M].Chicago：JCI Publication，2012：97.

[4]李娟，魏安華，劉璇，等.醫療機構中高危藥品用藥安全管理實踐[J].中國醫院藥學雜志，2013，33（9）：735.

[5]Basco WT Jr，Ebeling M，Hulsey TC，et al.Using pharmacy data to screen for look-alike，sound-alike substitution errors in pediatric prescriptions[J].Acad Pediatr，2010，10（4）：233.

[6]張沁宏，田冰，吳畏.高風險藥品管理模式的探索與實踐[J].中國藥房，2014，25（5）：422.