后腹腔鏡輸尿管切開取石術治療復雜性輸尿管上段結石的臨床觀察

孫 翔 馮 亮 傅 斌 孫 庭

南昌大學第一附屬醫院泌尿外科，南昌 330006

上段尿路結石又稱為腎、輸尿管結石，是臨床常見的泌尿系統疾病，疼痛和血尿是其主要癥狀，癥狀嚴重程度和結石大小、部位、是否活動以及有無梗阻、損傷、感染等有關[1]。本病好發于20～50 歲的男性，幾年來，隨著飲食結構及經濟收入的變化，患病率明顯升高。此病治療手段較多，但對于復雜性輸尿管上段結石而言，仍是一個較為棘手的問題。目前，大多專家認為，RLU 及m-PCNL 均適用于本病的治療，但臨床療效報道差異較大，給臨床醫師治療方案的選擇帶來了一定的困難[2]。在此背景下，采用上述兩種方案分別治療58 例患者，對比各自療效及并發癥，以期為臨床治療提供更為準確的理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013 年8 月～2015 年7 月于我院確診為復雜性輸尿管上段結石的58 例患者，依據隨機數據表法隨機分組，對照組28 人，男16 例，女12 例，年齡（35.98±5.84）歲，病程（14.73±8.27）個月。結石基本情況：大小（1.48±0.47）cm，單側發病26 例，雙側發病2例，左側結石21 例，右側結石7 例；觀察組30 人，男17 例，女13 例，年齡（36.37±5.93）歲，病程（15.06±8.37）個月。結石基本情況：大小（1.46±0.45）cm，單側發病27 例，雙側發病3 例，左側結石22 例，右側結石8 例。兩組患者年齡、性別、病程、結石等一般資料比較，差異有統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

參照張旭編訂的 《泌尿外科腹腔鏡手術學》[3]中復雜性輸尿管上段結石的診斷標準。

1.3 納入標準

①符合診斷標準并已知情同意者；②自身無心、肝、腎等嚴重疾病者；③體外沖擊波碎石（ESWL）治療無效,或結石大無法碎石者；④所有患者均經我院醫學倫理委員會審核通過。

1.4 排除標準

①不符合診斷標準者；②伴有腎衰，腎臟腫瘤或感染不宜手術治療者；③無法耐受手術或麻醉者；④結石遠端輸尿管狹窄者。

1.5 治療方法

對照組：采用m-PCNL 方案，先行硬膜外麻醉，使患者取膀朧截石位，將F6 導管慢慢插入輸尿管至結石所在處，成功后改為俯臥位，將患者腰部以舒適軟枕墊高。選合適穿刺點，在B 超引導下向腎中盞精確穿刺，緩緩置入斑馬導絲，推入F16 Peel-away 管，建立碎石通道。從輸尿管置入輸尿管硬鏡直至輸尿管上段，用EMS 氣壓彈道碎石機碎石，以吸引系統吸除碎石或直接用水沖洗。取石結束，插入雙“J”管至膀胱，留置造瘺管，4～7 d 后撥除，1 個月后撥除雙“J”管。

觀察組：采用RLU 方案，術前對每位患者行X 線檢查進行，精確定位結石所在部位以利于順利取石，常規行留置尿管，然后行氣管內全身麻醉，使患者保持健側臥位，墊高其腰部，并行常規消毒，鋪無菌洞巾，于腋后線12 肋處作2 cm 切口，血管鉗一次分離間隙，推開脂肪和腹膜，放置自制水囊，注入500 ml水以擴間隙，放水結束將水囊撤除，并于腋中線骼棘和腋前線肋弓下2 cm 再做切口，將上述三個切口各安置10、10、5 mm Trocar。縫合切口，注入CO2，形成氣腹，壓力以12～14 mmHg 為宜。腋中線Trocar 插入腹腔鏡，其余2 處Trocar 伸入操作鉗。依據已行的結石定位，將Gerota′筋膜切開，對結石周圍的組織進行分離，上側以電凝鉤切開。順利取石后，置入雙“J”管，以合適規格的可吸收線間斷縫合，最后留置引流管，1 個月后拔除[4]。

1.6 觀察指標

①治療結束，觀察兩組患者手術時間、失血量、住院時間等指標情況的差異；②觀察兩組患者結石一次凈石率及術后并發癥發生率的情況。

1.7 統計方法

采用SPSS 17.0 統計軟件對數據進行分析，均采用雙側檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t 檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般情況的比較

觀察組手術時間、住院時間、失血量及術中輸血的例數均少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；一次凈石率比較，觀察組也顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組一般情況的比較（±s）

表1 兩組一般情況的比較（±s）

2.2 兩組術后并發癥情況的比較

觀察組大出血例數明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者發熱、皮下氣腫、高碳酸血癥、漏尿及失腎等并發癥發生率及兩組并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表2）。

表2 兩組術后并發癥情況的比較[n（%）]

3 結果

復雜性輸尿管上段結石是輸尿管結石中較為特殊的一種類型，診斷的確立應符合以下特點中的2 個以上：結石停留時間＞8 周，最大直徑＞0.8 cm；結石部位或以下有息肉形成；IVU 造影劑結石通過受限，腎盂分離3 cm 以上；結石下端輸尿管狹窄或扭曲[5]。針對輸尿管上段結石的治療方法，傳統的治療方法為RLU、經膀肌輸尿管鏡氣壓彈道碎石術（URSL）和ESWL[6]。RLU 與ESWL 作為最常用的治療方案，大部分患者的問題得到有效解決，但對于復雜性上段結石而言，效果欠佳，且凈石率低[7]。URSL 則適合于輸尿管部位中、下段的結石，上段結石由于位置偏高，易移至腎盂，凈石效果也難以令人滿意，限制了其臨床應用[8]。以往的開放性手術由于創傷較大、切口嚴重疼痛而使一些患者難以耐受。近年來，微創技術在泌尿外科手術不斷發展，已逐漸取代各種開腹手術[9]。隨著m-PCNL、RLU 的不斷成熟，已成為治療本病的首選術式，但由于其獨特的空間位置構造，對于具體治療方案的選擇仍存在較大的爭議[10-11]。本院自2013 年開始應用m-PCNL、RLU 技術已積累了豐富的經驗。

自從Femstrom 將m-PCNL 應用于臨床取石治療以來，m-PCNL 以其創傷小，并解決了結石下方輸尿管狹窄或迂曲導致RLU 難于操作的難題等優勢，得到眾多泌尿外科醫生的歡迎，且取得了長足的發展[12-13]。m-PCNL 已成為治療本病的首選方案之一，因此本研究將其定為對照組治療方案。觀察組采用RLU 治療，結果顯示，手術時間、失血量、住院時間均減少，在提高一次凈石率的基礎上，顯著降低了并發癥術后大出血的發生率。將腹腔鏡引入尿路結石的治療起源于20 世紀90 年代，作為一種全新的外科技術，歷經多年發展，已日趨成熟，被廣泛應用于泌尿外科結石的治療[14]。多項研究表明，針對腹膜后途徑與傳統經腹腔途徑，成功避免了對腹腔臟器的損傷，最大程度地降低了腹腔污染的幾率，且不會引起術后粘連性腸梗阻等優點[15]。國內有關應用RLU 治療本病的研究報道較多[16-17]，結果顯示，應用RLU 治療復雜性輸尿管上段結石具有獨特的療效，Gael 等[18]研究結果顯示，m-PCNL 一次凈石率更高，不良反應方面則與本研究相符。上述均未設置對照組，存在一定的不足之處，本研究立足于臨床，豐富了研究對象，還對術后并發癥情況進行了詳細的論述，數據較為詳實，具有一定的臨床及科研價值。

綜上所述，RLU 與m-PCNL 相比，更適合作為復雜性輸尿管上段結石的治療方案，本研究中應用m-PCNL 治療的患者中有5 位出現了術后大出血，而出血量較大時若處理不當，可在短時間內引起循環血量急劇下降，嚴重者可危及生命，而此并發癥在觀察組患者中則未發現。觀察組結石一次取凈率更高，術后恢復情況也更好，充分體現了RLU 對于此類患者治療時療效顯著且術后并發癥小的優勢。因此，RLU可作為本病的首選治療方案，本研究對臨床醫師選擇治療方案具有參考意義，值得推廣。

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