重視腹腔鏡結直腸外科手術并發癥的防治

孫躍明

重視腹腔鏡結直腸外科手術并發癥的防治

孫躍明

孫躍明教授、主任醫師、博士生導師。現任南京醫科大學第一附屬醫院結直腸外科主任，普外科副主任。主要學術兼職：中國抗癌協會大腸癌專業委員會腹腔鏡學組副組長、中華醫學會腹腔鏡與內鏡外科學組委員、中國醫師協會外科分會微創外科醫師專業委員會常務委員、江蘇省醫學會外科分會腹腔鏡與內鏡外科學組組長、江蘇省醫學會外科分會膽道外科學組副組長、江蘇省抗癌協會大腸癌專業委員會副主任委員、江蘇省“333”工程第二層次人才。并兼任《中華腔鏡外科雜志》(電子版)、《中華消化外科雜志》、《腹腔鏡外科雜志》等多家雜志編委。2006年12月作為主要負責人籌建了江蘇腔鏡外科技術培訓基地，也是衛計委腹腔鏡外科技術培訓基地和中華醫學會腹腔鏡與內鏡外科學組培訓基地，至2015年6月已開展學習班42期，培訓學員700余人，在國內產生了較高的學術影響。

【摘要】隨著設備和技術的改進，腹腔鏡結直腸手術已在臨床上得到廣泛的推廣，開展病例數的增加尤其是手術適應證的不斷拓寬，手術難度隨之加大，并發癥也越來越多見，為了腹腔鏡結直腸癌根治術能更安全地開展，并發癥的預防和治療非常重要，為此將該手術容易出現的、較為嚴重的并發癥的預防和處理方法作一總結，供有一定手術經驗的結直腸外科醫生作為參考。

【關鍵詞】腹腔鏡；外科手術；并發癥

More concerns for prevention and treatment of complications of laparoscopic colorectal surgery

SUNYue-ming

.DepartmentofColorectalSurgery，theFirstAffiiatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing210000，China

Correspondingauthor:SUNYue-ming，Email：jssym@vip.sina.com

【Abstract】With the improvement of equipment and technique,laparoscopic colorectal surgery has obtained wide range application and popularization.With the increase of operations and expansion of indication principles,the operations becoms more and more difficult and complications get more common.This article summarizes reasons and prevention and method of severe and common complications of laparoscopic colorectal surgery in order to provide reference for colorectal Surgeons.

【Key words】Laparoscopes；Surgical procedures，operative；Complications

作者單位：210000 南京醫科大學第一附屬醫院結直腸外科(Email：jssym@vip.sina.com)

一、重視腹腔鏡結直腸外科術中的探查

腹腔鏡結直腸癌根治手術中探查是第一步，探查首先可以了解有無局部和遠處轉移、有無腹水，還可以了解腫瘤的大小、位置、與周圍結構和臟器的關系、是否晚期？同時腹腔內的粘連解剖位置的變化等等，初步判斷手術的難度和病人的預后，另外在特定的情況下還可以了解結直腸有無多元病灶。一般而言術前的檢查都可以給我們比較準確的判斷，但也不盡如此，我們有在所有術前檢查沒有發現肝轉移的情況下術中腹腔鏡探查發現有肝轉移，也有在腸鏡不能通過腸癌病灶的情況下腹腔鏡探查發現同時合并近端腸癌，文獻報道，多原發大腸癌占大腸癌的2%~9%[1]，因此若不重視腹腔鏡術中探查以上情況則易遺留病灶。這也是較為嚴重的手術并發癥之一。

手術視野寬是腹腔鏡手術的優勢之一，但腹腔鏡探查常較開腹手術困難且有一定的風險，腹腔鏡探查可以引起出血、損傷，甚至會因此而中轉開腹手術[2]。如何利用腹腔鏡手術視野寬的優勢去準確、深入、安全的完成術中探查，與外科醫生的腹腔鏡手術技術和經驗密切相關[3-6]。重視腹腔鏡基本操作訓練、不斷提高手術技術，加強手術團隊的密切配合，才能走好腹腔鏡結直腸外科手術的第一步。

二、腹腔鏡結直腸術中出血的預防和處理

出血是外科手術永恒的話題，腹腔鏡結直腸外科手術同樣面臨出血的問題。

1.首先應避免腹腔鏡器械操作不當帶來的較為嚴重的出血，第一支Trocar穿刺可以引起腹主動脈、下腔靜脈等大血管的損傷，盡管發生率低，但一旦發生即可導致致命的大出血，故無論穿刺的位置在哪里，置入第一支Trocar時都應以兩把巾鉗夾住腹部皮膚、皮下并盡量提起腹壁，Trocar有突破感進入腹腔后即可，不應再將其推進太深。如置入Trocar后有鮮血流出或注氣后進鏡發現Trocar內及腹腔內較多血液，應想到穿刺鞘損傷的可能。此時如手術醫生具有豐富的外科手術經驗同時手術團隊的配合、手術室條件、設備較好的情況下，仍可繼續在腹腔鏡下探查、了解出血情況，尋找并處理出血點，尚不能馬上止血、或止血有可能帶來周圍臟器和組織結構損傷時可用紗布壓迫，控制出血量。若在數分鐘內仍不能發現出血位置，應立即設法在控制出血量的同時中轉開腹。如手術醫生經驗不足、手術團隊、設備條件不佳應考慮立即中轉。直腸癌手術，左右下腹部置入Trocar時要注意雙側腹壁下動靜脈的損傷，尤其是帶刀的Trocar，損傷后會帶來較大的出血，不斷流入腹腔操作部位，影響手術，術后還會引起片狀肌肉內和皮下淤血。

2.腹腔內常有粘連，有大網膜與腹壁、腸管，有腸管與腸管，有系膜與系膜等等，有時粘連較重尤其是有手術史的病人，粘連應在交界處分離，如分離偏離交界部位常引起出血，如術中有很好的暴露，這些出血的處理一般不困難，反之易引起出血，甚至粘連深面血管損傷出血，此時要注意有無臟器的損傷和臟器的血供障礙。

3.血管根部淋巴結清掃常會引起血管損傷導致出血，尤其在根治性右半結腸切除術中(D3)腸系膜上靜脈及其屬支血管的損傷，靜脈血管壁薄周圍解剖時務必輕柔、并找準層次，最好將血管鞘打開，鞘內分離間隙疏松且能清晰分辨與周圍間隙，能量工具使用時更加要注意與血管保持一定的距離，盡量避免超聲刀工作面觸碰血管壁。一旦出血，應立即右手吸引器左手分離鉗，找準出血點準確夾住，吸引器的使用應得當，隨吸隨停，只吸盡血液，切忌將氣腹吸癟，沒有手術空間，沾污鏡頭，如此反復擦洗鏡頭，可能引起大量出血，導致嚴重后果。視野清晰后應迅速辨別出血部位，如為屬支出血，夾住出血點后右手再換分離鉗繼續解剖并離斷該支血管。如出血洶涌吸引器下難以看清更不易夾住出血點，多考慮是SMV主干出血，此時應迅速放入紗布壓迫控制出血，如經驗、技術、條件較好仍可在腹腔鏡下縫扎止血，可另外放入一塊紗布折成紗球由助手壓迫血管一端，術者左手同樣用紗球壓迫另一端，吸準出血部位看準破口用5-0血管縫線連續縫合。直腸癌手術中，清掃腸系膜下動脈根部淋巴結時同樣應避免工作面損傷血管，尤其是打開動脈鞘時更應注意，故對經驗不足的醫生最好不要打開血管鞘，以免增加出血風險，腸系膜下靜脈解剖離斷時，同樣要穩穩分層打開靜脈周圍組織，切忌解剖不清、直接以超聲刀離斷很厚的組織，沒把握時未必要將IMV脈絡化分離，可直接置夾后離斷之，只要完全清掃253淋巴結并有足夠的游離腸管備做吻合即可。直腸后間隙及骶前間隙分離應在兩層筋膜間進行，腫瘤很大或操作平面不正確可致骶前大出血，此時可用紗布壓迫控制出血，等腸管離斷有操作空間時再仔細找到出血部位用血管縫線縫扎止血，一般都可成功止血，切忌盲目在血泊中用電刀、超聲刀止血，這樣會導致不可收拾的大出血。如技術、經驗、條件不夠時仍需要立即中轉開腹手術。

4.腹腔鏡結直腸手術另一難以處理的是術中發現組織脆性大，分離、解剖過程中到處出血、滲血，組織鉗夾即破碎，手術常感寸步難行。多與病人有糖尿病、低蛋白血癥等基礎疾病有關，肥胖、老年也常是重要原因，另外腫瘤較大引起腸梗阻、系膜及周圍組織水腫同樣會引起以上情況[7]。如遇這種情況，要求術者對手術解剖非常熟悉方能做到心中有數，手術操作更應輕柔、仔細，應盡量減少鈍性分離，以電刀、超聲刀分離手術創面會干凈一些、解剖層面也會清楚一些，遇多點滲血時可用電凝止血，或用紗布壓迫之，出血量較多時可先以紗布壓迫無用時再縫扎止血，結扎不宜太緊以免切割。

總之，腹腔鏡結直腸手術與其他腹腔鏡手術一樣術中有出血風險，且右側結腸癌易引起貧血，左側結腸癌易引起腸梗阻、皆可導致組織、系膜水腫，另外大腸癌多為高齡病人、肥胖病人也較多見，這些因素都增加了手術出血風險。遇術中出血首先要冷靜，并要力爭迅速控制出血，才能采用最合理的方法止血。

三、腹腔鏡結直腸手術中損傷的預防和處理

腹腔鏡結直腸手術與其他腹腔鏡手術一樣會引起腹腔臟器、結構的損傷，正常解剖層次清晰的情況下較少出現，但在腫瘤較大甚至有周圍侵犯時、病人組織條件差、水腫嚴重、腹腔內有較致密的粘連時，常會引起腹腔臟器的損傷。

1.穿刺鞘(Trocar)帶來的損傷是所有腹腔鏡手術都有的，多為小腸和血管，其中小腸最多見，發生率為0.08~5%尤其是病人有腹部手術史更易發生，穿刺前要充分估計小腸與腹壁粘連程度和部位，一般手術粘連都集中在原手術部位和切口下，如原先手術為急診手術如消化道穿孔、彌漫性腹膜炎等術后粘連會較嚴重，術后有無并發癥也是判斷粘連嚴重程度的重要依據。原則上首先選擇遠離粘連區置入第一個穿刺鞘進鏡探查，再放置其他穿刺鞘分離粘連，直至在合適的部位放置穿刺鞘完成手術。分離腸管與腹壁的致密粘連時應掌握寧可犧牲腹膜而不犧牲腸壁的原則。如發現穿刺或分離損傷，應立即縫合修補處理，多可解決問題。

2.腹腔鏡結直腸手術的第一步是找到切入點，而后進入正確解剖層面，分離腸系膜，正確的層面多為無血管區，上下都有一層光滑的筋膜，可鈍、銳性結合分離間隙，如層面分離過淺則進入腸系膜引起出血，少數情況下甚至傷及邊緣動脈弓而增加手術的難度和復雜性；反之分離過深則會損傷深部血管、輸尿管、神經等結構。如病人一般情況較差、或有糖尿病、低蛋白血癥等基礎病或腫瘤較大引起腸管、系膜及周圍組織嚴重水腫的情況下更易走錯層面，低位直腸癌TME手術若腫瘤較大、侵犯范圍廣、或新輔助放療后時間不足6周，此時直腸周圍水腫明顯、間隙不清，極易走錯層面。如遇類似情況，應立即設法糾正，回到正確層面，放慢速度、助手暴露清楚，助手可用吸引器隨時清除血液、水和泡沫，并用電凝隨時止血，看清間隙后仔細分離，并仔細探查如發現結腸邊緣動脈弓損傷可導致腸管血供的終止，可能要為切除過多的腸管做準備；輸尿管損傷一般可用吸收線修補即可，必要時輸尿管內置入雙J管，術后6周即可經膀胱鏡拔除；神經的損傷后會引起相應功能的障礙；盆底分離過深可引起出血；直腸前方也易損傷精囊和陰道后壁；盆側壁分離過深可引起出血和神經叢的損傷。精囊損傷一般不必特別處理，陰道壁損傷縫合即可，盆側壁出血電凝可以止血，但易損傷盆腔神經叢，應在吸引器的幫助下看清出血點，夾住后置夾處理。骶前靜脈出血常常較洶涌，處理照前述。

3.術者使用能量工具時要注意與腸管、輸尿管等保持一定的距離，以免能量工具帶來的傳導損傷和直接損傷，單純的腸壁發白，尤其是與電刀、超聲刀短暫接觸一般無需修補加強，如遇能量工具接觸時間長，發現明顯的腸壁損傷，應縫合加強。

4.另外，肥胖病人或暴露困難的病人術者和助手的暴露鉗易抓傷腸管導致腸穿孔，如術中發現腹腔內有腸內容物，應立即尋找穿孔部位，馬上給予修補，以免遺忘。左半結腸手術脾臟下極的分離要特別小心，術者左手和助手的牽拉極易將脾包膜撕裂，一旦脾包膜撕裂應立即左手換用電凝棒，并將電凝調至噴凝狀態，增加功率，右手用吸引器，邊吸邊凝多能止血成功，出血較大時可用紗布壓迫，有效后先做其他部位操作，等待一段時間后再以同樣的方法電凝處理。術畢退鏡前也應以腹腔鏡再次檢查腹腔，確認無異常發現后方可結束手術。

四、腹腔鏡結直腸術中吻合口瘺的預防和處理

與開腹手術一樣，吻合口瘺同樣是腹腔鏡結直腸手術嚴重的并發癥之一，低位直腸吻合口瘺可達10%左右，吻合口瘺發生有以下原因：

1.吻合口血供不良，這應該是瘺引起的最主要的原因，通常情況下結直腸的血供很好，由腸系膜上、下動脈及髂內動脈供應，沿結腸邊緣動脈弓的存在使得結腸側支循環更加豐富，邊緣動脈弓一般位于結腸系膜內距腸壁1 cm~3 cm，極少數病人動脈弓在3 cm以外，也有少數病人血管變異弓中斷，但一般不影響腸管的血供，在結腸癌的手術中很少有血供不好的情況。但由于直腸和直乙交界處系膜肥厚常難以觸到血管搏動，更不易看到搏動，因而在低位直腸癌TME術中，近側腸管斷端血運判斷最好要看離斷后斷端是否有動脈出血而定，僅僅有靜脈出血的流出是不夠的，另外腸管的張力、溫度、顏色也是判斷的重要依據，不能僅僅根據顏色判斷，部分病人腸管顏色變化很慢。若在術中發現腸管顏色有交界地帶，那一定可以判斷近側斷端血運障礙。此時即使已完成吻合也應離斷后重新吻合，不能抱有僥幸心理。如僅某一點顏色發紫、發黑看似血供不良，則可用縫合加強解決問題。同樣術中一樣要關注遠側斷端的血供，遠側斷端前壁及后壁繼續向下游離2~3 cm一般不會影響血運，尤其是女性病人前壁的游離可預防直腸陰道瘺的發生，兩側的游離不能太多，夠置切割吻合器離斷即可，離斷腸管后遠側斷端血運良好時常可見斷端出血，此時可用電凝止血，或用縫扎止血。

2.吻合口張力過大，由于乙狀結腸腸管遠長于系膜，故在低位直腸TME手術時系膜常較短容易形成張力，且張力呈不規則分布易于導致張力最大處吻合口瘺，如整個吻合口能將張力均勻分布常不易引起瘺的發生。故在裁剪和切除系膜時，在系膜切除達到要求的范圍時要盡量多保留系膜使之與腸管保持相似的長度，這樣即使吻合口有張力也能分布到整個吻合口，不至于導致瘺的發生。為了保證吻合口沒有張力，低位直腸手術時應盡量將降結腸外側漿膜游離直至脾曲韌帶，并充分分離乙狀結腸、降結腸后方之Toldt間隙至胰腺下緣，但真正決定系膜長度的往往是內側系膜根部的分離。故腸系膜血管離斷時應緊貼根部，以便進一步自根部游離左側結腸系膜。自根部切斷IMA、IMV一般無血供的顧慮，極少情況下會出現乙狀結腸血供障礙，但保留左結腸動脈較多情況下會使系膜游離不夠充分，引起吻合口張力，同時也給253組淋巴結的清掃帶來一定的困難。

3.腸管自身的條件是引起吻合口瘺的重要因素，這對所有結直腸手術都一樣，腫瘤較大或浸潤性生長的腫瘤都可能引起腸梗阻，梗阻后腸管充血水腫，壁厚且脆，行吻合時極易切割，尤其是用吻合器吻合，手工吻合時結扎太緊同樣容易切割，結腸手術以吻合器吻合后應全層加強，或直接用手工吻合都較為方便；低位直腸手術全層縫合加強盡管有一定困難，應縫合加強，并注意結扎不能太緊。新輔助放療后腸壁的情況同樣如此，吻合器吻合后如能全層縫合加強可大大降低吻合口瘺的發生。其他引起吻合口瘺的原因還有術中遠側腸管壁的損傷、吻合器使用不當、吻合器的質量問題等。

一旦術中發現有吻合口瘺的高危因素應在吻合口周圍置雙套管一根，術后如有發熱、或引流管有臭味渾濁液流出即予持續低負壓沖洗吸引，以手指輕柔指檢如瘺口直徑不超過手指大小，經沖洗吸引后一定可自愈，如術中高度懷疑有瘺的可能可直接行回腸末端預防性造口，但造口并不能預防瘺的發生，故仍應該在吻合口周圍放置雙套管，必要時沖洗吸引。回腸造口可先不打開，術后確定有吻合口瘺再打開即可，如術后2周病人恢復正常無發熱，可直接予回納，也可直接將造口腸管打開，術后一個月左右回納。

五、腹腔鏡低位直腸癌術后功能障礙的防治

腹腔鏡低位直腸癌手術后與開腹手術一樣存在排便、排尿和性功能障礙的問題。其中最重要的是排便問題，這決定了病人術后的生存質量。排尿障礙可導尿和膀胱造口解決，性功能障礙對絕大多數老年病人來講也不是問題，給病人帶來的最大的痛苦幾乎都是排便功能障礙。并隨著腹腔鏡手術的推廣和普及，這個問題將越來越突顯[8]。

隨著高清腹腔鏡的使用，腹腔鏡低位直腸前切除(LAR)由于其良好的照明和手術視野，使得低位直腸系膜的分離清晰可見，有開腹手術無法比擬的優點，為更低位的直腸癌保肛手術奠定了基礎，同時在如此清晰的視野下腹下神經和盆腔神經叢的保護有了更好的條件，因而距肛緣5 cm以上的直腸癌大多可得以成功保肛，如術中注意保護腹下神經、盆腔神經叢，術后病人排尿功能、性功能可以得到很好的恢復。但排便是一較為復雜的反射過程，感受神經元多位于直腸粘膜和粘膜下，效應器有肛門內括約肌、外括約肌、恥骨直腸肌、肛提肌，盡管超低位直腸癌保肛手術中能很好保護這些肌肉以及支配神經(S2~S4)，但直腸下端感應器的切除、影響反射的傳導，同時隨著直腸的切斷植物神經支配的內括約肌常處于松弛狀態，導致術后病人大便失禁或每日數十次大便，嚴重影響著病人的生存質量。部分新輔助放療術后病人吻合口附近粘膜僵硬也會引起大便失禁。盡管部分病人術后經過訓練有一定療效，仍有許多病人療效較差。筆者認為齒線以上2 cm直腸粘膜及粘膜下富含感覺神經元，故低位或超低位直腸癌手術要求吻合口應在齒線以上2 cm左右，以便更好保護排便反射感受器，利于術后排便功能的恢復。

參考文獻

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[7]黃志強.21世紀外科的發展與前景.消化外科，2005,4(1)：1-5.

[8]蔡宏,朱蕙燕,王亞農,等.老年人結直腸癌的外科治療(附266例分析).中國實用外科雜志,2008,28(4):650-654.

(本文編輯：馬天翼)

孫躍明.重視腹腔鏡結直腸外科手術并發癥的防治[J/CD].中華結直腸疾病電子雜志，2015，4(5)：469-473.

·專家論壇·

(收稿日期：2015-08-29)

基金項目：教育部基金項目(2012YQ030261)；江蘇省科技廳基礎研究計劃(BK20131448)

DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.05.04