顱內動靜脈畸形的外科治療評價*

曹飛鵬黃文輝麥樹榮楊媛媛（廣州醫科大學附屬第四醫院神經外科廣東廣州5447；廣州醫科大學附屬第二醫院神經外科廣東廣州5447）

顱內動靜脈畸形的外科治療評價*

曹飛鵬1黃文輝2麥樹榮1楊媛媛1
（1廣州醫科大學附屬第四醫院神經外科廣東廣州511447；2廣州醫科大學附屬第二醫院神經外科廣東廣州511447）

摘要：目的：通過觀察血管內栓塞治療、顯微外科手術治療和立體定向放射外科治療術治療顱內動靜脈畸形（AVM）的臨床效果，評價各種治療方式的療效。方法：選取150例顱內動靜脈畸形患者為研究對象，根據治療方式的不同隨機均分為甲組、乙組和丙組三組，每組50例。甲組采用血管內栓塞治療術治療，乙組采用顯微外科手術方式治療，丙組采用立體定向放射外科治療術治療。對三組治療后患者進行跟蹤觀察和定期隨訪，觀察每組患者的治療效果，評價每種治療方式的特點和臨床應用價值。結果：三組均獲得較好的療效，血管內栓塞治療、顯微外科手術治療和立體定向放射外科治療術治療各有治療特點。結論：在顱內頸動脈畸形的臨床治療中應該根據每種治療方式的治療特點，在明確診斷患者病情的基礎上選用合適的治療方式，以保證較為理想的治療效果。

關鍵詞：顱內動靜脈畸形；外科治療；治療效果

顱內動靜脈畸形（AVM）是神經外科常見的血管性疾病，其發病原理是顱內引流靜脈和供血動脈之間存在盤旋、迂回等血管結構和分流異常以及無毛細血管床的現象，導致顱內動靜脈交通結構產生形變，引發一系列腦血流動力學紊亂，從而產生出血、癲癇、頭痛及神經功能障礙等臨床癥狀。顱內動靜脈畸形病情比較嚴重，具有高死亡率和高致殘率，臨床治療極其復雜，目前主要的治療方式有血管內栓塞治療、顯微外科手術治療和立體定向放射外科治療術治療[1~2]。本研究通過分別觀察3種外科治療顱內動靜脈畸形的臨床效果和治療特點，總結顱內動靜脈畸形的臨床治療經驗，希望可以為制定科學合理的治療方案提供一些借鑒?，F報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料選取2012年1月~2014年1月在我院神經外科接受治療的顱內動靜脈畸形患者150例作為觀察研究對象。所有患者均經過磁共振血管成像、數字減影血管造影或顱內CT血管成像明確診斷。150例患者中，男93例，女57例，年齡12~77歲，平均年齡為（53.26±14.78）歲。150患者按Spetzler & Martin分級：直徑＜3 cm 33例、直徑3~6 cm 81例、直徑＞6 cm 36例；位于功能區86例、非功能區64例；有深靜脈引流62例、無深靜脈引流88例。150例顱內動靜脈畸形患者以顱內出血起病104例，以癲癇起病32例，只有頭痛癥狀患者14例。根據治療方式的不同隨機均分為甲組、乙組、丙組3個治療觀察組，每組50例，分別采用血管內栓塞治療、顯微外科手術治療和立體定向放射外科治療術治療。

1.2治療方法

1.2.1甲組甲組患者采用血管內栓塞治療術進行治療，治療方式包括靶向性栓塞治療和治愈性栓塞治療。靶向性栓塞治療時針對引流靜脈嚴重狹窄、合并血流相關性動脈瘤或畸形團內動脈瘤、引流靜脈球明顯擴張等顱內動靜脈畸形的出血危險因素。治愈性栓塞治療治療目的是使全部畸形團、供血動脈近端和引流靜脈近端不再顯影。對于直徑＜3 cm的單根供血動脈進行Onyx血管內栓塞治療，達到治愈的目的[3]。

1.2.2乙組乙組患者采用顯微外科手術進行治療，根據影像學顯示出的血管團的部位及大小，運用較之稍大2 cm的骨窗進行開顱治療，精確判定腦溝中畸形血管團位置，手術治療過程中控制性降壓至80~90/50~60 mm Hg，也可使用動脈瘤臨時阻斷夾隔離動脈供血，環形分割畸形血管團邊緣，然后完整取出，切除前注意清除部分血腫，保證腦組織結構松弛[4~6]。

1.2.3丙組丙組患者采用立體定向放射外科治療術進行治療，采用現代立體定向技術和計算機技術，將高能量射線聚焦于顱內病灶，促使畸形的血管團閉塞。

1.3治療效果評判標準對治療后的患者進行1年隨訪，觀察患者的康復情況。根據日常生活能力分級法分為5個等級：Ⅰ級：患者痊愈，恢復正常生活能力；Ⅱ級：患者明顯好轉，恢復一部分生活能力；Ⅲ級：患者有所好轉，基本的生活活動需要人幫扶；Ⅳ級：病情略有好轉，患者臥床，意識相對清醒；Ⅴ級：患者植物生存或死亡。

1.4統計學分析采用SPSS22.0數學統計軟件進行統計，計數資料以百分比形式表示，采用卡方檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2　結果

2.1臨床療效3個治療觀察組的患者在治療后隨訪的1年中康復情況良好，甲組患者生活能力恢復狀況為Ⅰ級15例，Ⅱ級12例，Ⅲ級12例，Ⅳ級8例，Ⅴ級3例；乙組患者生活能力恢復狀況為Ⅰ級17例，Ⅱ級12例，Ⅲ級12例，Ⅳ級7例，Ⅴ級2例；丙組患者生活能力恢復狀況為Ⅰ級14例，Ⅱ級13例，Ⅲ級10例，Ⅳ級7例，Ⅴ級6例。三組患者治療后1年生活能力恢復狀況見表1。

表1　三組患者治療后1年生活能力恢復狀況[例（%）]

2.2左額葉AVM栓塞前后見圖1。

圖1　左顳葉AVM栓塞前后

2.3左顳葉動靜脈畸形破裂出血開顱手術前后見圖2。

圖2　左顳葉動靜脈畸形破裂出血開顱手術前后

2.4腦干AVM立體定向放射治療前后見圖3。

圖3　腦干AVM立體定向放射治療前后

3　討論

臨床治療顱內動靜脈畸形的基本原則是盡最大可能消減顱內出血的可能性，保障患者神經功能不受損害。對于大腦表面非功能區的小型顱內動靜脈出血可采用顯微外科手術切除畸形血管團的方式進行治療；處于大腦重要功能區或大腦內部的顱內動靜脈畸形可采用放射線外科治療；栓塞治療術主要應對位于大腦主要功能區的動靜脈畸形，同時它也可以作為外科手術治療和放射線外科治療的預備治療方式，栓塞治療是目前最為普遍的治療方式[7~10]。顯微外科手術治療對具有破裂出血史的顱內動靜脈畸形患者療效明顯，立體定向放射外科治療對患者傷害較大，其延遲效應會造成病灶部位疾病復發，在臨床使用過程中應注意科學規范性。放射線外科手術治療結合栓塞治療術具有縮小畸形血管團的功用。

顱內動靜脈栓塞需采取積極治療的態度，必須講究治療策略，行手術切除是最有效的治療方法?？梢赃M行全切除的病例，推薦手術治療。在手術前進行全腦血管造影檢查是一項十分必要的工作，它可以指導手術的進行。而無法進行手術切除的病例，可以采取放射治療或保守治療和隨訪。介入栓塞治療作為巨大顱內動靜脈手術治療前的輔助處理發揮重要的治療作用。放射治療后出血或放射性腦病的患者應當積極進行手術切除病灶。對于顱內動靜脈畸形顯微手術術后殘留畸形血管團，可進一步行血管內介入栓塞和/或立體定向放射伽馬刀治療，以達到治療目的，取得良好治療效果。

本研究結果表明，在顱內動靜脈畸形的臨床治療中應該具體根據每種治療方式的治療特點，在明確診斷患者病情的基礎上選用合適的治療方式，必要時可選用手術+栓塞、手術+放射、栓塞+放射等綜合方式處理動靜脈畸形，以保證取得較為理想的治療效果。

參考文獻

[1]鄭克彬,方川,李春暉,等.顱內動靜脈畸形28例顯微外科治療效果觀察[J].昆明醫學院學報,2011,32(5):160-161

[2]樸健民.顱內動靜脈畸形伴發顱內動脈瘤的血管內介入治療[D].吉林大學碩士學位論文,2014

[3]Mossa-Basha M,Chen J,Gandhi D.lmaging of cerebral arteriovenous malformations and dural arteriovenous fistulas [J].Neurosurg Clin N Am,2012,23(1):27-42

[4]RadvanyMG,GreggL.Endovascular treatment of cranial arteriovenous malformations and dural arteriovenous fistulas [J]. Neurosurg Clin N Am,2012,23(1):123-131

[5]張永力,孫玉明,劉方軍,等.顯微外科手術聯合不同方法治療高級別顱內動靜脈畸形[J].中國腦血管病雜志,2012,9(10):505-509

[6]李明昌,陳謙學,王軍民,等.顱內深部小型動靜脈畸形的血管內介入治療[J].中華臨床醫師雜志(電子版),2013,7(19):8624-8626

[7]唐長久.顳葉腦動靜脈畸形的影像學特點與外科治療分析[D].新疆醫科大學碩士學位論文,2013

[8]徐鋒,宋冬雷.顱內動-靜脈畸形的外科治療評價[J].中國現代神經疾病雜志,2013,13(3):174-177

[9]蘇世星.腦動靜脈畸形栓塞術后顱內出血的危險因素分析及防治措施[D].南方醫學科大學碩士學位論文,2013

[10]陳傳新.顱內動靜脈畸形的外科治療[D].蘇州大學碩士學位論文, 2013

收稿日期：（2015-03-03）

中圖分類號：R651.1

文獻標識碼：B

doi:10.13638/j.issn.1671-4040.2015.08.013

*基金項目：廣州醫科大學2013年度青年科研項目（編號：2013A33）