皮持衡教授辨治慢性腎炎的經驗

郝麗洋曾冬梅馬千皮持衡吳國慶

（1江西中醫藥大學臨床醫學院2013級研究生南昌330006；2江西中醫藥大學附屬醫院腎病科南昌330006；3江西中醫藥大學附屬醫院皮持衡名醫傳承工作室南昌330006）

皮持衡教授辨治慢性腎炎的經驗

郝麗洋1曾冬梅1馬千2皮持衡3吳國慶2

（1江西中醫藥大學臨床醫學院2013級研究生南昌330006；2江西中醫藥大學附屬醫院腎病科南昌330006；3江西中醫藥大學附屬醫院皮持衡名醫傳承工作室南昌330006）

關鍵詞：慢性腎小球腎炎；名醫經驗；皮持衡

皮持衡教授是國家第二、第三、第四批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，專注于腎系病證治療研究40余年，積累了豐富的臨床經驗，尤其對慢性腎小球腎炎的辨證施治及用藥選擇，均有自己獨到的認識與體會。現報道如下：

慢性腎小球腎炎（Chronic Glomerulonephritis），簡稱慢性腎炎，系指蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現，起病方式各有不同，病情遷延，病變緩慢進展，可有不同程度的腎功能衰竭，最終發展為慢性腎衰竭的一組腎小球病[1]。慢性腎炎屬于中醫“陰水、陽水、腎水、腰痛”等范疇，中醫學認為慢性腎小球腎炎主要是因肺失通調、脾失轉輸、腎失開合、膀胱氣化不利導致體內水液潴留泛溢肌膚，表現為頭面、眼瞼、四肢、全身浮腫為特征的一類病證[2]；本病病位主要在腎，與肺脾關系密切，病機變化主要是肺脾腎三臟受損而致腰痛、水腫、尿血等諸癥。《景岳全書·腫脹》篇指出：“凡水腫等癥，乃肺脾腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水唯畏土，故其制在脾。”

1　皮持衡教授診治慢性腎炎的學術思想

1.1證治特點及辨證要領皮持衡教授認為，本病屬中醫“陰水、陽水、腎水、腰痛”的范疇，病因病機為風熱毒邪，脾胃濕熱，內擾營陰等致肺脾腎氣血陰陽失調，主要有風熱毒邪、濕熱中阻、本虛不固等證候。辨證應區別風熱、濕熱之不同：發病急驟，水腫多發于眼瞼繼則全身，惡寒發熱，咽喉腫痛為外感風熱；全身水腫，按之沒指，胸悶，納呆，泛惡，苔黃膩為脾胃濕熱；顏面浮腫，尿中泡沫，多為循經下擾，阻滯腎絡。主要臨床證型有外感風熱、脾胃濕熱、肝腎陰虛、脾腎陽虛、氣陰兩虛。

1.2慢性腎炎的辨證治療

1.2.1外感風熱型眼瞼浮腫、繼則四肢及全身浮腫、來勢急驟，多有惡寒發熱、咽喉紅腫疼痛、小便不利、舌質紅、苔薄黃、脈浮數。治宜：疏風清熱、利水消腫。常用方藥：麻黃連翹赤小豆湯加味：麻黃、連翹、赤小豆、木蝴蝶等。

1.2.2脾胃濕熱型全身水腫、按之沒指、小便短少、身體困重、胸悶、納呆、泛惡、苔黃膩、脈濡數。治宜：清熱利濕，化氣利水。常用方藥：三仁湯加參苓白術散加味：薏苡仁、白豆蔻、砂仁、黨參、茯苓、白術、藿香、木香、葛根、炙甘草。

1.2.3氣陰兩虛型神疲乏力、自汗、氣短、舌淡邊有齒痕等氣虛癥狀，可兼有手足心熱、咽干口燥、渴欲飲水、大便干結，面目或下肢浮腫，舌紅少苔，脈細數。治宜：益氣養陰、補脾益腎。常用方藥：參芪地黃湯加味：黨參、黃芪、生地、丹皮、土茯苓、澤瀉、山藥、山茱萸。

1.2.4肝腎陰虛型兩目干澀、手足心熱、口干喜飲、腰酸痛、大便干、舌紅少苔、脈浮數。治宜：養肝明目、滋腎養陰。常用方藥：杞菊地黃湯合二至丸加味：枸杞、菊花、生地、茯苓、丹皮、澤瀉、女貞子、旱蓮草。

1.2.5脾腎陽虛型神疲乏力、畏寒肢冷、少氣懶言、或有水腫、面色白、腰背冷痛、口淡不渴、或有便溏、舌胖嫩邊有齒痕等。治宜：溫補脾腎、溫陽利水。常用方藥：真武湯加味：茯苓、白術、白芍、干姜、黨參、黃芪、肉桂。

雖然臨證分型以上述所列為主，但皮教授強調以上治法皆屬治本，由于慢性腎小球腎炎還有兼夾邪實者，治療時則應當標本兼顧。如夾瘀者，可兼有肢痛肢麻、月經色暗、有塊或痛經、唇暗、舌質暗、有瘀斑、瘀點等，可酌加桃仁、紅花、川芎等活血化瘀之品；夾水濕者可伴有浮腫、舌體胖大、質潤，可在方中酌加牛膝、赤小豆、冬瓜皮等利水滲濕之品；夾濕濁者，如濕濁上逆而惡心、嘔吐，舌苔黃膩者，可在方中加黃連、竹茹、陳皮、半夏、生姜等祛濕降濁、和胃降逆之品。

2　病案舉例

2.1病例資料肖某，女，30歲。初診日期：2013年7月16日，患者1個月前感冒后出現小便顏色加深，在當地醫院查尿常規：PRO（+），BLD（3+），RBC （5~6/HP），診斷為慢性腎炎，予腎復康片、中藥治療療效不明顯，特找皮教授診治。癥見：雙下肢浮腫，易頭暈乏力，時有感冒，納寐一般，大便日1次，夜尿1~2次，月經提前2 d，量少，經期2~3 d，色深，舌質淡紅，邊有齒印，苔根微膩，脈沉弦。查尿常規：PRO （2+），BLD（3+），RBC（5~6/HP）。中醫診斷：水腫（肺腎氣虛，精微失固）；西醫診斷：慢性腎炎；治法：補肺益腎，固澀止精。方藥：玉屏風散加六味地黃湯加味：黃芪30 g、白術10 g、防風10 g、丹皮10 g、茯苓10 g、澤瀉10 g、淮山10 g、山茱萸15 g、木蝴蝶15 g、玉米須30 g，14劑，日1劑，水煎服，1日2次。

二診：2013年8月7日就診：患者精神尚可，雙下肢浮腫，怕冷，頭暈較前緩解，納寐可，大便平，夜尿1次，小便清。舌質淡紅，苔根薄黃膩，脈沉細弱，診斷為：脾腎陽虛。尿檢：PRO（1+），BLD（弱陽性）。方藥：（1）守上方14劑；（2）三仙湯合參苓白術散加味：仙茅15 g、仙靈脾15 g、仙鶴草30 g、黨參15 g、白術10 g、茯苓30 g、炙甘草6 g、藿香10 g（后下）、葛根30g、廣木香10g（后下），14劑，水煎服，日1劑。

三診：2013年8月22日復診：患者自訴小便泡沫漸少，正行經期第3天，月經減少，納寐一般，二便平，舌暗淡，苔薄黃，脈沉細。尿常規：PRO（－），BLD（－），證型：脾腎氣虛型。方藥：（1）歸脾丸；（2）覆盆子15 g、菟絲子15 g、枸杞10 g、訶子10 g、五倍子10 g、生地10 g、丹皮10 g、茯苓10 g、澤瀉10 g、山藥10 g、山茱萸15 g、川芎10 g、杜仲15 g，14劑，水煎服，日1劑。患者堅持服藥兩月余，后在江西中醫藥大學附屬醫院門診復查尿常規均為陰性。

2.2討論肖某總病程2月余，就診時雙下肢浮腫，易頭暈乏力，時有感冒，邊有齒印，有瘀斑，辨證屬肺腎氣虛，精微失固，兼瘀血，本虛為肺腎，故治療以補肺益腎，氣虛則不能推動血液運行，故治法以補肺益氣、活血通絡、清熱涼血解毒為主，方選黃芪、白術、茯苓、淮山益氣化濕；山茱萸、澤瀉、丹皮、玉米須涼血清熱，利水消腫；防風、木蝴蝶、疏散風熱，清熱利咽。二診患者下肢微浮腫，出現怕冷、小便清，陽虛不能化氣行水，治宜溫腎健脾為主，方選仙茅、仙靈脾溫腎陽，四君子健脾益氣，藿香、廣木香化濕行氣。三診患者病程近1月余，脾腎氣虛尤為突出，方選（1）歸脾丸；（2）覆盆子、菟絲子、枸杞、訶子、五倍子、生地、丹皮、茯苓、澤瀉、山藥、山萸肉、杜仲補脾益腎，固澀止精，鞏固療效。

參考文獻

[1]陸再英,鐘南山.內科學[M].第7版.北京:人民衛生出版社,2008.508-509

[2]田德祿.內科學[M].第5版.北京:人民衛生出版社,2002.302-303

收稿日期：（2015-03-16）

中圖分類號：R692.3

文獻標識碼：B

doi:10.13638/j.issn.1671-4040.2015.08.048