114例經腹腔鏡治療肥胖合并膽結石的臨床療效觀察

劉振發 趙靜

114例經腹腔鏡治療肥胖合并膽結石的臨床療效觀察

劉振發 趙靜

目的探討腹腔鏡膽囊切除術治療肥胖患者合并膽結石的手術療效和安全性。方法肥胖合并膽結石患者114例, 均行腹腔鏡膽囊切除取石手術術式, 回顧分析其手術時間、住院時間和并發癥, 采用視覺模擬評分(visual analogue scale, VAS)法評估術前后1周疼痛情況, 采用流式細胞儀分析T淋巴細胞亞群評估免疫力情況。結果患者經腹腔鏡治療手術時間平均為(40±13) min, 術后住院時間為(7.3±3.9 )d, 出現膽漏1例, 膽總管結石殘余1例, 腹腔積液并感染1例, 無死亡病例。術后1周疼痛較術前明顯緩解, 術后T淋巴細胞和自然殺傷細胞(NK細胞)一過性降低于1周后恢復正常水平。采用視覺模擬評分(VAS)評估疼痛結果顯示術后1周的VAS(6.59±0.56)分較術前的VAS(1.97±0.83)分明顯降低, 差異具有統計學意義(P=0.012)。結論經腹腔鏡治療肥胖患者合并膽結石, 具有創傷小、恢復快、并發癥少等優點, 療效肯定, 值得在臨床上進行推廣。

腹腔鏡治療；肥胖；膽結石；視覺模擬評分；T淋巴細胞亞群

腹腔鏡膽囊切除手術具有創傷小、恢復快、安全性良好的優點, 成為膽結石疾病的首選治療方式, 然而一些學者認為肥胖作為腹腔鏡治療的危險因素和相對禁忌證。肥胖患者采用傳統的開腹手術方式治療切口過長, 極易出現脂肪液化或者感染, 病程長, 導致肥胖患者術后住院時間明顯延長和住院費用的增加, 嚴重影響患者和家屬的工作和生活質量[1,2]。因此本文回顧分析2009年1月～2013年12月于本院住院治療的114例肥胖合并膽結石患者采用腹腔鏡治療的臨床資料, 探討和分析腹腔鏡膽囊切除手術在治療肥胖合并膽結石患者中的臨床療效和安全性。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2009年1月～2013年12月肥胖合并膽結石患者114例。其中男68例, 女46例, 年齡19～68歲,平均年齡43歲。體質量指數(BMI)≥30 kg/m2。輕度肥胖患者(34.9≥BMI≥30 kg/m2)105例, 占92.1％；重度肥胖患者(BMI≥35 kg/m2)9例, 占7.9％。

1.2 方法

1.2.1 患者選擇及術前準備 納入標準：①確診膽結石患者；②術前1周內BMI≥30 kg/m2；③一般身體狀況良好, 能耐受手術。

1.2.2 手術步驟 本治療方案采用腹腔鏡膽囊切除手術,采取全身麻醉, 行氣管插管。觀察孔于臍下10 mm探入, 觀察腹腔膽總管、肝總管和膽囊管的位置關系, 有無粘連和異常新生物。采用逆行剝離膽囊至術口并切除。檢查無結石殘留后拔出膽道鏡, 逐層縫合切口, 皮膚切口采用醫用粘涂膠粘合, 無需拆線[2]。術后負重壓迫24 h, 以預防術后出血。

1.3 統計學方法 所有數據采用SPSS17.0統計學軟件進行統計分析。計數資料以率(％)表示, 采用χ2檢驗；計量資料以均數± 標準差(±s)表示, 采用t檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 術式療效評價 所有肥胖合并膽結石患者均治愈出院。114例患者采用腹腔鏡膽囊切除時間平均為(40±13) min, 無中轉開腹病例。記錄手術術后住院時間為(7.3±3.9)d, 其中1例患者出現腹腔積液合并感染, 經抗生素治療導致術后住院時間延長至13 d?；颊呙庖吖δ軤顟BT淋巴細胞亞群和NK細胞的數量變化, 術后1 d T淋巴細胞和NK細胞數量明顯下降, 約1周后恢復至術前正常水平, 詳見表1。采用視覺模擬評分(VAS)評估疼痛結果顯示術后1周的VAS(6.59±0.56)分較術前的VAS(1.97±0.83)分明顯降低, 差異具有統計學意義(P=0.012)。

表1 手術前后的T淋巴細胞亞群和NK細胞數量數據變化比較(±s)

表1 手術前后的T淋巴細胞亞群和NK細胞數量數據變化比較(±s)

注：與術前3 d比較,aP＜0.05

時間 CD3+ CD4+ CD8+ CD4+/CD8+ NK術前3 d 55.48±5.78 44.59±4.26 29.21±6.78 1.52±0.62 7.39±3.05術后1 d 46.21±5.24a 38.11±4.51a 28.36±5.69 1.34±0.55a 5.19±3.69a術后3 d 52.96±6.14a 40.99±5.16a 28.16±3.95 1.45±0.26 6.24±2.45術后7 d 54.12±6.32 45.48±3.56 29.03±2.98 1.56±0.48 7.58±4.15

2.2 術式安全性評價114例肥胖合并膽結石患者隨訪時間0.5～3.5年, 中位隨訪時間為2.0年。在隨訪期間, 共計3例患者出現并發癥, 其中重度肥胖(BMI≥35 kg/m2)的膽結石患者出現膽漏1例, 腹腔積液并感染1例, 輕度肥胖患者(34.9≥BMI≥30 kg/m2)膽總管結石殘余1例, 無其他并發癥,無死亡病例。重度肥胖與輕度肥胖患者并發癥情況比較, 差異具有統計學意義(χ2=14.636, P＜0.05)。

3 討論

膽結石是臨床上急性腹痛的常見病之一, 多伴有膽囊炎。經腹腔鏡治療膽結石具有切口小、恢復快、安全性良好等優點, 因此, 腹腔鏡手術已經成為膽結石治療的首選術式。然而, 對于肥胖患者合并膽結石的手術術式選擇一直存在一定爭議。肥胖曾是腹腔鏡治療的相對禁忌證, 隨著醫療科技的不斷進步, 腹腔鏡已經由禁忌證轉變為適應證逐步應用到肥胖合并膽結石的患者中, 但其臨床療效和安全性尚無統一的結論。朱世斌等[3]流行病學研究發現, 針對急性膽囊炎危險因素進行對照研究Logistic回歸分析發現, 膽結石病史(HR=1.667)和肥胖(HR=1.263)作為最重要的危險因素。傳統開腹切除膽囊治療肥胖患者合并膽結石, 切口長, 術野難以暴露、恢復慢, 切口易脂肪液化。但是臨床外科醫生不能盲目采用腹腔鏡治療, 擇機中轉開腹, 因為文獻報道中轉開腹率為4.3％～38.6％, 而本報道中并無一例中轉開腹手術, 可能與患者入組時納入標準手術耐受性好有關, 還需在大樣本的病例中分析中轉開腹病例的主要危險因素, 從而對手術初次選擇時給予正確的臨床指導。

本項研究采用回顧觀察性分析針對經腹腔鏡治療肥胖合并膽結石患者, VAS評分可見手術明顯緩解疼痛, 造成的機體免疫功能下降時間短暫, 對患者生存質量的提高具有重要的意義。然而本研究的弊端在于不是與傳統開腹手術治療的單臂實驗設計分析, 然而本研究VAS評分、T淋巴細胞亞群和NK細胞數量的監測結果填補了本研究的不足。且根據BMI進行亞組分析, 發現重度肥胖的患者腹腔鏡治療后的并發癥發生率更高, 但此結果并不提示重度肥胖患者適用傳統開腹手術治療, 因為經傳統開腹手術治療后的重度肥胖患者的并發癥可能更高, 只是目前國內外相關BMI亞組分析的結果不多, 尚存在一定的爭議。因此, 后續研究將開展增加樣本量腹腔鏡與傳統開腹手術治療肥胖合并膽結石患者的隨機對照研究, 從療效分析和安全性多方面進行評估。

綜上所述, 從臨床療效和安全性多方面來說, 經腹腔鏡治療肥胖合并膽結石患者具有明顯優勢, 創傷小、瘢痕小、恢復快、住院時間短和安全性良好, 為治療肥胖合并膽結石的臨床首選手術術式, 值得在臨床上推廣。

[1]Kothari SN, Obinwanne KM, Baker MT, et al. A prospective, blinded comparison of laparoscopic ultrasound with transabdominal ultrasound for the detection of gallbladder pathology in morbidly obese patients. J Am Coll Surg,2013 ,216(6):1057-1062.

[2]Afaneh C, Abelson J, Rich BS, et al. Obesity does not increase morbidity of laparoscopic cholecystectomy. J Surg Res,2014,190(2):491-497.

[3]朱世斌, 張鴿文. 急性膽囊炎危險因素的病例對照研究及配對資料Logistic回歸分析. 海南醫學院學報,2008,14(7):172-175.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.06.016

2014-12-01]

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