關節鏡下經皮微創張力帶內固定治療髕骨骨折

肖奕增，尤瑞金，周曉文

關節鏡下經皮微創張力帶內固定治療髕骨骨折

肖奕增，尤瑞金，周曉文

【摘要】目的探討膝關節鏡輔助下經皮穿刺克氏針張力帶固定技術治療單純髕骨骨折的臨床療效。方法對2011年1月~2014年2月收治的單純髕骨骨折69例，隨機分為兩組，處理微創組38例，男性24例，女性14例； 年齡19~65歲，平均(31.4±0.3)歲。對照組31例，男性17例，女性14例； 年齡18~61歲，平均(30.3±0.2)歲。處理微創組采用關節鏡輔助下經皮穿刺克氏針張力帶內固定術治療，對照組為傳統手術開放復位，比較兩組住院時間、手術時間、愈合時間、關節功能評分。結果經半年以上隨訪，處理微創組平均住院時間和骨折愈合時間均低于對照組(P<0.01)，處理微創組膝關節功能優于對照組(P<0.05)。結論膝關節鏡輔助下經皮穿刺克氏針張力帶固定術治療單純髕骨骨折固定牢固，創傷小，恢復快，能同時探查和處理膝關節其他損傷，值得臨床推廣。

【關鍵詞】髕骨骨折； 關節鏡； 張力帶； 內固定

作者單位： 362000 福建 泉州，解放軍180醫院骨科

髕骨骨折是常見的關節內骨折，據報道其發生率約占全身各部骨折的1.65%[1]。為最大限度地恢復膝關節功能，目前多數學者主張手術治療，以達到早期功能鍛煉的目的，而創傷大、恢復慢是開放性術式的最大缺點。在“微創技術”理念啟示下，筆者2011年1月~2014年2月共收治69例新鮮單純髕骨骨折，其中38例采用關節鏡輔助下經皮張力帶內固定技術治療，療效滿意，現報告如下。

臨床資料

1　一般資料

兩組病例入選標準： 單純橫形、縱形髕骨骨折。排除標準： 陳舊性骨折、粉碎性髕骨骨折、開放性骨折及合并同側肢體其他部位骨折者。

處理微創組(關節鏡組)38例，男性24例，女性14例； 年齡19~65歲，平均(31.4±0.3)歲； 左側23例，右側15例； 橫形骨折26例，斜形骨折12例，合并傷半月板損傷4例。對照組(傳統開放手術組)31例，男性17例，女性14例； 年齡18~61歲，平均(30.3±0.2)歲； 左側13例，右側18例； 橫形骨折21例，斜形骨折10例。

2　手術方法

a.術前術后X線片b.復位前和復位后關節鏡下影像c.皮膚切口(箭頭所示)

圖1患者男性，53歲，左髕骨骨折

處理微創組(關節鏡組)： 硬膜外麻醉下，取仰臥位，常規消毒鋪巾，膝關節鏡自髕韌帶兩側進入，沖洗并清除關節腔內瘀血、小的碎骨片，探查修復膝關節腔內組織結構，清理髕骨骨折斷端。關節鏡監視下手法復位髕骨，配合撬撥復位關節面，經皮用點狀復位鉗固定髕骨斷端兩側，經皮克氏針固定骨折端(克氏針與骨折線垂直)，將克氏針出入口尖刀稍擴大至0.5 cm左右，將硬膜外麻醉穿刺導針沿克氏針入口經皮緊貼髕骨穿過，自克氏針另一出口引出，從硬膜外穿刺針內導入鋼絲，抽出硬膜外穿刺針，行張力帶鋼絲固定，鋼絲收緊后鋼絲尾端和克氏針尾端經皮膚小口埋入切口。術后開始股四頭肌功能鍛煉，術后2~3d開始膝關節屈伸功能鍛煉,根據X線攝片情況決定下地活動和負重時間。典型病例見圖1。傳統開放手術組： 采用傳統的切開復位克氏針張力帶內固定手術方法。

結果

所有病例經半年以上隨訪，根據胥少汀療效評定法[2]進行療效及功能評價，兩組住院時間、手術時間、愈合時間、功能評分統計結果見表1~2。

±s)

與對照組比較：*P<0.01，差異有顯著統計學意義；#P>0.05，差異沒有統計學意義

表2　關節功能評分比較

與對照組比較：P<0.05，差異有統計學意義

討論

1髕骨是人體中最大的籽骨，是膝關節的一個重要組成部分，它傳導并增強股四頭肌的力量，維護膝關節的穩定。髕骨骨折治療的主要目的在于恢復伸膝裝置的連續性，恢復及維持關節面的解剖復位，以便于早期活動，避免繼發性創傷性關節炎的發生，治療該骨折應嚴格遵循如下原則[3]： (1) 恢復髕股關節面的平整，必須達到解剖復位； (2) 要有堅強的內固定，早期進行功能鍛煉，避免發生關節僵直而影響功能活動； (3) 盡可能減少對髕骨周圍軟組織的損傷，減少對髕骨血供的破壞。

2張力帶鋼絲治療髕骨骨折被證實具有符合生物力學、創傷小、療效確切和恢復快等特點[4]，傳統的開放復位內固定手術[5]面臨很多問題，包括切口瘢痕大、軟組織分離范圍大，髕骨關節面難以直視復位，游離骨碎片易殘留，術中出血多，術后組織粘連較重等方面。在“微創技術”理念啟示下，已有學者[4,6]采用經皮穿刺張力帶內固定治療，是治療髕骨骨折的飛躍進步，但手術時髕骨關節面無法直視復位，單純根據C型臂機進行骨折的復位及內固定，醫生及患者需長時間暴露在X線下，對健康極為不利。

3關節鏡下經皮克氏針張力帶內固定治療髕骨骨折，把關節鏡微創技術和克氏針張力帶有機結合，此技術把關節面的解剖復位、堅強內固定、微創技術三者有機地結合起來，很好地彌補開放手術治療的不足，縮短住院時間，更有利于髕骨骨折的愈合及膝關節的早期功能鍛煉，能最大限度地恢復膝關節功能。本研究顯示處理組住院時間、愈合時間均比對照組縮短，差異具有高度統計學意義(P<0.01)，關節功能評分優良率明顯提高，差異具有統計學意義(P<0.05)。

>4筆者應用關節鏡下經皮張力帶鋼絲內固定治療單純髕骨骨折,較傳統治療方法有以下幾點優勢: (1) 鏡下復位能保證髕骨骨折的關節面的解剖復位，確保關節面平整，也可以應用探針等協助復位，降低術后創傷性關節炎的發生率; (2) 關節鏡下能直接觀察克氏針有無進入關節腔內; (3) 能對關節腔內各種組織的損傷情況有明確的了解,可早期診斷治療; (4) 可反復徹底沖洗,清除關節腔內沉積血塊和骨軟骨碎屑; (5) 手術創傷小,不破壞周圍血供，對關節結構破壞少,感染機會小； (6) 切口瘢痕小、美觀，患者更容易接受； (7) 固定牢靠, 術后疼痛輕,有利于早期鍛煉,利于骨折早期愈合及髕骨軟骨面的修復,關節功能恢復更好,骨折愈合時間短。

5雖然采用關節鏡微創手術的技術要求較高，但只要熟練應用，手術的難度并沒有明顯增加，手術時間也沒有延長(本研究兩組手術時間差異沒有統計學意義)，主要是因為小切口，減少了切開暴露和縫合的過程，從而減少了不必要的操作。然而，該治療方法也有其局限性，對于粉碎性骨折，經皮難以達到解

剖復位者，應做切開復位固定手術，因此合理選擇手術適應證很重要。很多研究[7]認為髕骨二分骨折是微創治療該類骨折的最佳適應證，因為二分髕骨骨折容易復位成功、易于固定。 總之，關節鏡下經皮張力帶鋼絲內固定治療是單純髕骨骨折的較理想方法，值得推廣。

參考文獻：

[1] 王亦璁.髕骨骨折治療方法的選擇和評價[J].骨與關節損傷雜志,1995,10(4):208-209.

[2] 胥少汀,于學均,劉樹清,等.改良張力帶鋼絲內固定治療髕骨骨折的實驗研究及臨床應用[J].中華骨科雜志,1987,7(7):309.

[3] 吳兆明,彭月兒,蔡斌.關節鏡下經皮帶孔克氏針張力帶內固定術治療髕骨骨折的臨床研究[J].臨床和實驗醫學雜志,2011,8(10):610-613.

[4] 李健,肖祥池,朱文雄,等.經皮穿刺張力帶固定術治療髕骨骨折的探討[J].中國微創外科雜志,2002,10(2):76.

[5] 胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學[M].3版.北京：人民軍醫出版社,2004：264.

[6] 李健,肖祥池,朱文雄,等.經皮穿刺張力帶固定術治療髕骨骨折12例[J].中華創傷雜志,2003,19(7):52-54.

[7] 李健,顏登魯,高梁斌,等.微創張力帶固定治療橫斷型髕骨骨折的基礎與臨床研究[J].中國臨床解剖學雜志,2004,22(6):668-671.

(本文編輯： 郭衛)

·論著·

Patella fracture treated by skin tension belt under arthroscopes

XIAOYi-zeng,YOURui-jin,ZHOUXiao-wen

(Depratment of Orthopeadics，The 180th Hospital of PLA,Quanzhou362000,China)

【Abstract】ObjectiveTo observe the effect of simple patella fracture patients treated by skin tension belt under arthroscopes. MethodsTotally 69 cases of simple patella fracture from Jan.2011 to Feb.2014 were separated into 2 groups. Thirty-eight cases in the experiment group were treated by skin tension belt under arthroscopes and 31 cases in the control group received routine open operation. In the experiment group,24 were male and 13 were female with an average age of (31.4±0.3)years (19-65 year). In the control group,17 were male and 14 were female with an average age of (30.3±0.2)years (18-61 year). The hospitalization time,operation time,healing time and joint function score were compared between the two groups. ResultsAfter follow-ups of more than half a year,the hospital stay and healing time in the experiment group were significantly less than those in the control group(P<0.01). The knee function in the experiment group was significantly better than that in the control group(P<0.05). ConclusionSkin tension belt under arthroscopes for the treatment of simple patella fracture patients is worthy of wide clinical promotion for having advantages as less invasion,stable fixation,quick function recovery as well as exploration and management of combined injuries at the same time.

【Key words】patella fracture; arthroscopes; tension belt; intemal fixation

收稿日期：( 2014-08-26； 修回日期： 2014-12-15)

通訊作者：尤瑞金，E-mail:xiaoyizeng@163.com

【中圖分類號】R 683.42

【文獻標識碼】A

【DOI】10.3969/j.issn.1009-4237.2015.05.015

文章編號：1009-4237(2015)05-0438-03