60例胃癌術后早期腸內腸外營養支持應用體會

江　仲

(安徽省馬鞍山市人民醫院普外科，安徽 馬鞍山　243000)

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60例胃癌術后早期腸內腸外營養支持應用體會

江仲

(安徽省馬鞍山市人民醫院普外科，安徽 馬鞍山243000)

摘要：目的探討胃癌患者術后早期腸內營養支持的臨床價值，安全性及可行性。方法以40例行胃癌根治術或姑息性切除患者為對象，隨機分成腸內營養(early enteral nutrition，EN)組與腸外營養(parenteral nutrition，PN)組，各組30例。EN組采用術中放置鼻空腸營養管，PN組采用中心靜脈置管，分別于術后24 h行營養支持，比較兩組患者術后營養指標，胃腸功能恢復，肛門排氣時間及并發癥等。 結果30例腸內營養患者均能耐受，無并發癥發生，術后腸功能恢復、排氣時間早于PN組(P<0.01)，兩組之間比較術后體重和血紅蛋白指標無顯著差異，但白蛋白兩組間有差異，EN組平均住院費用明顯低于PN組。結論胃癌術后早期腸內營養支持是安全有效可行的，對于改善患者術后營養狀況，促進腸道功能恢復，降低住院費用效果明顯。

關鍵詞：胃癌；營養支持；腸內營養；腸外營養

胃癌是臨床上常見的消化道惡性腫瘤之一，多數患者于術前存在程度不同的營養不良，手術創傷、術后分解代謝的增加及較長時間的禁食使機體出現負氮平衡，明顯影響胃癌術后患者的恢復。合理的營養支持能減少并發癥，提高患者對手術的耐受性[1]。有研究證實，早期腸內營養(EN)能刺激消化液和內分泌激素的分泌、增加內臟血流、促進腸黏膜的生長和腸蠕動的恢復。本組選用60例術后早期給予腸內或腸外營養支持的胃癌患者，旨在比較患者術后營養狀況、并發癥率、腸功能恢復及住院費用的影響，以尋求更加合理有效、安全經濟實用的營養治療方案。

1資料與方法

1.1研究資料選取我院普外科2012年1月—2013年6月胃癌手術患者60例，隨機分為EN組和PN組各30例。其中男性35例，女性25例，平均年齡63(41～85)歲。全胃切除34例，遠端胃切除26例。術前查肝腎功能基本正常，無糖尿病等代謝性疾病。兩組患者在性別、年齡、體重、術前白蛋白、血紅蛋白及手術時間、術中失血量、手術方式等方面的差異均無統計學意義(P>0.05)。所有患者均開腹手術，術前均未行營養支持。

1.2營養途徑及方法EN組采用術前留置鼻空腸營養管(術晨與胃管一并插入)，術中將營養管放至距屈氏韌帶(Treitz)下20 cm空腸，術后24 h滴入0.9%氯化鈉注射液500 mL，第二天加用能全力(每500 mL含蛋白質20.0 g、脂肪19.5 g、糖61.5 g、纖維素7.5 g)500 mL，輸液泵勻速加熱(36～40℃)滴入，速度50～60 mL·h-1,能量不足由糖源靜脈補充，如無嘔吐、腹脹等不適癥狀，后逐漸加量至1 500～2 000 mL每日，術后3～4 d過渡到全腸內營養，連續應用7～8 d，待經口飲食后逐漸減量，恢復半流飲食后予以停用。

PN組術中經頸內靜脈置深靜脈導管，術后24 h與EN等氮、等熱量按全營養混合液形式，經頸內靜脈導管輸注華瑞公司8.5%樂凡命、20%力能脂肪乳劑(提供氮源)、維生素、微量元素、電解質及葡萄糖液，持續7～8 d后過渡至經口飲食。

1.3臨床及實驗室監測內容(1)臨床觀察：腸內營養期間患者有無嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀，記錄腸鳴音恢復情況、肛門排氣、排便時間，住院治療費用。(2)實驗室檢查：分別于術后第3、7天測體重、血紅蛋白、血漿白蛋白等營養指標。

2結果

2.1臨床療效兩組患者均順利出院，無并發癥出現，在術后3～4 d排氣，4～7 d排便。兩組術后排氣、排便時間及術后住院時間見表1。

注：兩組比較，EN組在術后腸功能恢復，排氣排便時間明顯早于PN組(P<0.01)。

2.2血漿白蛋白兩組間比較PN組術后有顯著差異(P<0.05),見表2。

表2　PN與EN組術前、術后血漿白蛋白變化/g·L-1

注：兩組比較，術前與術后血漿白蛋白均有所下降，表現為負氮平衡，但PN組術后持續性降低，有顯著差異。

2.3出院時間及治療費用兩組比較，EN組在出院時間上縮短，且住院治療費用減少25%～35%，所有患者未出現感染等并發癥，具有臨床經濟、安全性。

3討論

目前采用的營養支持途徑中，腸內營養已被認定為營養支持的首選[1]。近來研究發現，消化道術后胃腸麻痹是以胃和結腸為主，胃功能可在術后1～2 d內恢復，大腸功能可在3～5 d恢復，而小腸功能在術后幾小時即可恢復[2]。這為胃癌術后早期進行腸內營養支持提供了理論基礎。在外科領域，老年胃癌患者大多伴有其他基礎疾病，增加了手術風險及并發癥。在術后一段時間內，患者禁食，營養無法從腸道吸收入體內，加之手術對機體造成的創傷，使機體處于高分解代謝狀態，會使患者在手術后出現急性消耗狀態，加劇患者術前的營養不良狀態，嚴重影響包括吻合口切口愈合等手術康復進程[3]。因而，積極控制或改善患者的基礎疾病和營養狀況之后再進行手術治療，可以降低術后營養不良的發生率[4]。早期腸內營養的目的是縮短了分解代謝的時間，有利于組織修復愈合，可使患者營養不良狀態得以糾正，是必不可少的圍手術期治療措施。

本組研究發現EN組平均肛門排氣時間明顯早于PN組，術前白蛋白雖都在正常范圍內，但術后PN組有逐漸降低趨勢，表現為負氮平衡，說明腸內營養更能有效提供氮源，改善機體蛋白質代謝，減少術后應激期的負氮平衡，維持機體正常能量代謝。腸內營養有助于維持腸黏膜細胞的結構與功能的完整性，支持腸黏膜屏障[5]。優點：(1)營養物質經腸道消化吸收，對胃腸道黏膜有直接營養作用，防止腸道屏障功能受損所致的腸道細菌易位，降低感染率；(2)EN物質從門靜脈系統吸收供給肝營養，符合生理機制,可避免大量PN引起的肝內膽汁淤積對肝臟的損害；(3)EN對技術、設備要求較低,費用較低，嚴重并發癥相對較少等優點。

本組病例均完成腸內腸外營養支持，未發生感染、嚴重腹瀉等并發癥，部分病人術后1～3 d剛開始行腸內營養時伴有嘔吐、腹脹等不適癥狀，通過控制營養液的適宜溫度、滴速及入量等，癥狀都能隨著腸功能的恢復而改善。在預防EN并發癥方面應注意：(1)支持初期要使胃腸道有一個適應過程，逐漸增加營養液的輸注速度和量；(2)最好采用輸液泵持續加熱輸注；(3)根據患者的具體情況選擇適宜的營養制劑；(4)瀉、腹脹時可加用收斂劑或解痙藥，及時調整輸注量和速度；(5)為了及時糾正低蛋白血癥，可經靜脈補充白蛋白。EN不能滿足營養需求時，可PN途徑補充。對于部分危重和重度營養不良患者的圍手術期應充分評估營養狀況，術前要充分考慮到納差及腫瘤消耗等原因造成貧血，低蛋白血癥等因素造成腸壁水腫所致的腸道運動及吸收功能障礙，臨床也可采用EN+PN的聯合治療，會比單一營養支持效果更佳，此方法在我院也逐步運用，取得了一定的療效。我們認為對于存在著嚴重營養不良和嚴重創傷、感染，在較長一段時間內不能正常進食的患者需及早給予營養支持。歐洲腸外腸內營養學會( ESPEN) 對于PN 支持在腫瘤患者圍手術期的應用給出如下的建議: (1)營養不良腫瘤患者圍手術期需要營養支持，只有當情況不允許進行EN 支持時，建議使用PN 支持；(2)圍手術期營養良好的患者不建議使用PN 支持[6]。

何彥坤等[7]通過對腸內營養和腸外營養在胃癌治療中患者恢復情況的Meta 分析表明,兩組間血清前白蛋白水平、并發癥的發生率和術后排氣恢復時間兩組間的OR(95% CI) 值的比較差異具有統計學意義(P<0.01),表明腸內營養在胃癌術后的治療中效果優于腸外營養。本組病例對比，胃癌術后早期持續給予EN，對于腸功能恢復，排氣時間及減少并發癥等方面都大大改善,只要沒有禁忌癥，就應早期腸內營養支持，改善胃腸運動和吸收功能。近年來，由于新型腸內營養制劑的不斷開發以及細孔徑硅膠腸內營養管和置管技術的改進，腸內營養的并發癥已逐漸較少。胃癌根治術后，患者的腸胃功能在很短的時間內即可恢復，所以實施腸內營養支持是完全可行的[8-9]。

總之，腸內營養(EN)是符合生理狀態，有利于胃腸功能的恢復，保護腸黏膜屏障，減少對肝功能的影響，對于患者的術后營養狀態及精神狀態的恢復有明顯的好處，在臨床工作中具備安全、有效、價廉的優勢。

參考文獻：

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[6]Bozzetti F,Arends J,Lundholm K,etal.ESPEN Guidelines on Parenreral Nutrition:non-surgical oncology[J].Clin Nutr,2009,28(4):45-54.

[7]何彥坤,張靜,何若沖.腸內與腸外營養對胃癌根治手術后患者恢復情況的Meta分析[J/CD].中華臨床醫師雜志(電子版),2013,7(5):2077-2081.

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[9]陳榮.谷氨酰胺增強的胃腸外營養對胃癌術后化療患者的影響[J].中國醫藥導報,2009,6(19):112-113.

(收稿日期：2014-05-12，修回日期:2014-08-01)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.02.045