髓心減壓植骨術(shù)聯(lián)合丹參治療股骨頭壞死的臨床觀察

段永剛 丁英奇 李耀華

股骨頭壞死(osteonecrosis of the femeral head，ONFH)是由于酗酒﹑激素﹑外傷等因素破壞股骨頭的血液供應(yīng)，引起骨細(xì)胞和骨髓成分死亡，繼而導(dǎo)致股骨頭壞死塌陷、髖關(guān)節(jié)功能障礙的骨科常見病﹑多發(fā)病［1］。此病好發(fā)于20～50歲的中青年，男女發(fā)病率為4∶1，由于ONFH早期癥狀輕微﹑隱匿，如果沒有及時(shí)治療病變將呈進(jìn)行性加重，致殘率高、預(yù)后差、嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［2］。本研究采用髓心減壓植骨術(shù)聯(lián)合丹參治療ONFH，觀察其治療效果、骨密度﹑股骨頭壞死表面積、髖關(guān)節(jié)功能及疼痛改善狀況，同時(shí)檢測血脂、血液流變學(xué)指標(biāo)及血清堿性磷酸酶水平變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年6月至2015年1月我院骨科收治的ONFH患者90例，其中激素性壞死37例，酒精性壞死25例，創(chuàng)傷性壞死20例，特發(fā)性壞死8例。根據(jù)國際骨循環(huán)研究學(xué)會(ARCO)骨壞死分期標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ期30例，Ⅱ期42例，Ⅲ期18例。患者隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組45例。2組年齡﹑性別比﹑病程﹑病變部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較 n=45，±s

表1 2組一般資料比較 n=45，±s

組別 性別(男/女，例) 年齡(歲) 病程(月) 病變部位(例)左側(cè) 右側(cè) 雙側(cè)對照組34/11 40±7 11±5 16 23 6觀察組33/12 41±7 11±5 18 22 5

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡18～55歲;②具有髖關(guān)節(jié)疼痛﹑跛行﹑活動受限等癥狀，且經(jīng)髖部X線、CT或MRI檢查證實(shí)為ONFH;③ARCO骨壞死分期Ⅰ～Ⅲ期;④簽署知情同意書，依從性好者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①年齡＜18歲或＞55歲;②類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或創(chuàng)傷性股骨頭壞死者;③妊娠及哺乳期女性;④合并嚴(yán)重心﹑肝﹑腎﹑血液系統(tǒng)等疾病;⑤治療期間服用過可能影響本研究結(jié)果的其他類似藥物者。

1.3 治療方法 2組均采用髓內(nèi)減壓植骨術(shù)治療，術(shù)前進(jìn)行血、尿常規(guī)、肝、腎功能、血沉及心電圖等常規(guī)檢查。患者取仰臥位，硬膜外麻醉，患側(cè)髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋15°，股骨大轉(zhuǎn)子處做4～5 cm的橫向切口，逐層分離組織直至暴露骨皮質(zhì)，在透視機(jī)引導(dǎo)下，向股骨頭壞死區(qū)域緩緩鉆入導(dǎo)針至軟骨下3～4 mm，避免損傷股骨頭軟骨面。鉆頭退出后徹底刮除軟骨下骨深面病變區(qū)域的壞死組織﹑散碎及脫落組織，于同側(cè)髖骨取骨，植入適量同種異體骨。術(shù)后臥床15 d，2周后手術(shù)切口拆線，盡早進(jìn)行患髖功能鍛煉，3個(gè)月內(nèi)避免負(fù)重行走。觀察組術(shù)后給予丹參注射液，20 ml/次，溶于250 ml 5%葡萄糖注射液中，1次/d，療程3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)及檢測方法 (1)髖關(guān)節(jié)功能評分:采用Harris髖關(guān)節(jié)評分量表，包括髖關(guān)節(jié)疼痛44分、活動范圍5分、功能51分。總分100分，分值越高代表髖關(guān)節(jié)功能越好［3］。(2)疼痛評分:采用疼痛量表-視覺模糊量表評分法(VAS)，以長度為10 cm的標(biāo)尺兩邊分別代表完全無痛和難以忍受的劇痛，即0分表示無痛，10分表示劇痛，每1厘米表示1分。由患者指出最能代表其疼痛程度的位置，醫(yī)生根據(jù)分?jǐn)?shù)確定疼痛分值，分值越高代表髖關(guān)節(jié)疼痛程度越重［4］。(3)骨密度:選用OSTEOCORE 3雙能X線骨密度檢測儀(法國MEDL公司)測量患者腰椎、左髖、右髖骨密。(4)抽取患者清晨空腹靜脈血，采用全自動血液黏度儀(北京中勤世帝科學(xué)儀器有限公司生產(chǎn)，型號:LGR-80A)測定血液流變學(xué)指標(biāo);采用全自動生化分析儀(日本日立公司，型號:7600-210)測定血脂及血清堿性磷酸酶水平。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) (1)痊愈:疼痛﹑活動受限等髖關(guān)節(jié)不適癥狀完全消失，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，影像檢查未見明顯異常。(2)顯效:疼痛完全消失，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常，影像檢查可見壞死區(qū)表面積明顯縮小。(3)有效:疼痛明顯減輕，關(guān)節(jié)功能有所改善，影像檢查可見股骨頭形態(tài)變化不明顯，壞死區(qū)表面積有所縮小。(4)無效:癥狀、體征、影像檢查無改善或加重。總有效=痊愈+顯效+有效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 觀察組總有效率為93.3%明顯高于對照組的73.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組療效比較 n=45，例(%)

2.2 2組Harris、VAS評分比較 治療前2組Harris、VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療后2組Harris評分均較治療前提高，VAS評分均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但觀察組改善程度與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

2.3 2組骨密度比較 治療前2組腰椎、左髖、右髖骨密度值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療后2組各部位骨密度值均較治療前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但觀察組增加程度與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表3 2組Harris、VAS評分比較 n=45，分，±s

表3 2組Harris、VAS評分比較 n=45，分，±s

注:與治療前比較，*P＜0.05;與對照組比較，#P＜0.05

組別 Harris評分 VAS評分對照組治療前 47.38±5.66 5.23±0.86治療后 66.58±5.12* 3.35±0.42*觀察組治療前 48.02±5.78 5.52±0.91治療后 87.11±5.79*# 1.38±0.24*#

表4 2組骨密度比較 n=45，g/cm2，±s

表4 2組骨密度比較 n=45，g/cm2，±s

注:與治療前比較，*P＜0.05;與對照組比較，#P＜0.05

組別 腰椎 左髖 右髖對照組治療前 0.80±0.11 0.71±0.09 0.77±0.08治療后 0.85±0.12* 0.78±0.11* 0.85±0.14*觀察組治療前 0.78±0.10 0.73±0.12 0.79±0.11治療后 0.92±0.14*# 0.88±0.16*# 0.90±0.16*#

2.4 2組壞死面積比較 治療前2組股骨頭壞死表面積比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療后2組壞死面積均較治療前減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但觀察組減小程度與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表5。

表5 2組壞死面積比較 n=45，cm2，±s

表5 2組壞死面積比較 n=45，cm2，±s

注:與治療前比較，*P＜0.05;與對照組比較，#P＜0.05

組別 壞死面積對照組治療前 31.49±4.36治療后 18.23±3.07*觀察組治療前 30.76±4.12治療后 11.23±2.16*#

2.5 2組血液流變學(xué)指標(biāo)比較 治療前2組血液流變學(xué)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療后2組血液流變學(xué)指標(biāo)均較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但觀察組下降程度與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表6。

表6 2組血液流變學(xué)指標(biāo)比較 n=45，mPa·s，±s

表6 2組血液流變學(xué)指標(biāo)比較 n=45，mPa·s，±s

注:與治療前比較，*P＜0.05;與對照組比較，#P＜0.05

組別 全血高切黏度 全血低切黏度 全血還原高切黏度 全血還原低切黏度 血漿黏度對照組治療前 7.88±0.91 12.26±1.34 21.46±2.05 18.39±1.88 2.01±0.43治療后 6.47±0.68* 9.48±1.22* 18.25±1.56* 16.12±1.36* 1.25±0.24*觀察組治療前 7.83±0.86 12.71±1.54 20.63±1.89 20.12±2.23 1.97±0.35治療后 5.11±0.33*# 6.11±0.62*# 15.23±1.36*# 13.43±1.28*# 0.76±0.12*#

2.6 2組血脂水平比較 治療前2組低密度脂蛋白、膽固醇、三酰甘油水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療后2組以上指標(biāo)均較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但觀察組下降程度與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表7。

表7 2組血脂水平比較 n=45，mmol/L，±s

表7 2組血脂水平比較 n=45，mmol/L，±s

注:與治療前比較，*P＜0.05;與對照組比較，#P＜0.05

組別 低密度脂蛋白 膽固醇 三酰甘油對照組治療前 5.18±1.12 6.70±1.28 2.51±0.35治療后 4.62±0.76* 6.13±0.87* 2.07±0.23*觀察組治療前 5.19±1.16 6.72±1.31 2.48±0.32治療后 4.01±0.48*# 5.06±0.62*# 1.53±0.16*#

2.7 2組血清堿性磷酸酶水平比較 治療前2組堿性磷酸酶水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療后2組血清堿性磷酸酶水平均較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但觀察組升高程度與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表8。

表8 2組血清堿性磷酸酶水平比較n=45，U/L，±s

表8 2組血清堿性磷酸酶水平比較n=45，U/L，±s

注:與治療前比較，*P＜0.05;與對照組比較，#P＜0.05

組別 堿性磷酸酶對照組治療前 162.13±32.54治療后 178.44±35.22*觀察組治療前 160.28±30.32治療后 194.67±42.38*#

3 討論

ONFH是骨科領(lǐng)域的常見難治性疾病，其可能機(jī)制包括骨質(zhì)疏松、骨內(nèi)高壓、脂質(zhì)代謝紊亂、血管內(nèi)凝血、骨細(xì)胞毒素作用等諸多學(xué)說，但尚無確切定論［5］。目前，針對ONFH現(xiàn)行的治療方法主要有人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和保守治療，后者包括藥物治療、物理治療、制動與牽引等。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是遏制ONFH病變進(jìn)展的主要手段，但晚期患者手術(shù)失敗率高，失敗后需要多次翻修，給患者身體和經(jīng)濟(jì)造成雙重負(fù)擔(dān)。因此，對于年輕和早期患者應(yīng)采用姑息性手術(shù)以避免過早進(jìn)行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。髓心減壓植骨術(shù)是以O(shè)NFH髓內(nèi)壓增高為病理基礎(chǔ)設(shè)計(jì)的一種保留股骨頭手術(shù)之一，其目的是降低骨內(nèi)壓，改善血液循環(huán)，重建壞死股骨頭的血供，從而實(shí)現(xiàn)股骨頭的再血管化和再骨化［6］。此種術(shù)式具有療效顯著﹑創(chuàng)傷小、操作簡易、恢復(fù)快等特點(diǎn)。但是單純手術(shù)治療只能為修復(fù)股骨頭壞死提供局部有利的力學(xué)環(huán)境，不能逆轉(zhuǎn)病變過程［7］。基礎(chǔ)和臨床研究顯示，中藥通過促進(jìn)骨生成、抑制骨吸收對ONFH發(fā)揮雙向調(diào)節(jié)作用，同時(shí)避免了激素治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)，從而彌補(bǔ)了單純手術(shù)治療的不足［8，9］。

現(xiàn)代藥理研究顯示，丹參能夠有效糾正脂肪代謝紊亂狀態(tài)，降低血液黏滯度、抑制血小板聚集、增強(qiáng)纖維蛋白酶活性，通過降低高血脂﹑改善局部微循環(huán)及骨內(nèi)血流動力學(xué)﹑血液流變學(xué)狀態(tài)降低骨內(nèi)壓，從而顯著改善缺血狀態(tài)［10］。骨髓腔注射丹參注射液能明顯減少破骨細(xì)胞的數(shù)量并抑制其活性，具有防治ONFH的作用［11］。此外，丹參中的丹參酮具有類雌激素作用，能夠抗骨質(zhì)疏松﹑抑制骨吸收并減少骨丟失，這有助于骨骼中鈣質(zhì)的沉著。丹參酮ⅡA可以通過抑制NF-κB炎癥信號的激活，抑制炎癥遞質(zhì)的產(chǎn)生和炎性反應(yīng)，從而延緩ONFH病變進(jìn)展［12］。血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)是股骨頭再血管化的重要誘導(dǎo)劑，研究表明丹參能夠上調(diào)股骨頭壞死區(qū)VEGF的表達(dá)，從而促進(jìn)血管生成及成骨細(xì)胞的分化與增殖，加快壞死股骨頭的修復(fù)進(jìn)程［13］。

本研究采用髓心減壓植骨術(shù)聯(lián)合丹參治療股骨頭壞死，通過對髖關(guān)節(jié)功能評分、疼痛評分、骨密度、股骨頭壞死表面積及堿性磷酸酶水平等指標(biāo)比較，結(jié)果顯示髓心減壓植骨術(shù)聯(lián)合丹參治療股骨頭壞死療效確切，在改善髖關(guān)節(jié)功能及減輕疼痛方面優(yōu)于單純手術(shù)治療。同時(shí)，本結(jié)果還表明丹參能夠改善股骨頭壞死患者血脂及血液流變學(xué)指標(biāo)，這可能是丹參治療股骨頭壞死的可能機(jī)制之一。綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合治療股骨頭壞死能夠發(fā)揮整體優(yōu)勢，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢疊加﹑標(biāo)本兼治的治療目的，值得推廣應(yīng)用。

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