益生菌強(qiáng)化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)骨盆骨折術(shù)后患者胃腸道功能及營(yíng)養(yǎng)狀況的影響

梁勇 雷敏 邸海靈 薛蘇娟 李曉紅 張雪莉

骨盆骨折是一種嚴(yán)重外傷，1/2以上患者伴有合并癥或復(fù)合損傷。并且骨盆骨折患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率較高，為39.84%［1］。而我國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)支持普遍不足［2，3］，實(shí)施合理有效地營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施，可以改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，減少并發(fā)癥，對(duì)手術(shù)后患者的傷口愈合有良好促進(jìn)作用，并使患者盡早康復(fù)［4，5］。而益生菌能調(diào)節(jié)腸道菌群，保護(hù)腸免疫屏障，防止細(xì)菌移位，改善機(jī)體免疫平衡等以降低創(chuàng)傷患者感染發(fā)生率［6］。并且益生菌與胃腸動(dòng)力也密切相關(guān)，可有效改善功能性消化不良、各種腹瀉及便秘等癥狀［7］。但是否能改善骨盆骨折術(shù)后患者胃腸功能及營(yíng)養(yǎng)狀況尚不明確。本研究采用隨機(jī)、對(duì)照、單盲的原則，觀察益生菌強(qiáng)化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)骨盆骨折術(shù)后患者胃腸道功能及營(yíng)養(yǎng)狀況的影響，旨在為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2015年3月在河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院骨科創(chuàng)傷急救中心住院的骨盆骨折手術(shù)患者71例，包括骶髂關(guān)節(jié)脫位合并恥骨聯(lián)合分離，髂骨撕脫骨折合并股骨干骨折，骶骨骨折合并骶髂關(guān)節(jié)分離，髖臼骨折合并股骨頭脫位，單側(cè)恥骨上下支骨折合并腰椎骨折，髂骨骨折合并恥骨支骨折，單側(cè)恥骨支骨折合并髖臼骨折，恥骨上下支骨折合并右髖關(guān)節(jié)中心性脫位，雙側(cè)恥骨上下支骨折合并骶髂關(guān)節(jié)脫位，雙側(cè)坐骨骨折合并跟骨骨折。其中男43例，女28例;平均年齡(42.9±1.4)歲。患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組(腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)+益生菌)35例;對(duì)照組(單純腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng))36例。試驗(yàn)組:男22例，女13例;年齡(41.2± 2.1)歲;AIS-90創(chuàng)傷評(píng)分(12.8±2.7)分;體重指數(shù)(BMI)(23.15±1.25)kg/m2。對(duì)照組:男21例，女15例;年齡(42.9±1.4)歲;AIS-90創(chuàng)傷評(píng)分(12.24± 2.58)分;BMI(22.7±1.9)kg/m2。納入患者、研究單位檢測(cè)標(biāo)本人員及護(hù)士均不清楚患者具體分組情況。本研究經(jīng)河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入選患者均自愿參加本次研究，患者簽署知情同意書(shū)。2組患者性別比、年齡、AIS-90創(chuàng)傷評(píng)分和BMI比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①創(chuàng)傷前飲食無(wú)異常，未服用益生菌;②AIS-90評(píng)分為10～15分;NRS2002≥3分;③年齡18～60歲;④本研究期間僅完成一次手術(shù);⑤未輸

注血液制品。

表1 2組患者一般資料比較

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①重要臟器功能障礙;②伴發(fā)胸腹部外傷者，消化道出血者;③癌癥患者;④妊娠或哺乳期女性;⑤腸梗阻;⑥肥胖癥(BMI＞30 kg/m2)或者營(yíng)養(yǎng)不良(BMI＜18.5 kg/m2)患者。

1.3 營(yíng)養(yǎng)方法 所有患者于手術(shù)后24 h，即開(kāi)始經(jīng)口飲食。按照熱量 126 kJ·kg-1·d-1、蛋白質(zhì)1.2 g·kg-1·d-1計(jì)算配餐，并由營(yíng)養(yǎng)食堂統(tǒng)一制作配送，手術(shù)后前3 d流食，6餐/d;手術(shù)后第4天至第14天給予普食，3餐/d。如患者開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，不能達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量，不足部分則由腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。如患者更換為全腸外營(yíng)養(yǎng)且2 d內(nèi)不能重新開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，則提前終止患者試驗(yàn)。試驗(yàn)組在上述基礎(chǔ)上，給予益生菌制劑(河北一然生物科技有限公司，QS1301 2801 0007)，每袋活菌含量≥300億CFU(植物乳桿菌LP45，干酪乳桿菌，嗜酸乳桿菌，兩歧雙歧桿菌TMC3115)，于每天9∶00、16∶00給予益生菌制劑，以50 ml溫水稀釋經(jīng)口攝入直至第14天。2組患者的其他治療相同。

1.4 檢測(cè)指標(biāo) 觀察2組患者手術(shù)后胃腸道功能評(píng)價(jià)指標(biāo)(泛酸、腹脹、便秘、腹瀉、嘔吐)，首次排便時(shí)間，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)目標(biāo)量時(shí)間。并于第1、7、14天清晨，采集2組患者空腹靜脈血，檢測(cè)血常規(guī)、肝功能，前白蛋白。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者胃腸道功能比較 試驗(yàn)組患者腹脹、便秘和腹瀉的發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。2組患者泛酸和嘔吐發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。2組患者首次排便時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。2組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)目標(biāo)量時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者胃腸道功能比較例(%)

2.2 2組患者蛋白指標(biāo)比較 試驗(yàn)組患者術(shù)后第7天PA和ALB均高于術(shù)后第1天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，HGB第7天與第1天比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);第14天PA、ALB和HGB均高于術(shù)后第1天，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);第14天PA、ALB和HGB均高于術(shù)后第7天，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。對(duì)照組患者術(shù)后第14天PA、ALB和HGB與第1天分別比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);第1天PA、ALB和HGB與第7天比較，第7天與第14天比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。2組患者的PA、ALB和HGB在術(shù)后第1天比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);2組患者的PA在術(shù)后第7天高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，ALB和HGB比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);2組患者的第14天比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 益生菌對(duì)骨盆骨折手術(shù)后患者胃腸道功能的影響 腸道菌群的微生態(tài)失衡包括菌群失調(diào)和細(xì)菌移位兩方面，腸道微生態(tài)失衡可導(dǎo)致感染的發(fā)生。腸道微生態(tài)制劑主要是調(diào)整和保持微生態(tài)平衡［8］，補(bǔ)充腸道正常生理性優(yōu)勢(shì)菌種，重建腸道微生態(tài)平衡，并有改善腸道微循環(huán)、促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)吸收、合成維生素、清除自由基等作用［9］。而現(xiàn)有研究多將益生菌用于治療便秘、胃腸脹氣和功能性消化不良等內(nèi)科疾病［10-12］，用于嚴(yán)重創(chuàng)傷、骨盆骨折損傷等領(lǐng)域的報(bào)道患者卻少見(jiàn)。

表3 2組患者蛋白指標(biāo)比較 g/L，±s

表3 2組患者蛋白指標(biāo)比較 g/L，±s

注:與第7天比較，*P＜0.05;與第14天比較，#P＜0.05;與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組別PA ALB HGB試驗(yàn)組(n=35)第1天 53.1±6.4# 25.6±2.9*# 103.8±8.3#第7天 64.8±5.1△ 33.8±3.4 116.4±5.7第14天 69.4±8.2 40.1±4.2 123.4±7.2對(duì)照組(n=36)第1天 52.7±5.7# 26.7±3.5# 99.2±7.8#第7天 54.2±4.2 34.1±5.1 115.1±9.6第14天66.8±6.5 38.8±4.0 118.0±8.3

胃腸道在感染、SIR和膿毒癥發(fā)生中既是樞紐器官，也是動(dòng)力部位和靶器官，并且胃腸道生態(tài)平衡與炎癥反應(yīng)存在密切關(guān)系［13］。給予創(chuàng)傷患者外源性的益生菌能夠達(dá)到調(diào)節(jié)腸道菌群修復(fù)腸屏障功能，促進(jìn)Th1/Th2免疫平衡預(yù)防感染的目的［14］。有研究發(fā)現(xiàn)，某些乳酸菌對(duì)胃腸道和呼吸道感染有保護(hù)性作用［15，16］。本研究表明益生菌組患者腹脹、便秘和腹瀉的發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)。本研究顯示結(jié)果表明益生菌可改善患者腹瀉，而國(guó)外相關(guān)研究結(jié)果使用益生菌不會(huì)增加腹瀉的發(fā)生率。骨盆骨折患者術(shù)后的臥床，很容易導(dǎo)致排便困難，而在本研究中益生菌組患者首次排便時(shí)間明顯較對(duì)照組提前，因此，益生菌強(qiáng)化的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可改善患者胃腸道功能。

3.2 益生菌對(duì)骨盆骨折手術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)狀況的影響

住院患者疾病情況及其嚴(yán)重程度不同，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率和特點(diǎn)也不相同［17］。創(chuàng)傷髖部骨折手術(shù)患者由于熱能需要的顯著增加，以及圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，使機(jī)體進(jìn)一步的分解代謝，使得營(yíng)養(yǎng)不良與感染之間有顯著相關(guān)性［18］。血漿前白蛋白是反映機(jī)體短期營(yíng)養(yǎng)狀況的良好指標(biāo)，其分子量小，半衰期僅12 h，當(dāng)機(jī)體熱量不足或蛋白質(zhì)丟失后，前白蛋白即迅速下降，因此，比白蛋白和總蛋白具有更高的敏感性［19］。本研究表明試驗(yàn)組患者的PA在第7天明顯高于對(duì)照組，也有研究表明，通過(guò)補(bǔ)充益生菌，增加腸道內(nèi)正常菌群數(shù)量來(lái)糾正機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良［20］。本研究表明添加益生菌治療的試驗(yàn)組患者對(duì)維持和改善蛋白營(yíng)養(yǎng)狀況方面較對(duì)照組有明顯的優(yōu)勢(shì)，即試驗(yàn)組PA和ALB第7天較第1天明顯升高。其原因可能一方面與益生菌能改善患者胃腸道不適，促進(jìn)患者順利達(dá)到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)量有關(guān)，另一方面可能還與益生菌能增加小腸絨毛表面積，從而促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收有關(guān)［21］。

綜上所述，益生菌強(qiáng)化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可改善骨盆骨折手術(shù)后患者胃腸道情況，促進(jìn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)順利實(shí)施，進(jìn)而改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，其具體機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。目前本研究尚存在如下不足:(1)由于受研究單位條件限制，無(wú)法進(jìn)行安慰劑對(duì)照和雙盲控制;(2)單中心研究，樣本量較小，本研究結(jié)果可能存在一些偏倚。因此，有待設(shè)計(jì)更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇髽颖尽⒍嘀行难芯坑枰则?yàn)證。

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