合并高血壓和2型糖尿病的老年冠心病患者心率變異性分析

王利敏 程燕 孫堯 宋博毅

冠心病是老年患者的常見病及多發病，嚴重威脅老年人的身體健康，具有心腦血管并發癥發病率高、致殘率高、復發率高、病死率高、并發癥多等特點。心率變異性(heart rate variability，HRV)及QTc間期是評估心臟交感與副交感神經平衡性的心電圖指標，老年患者常常多種基本疾病共存，本研究通過對不同合并癥老年冠心病患者進行十二導聯心電圖和動態心電圖檢查，觀察合并高血壓和2型糖尿病的老年冠心病患者HRV改變，探討及評估高血壓及2型糖尿病對老年冠心病自主神經功能及心臟結構功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 依據2007年中華醫學會制定的冠心病診斷及治療指南標準，收集2013年6月至2014年6月華北理工大學附屬醫院老年病科及心內科住院治療的年齡＞60歲的老年冠心病住院患者143例，男70例，女73例。冠心病未合并高血壓及2型糖尿病者(T0組)31例，合并高血壓者(T1組)48例，合并2型糖尿病者(T2組)30例，合并高血壓及2型糖尿病者(T3組)34例。4組男女比例、年齡、冠心病病程、BMI、服用β受體阻滯劑情況、吸煙史及飲酒史比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。收縮壓及舒張壓比較，T1、T3組較T0、T2組明顯升高(P＜0.05)，T1、T3及 T0、T2組間比較差異無統計學意義(P ＞0.05)。見表1。

表1 4組一般資料比較 ±s

表1 4組一般資料比較 ±s

注:與T0組、T2組比較，*P＜0.05

指標 T0組(n=31)T1組(n=48)T2組(n=30) T3組(n=34)男/女(例)14/17 23/25 16/14 17/17年齡(歲) 68.94±7.75 72.06±8.39 70.63±8.93 72.32±7.67冠心病病程(年) 6.39±6.87 7.81±4.60 6.37±5.87 8.41±9.66 BMI(kg/m2) 24.39±2.73 24.90±3.80 24.48±2.33 24.79±3.37 β受體阻滯劑［例(%)］ 18(58.1) 23(47.9) 16(53.3) 21(61.8)吸煙史［例(%)］ 5(16.1) 10(20.8) 8(26.7) 9(26.5)嗜酒史［例(%)］ 3(9.7) 5(10.4) 2(6.7) 6(17.6)收縮壓(mm Hg) 131.39±12.83 154.90±20.00* 132.00±13.71 150.82±22.15*舒張壓(mm Hg) 72.94±8.70 81.31±13.38* 73.30±11.36 78.50±12.28*

1.2 排除標準 (1)心房顫動、室上性心動過速、心臟起搏器起搏心律者、嚴重房室傳導阻滯等影響HRV結果者;(2)內分泌疾病如甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退癥等患者;(3)資料不全者。

1.3 研究方法

1.3.1 一般資料:記錄入院時患者性別、年齡、SBP、DBP、體重指數(BMI)、冠心病病程、口服藥物情況等。取空腹12 h靜脈血測定三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、空腹血糖(FBG)等指標。

1.3.2 心電圖監測:患者均在安靜環境下平臥休息5 min后，用十二導聯心電圖機記錄標準的十二導聯心電圖，測定QTc間期時間。

1.3.3 動態心電圖檢查:患者監測前夜及當日禁飲咖啡、茶、酒精等影響心率變異指標的飲品，禁止吸煙及劇烈運動，保持情緒穩定。采用型號為美國Marquette MARS 3000動態心電圖行24 h長程采樣，檢出24 h竇性心搏分析HRV時域指標。檢查記錄均從上午8∶00至次日上午8∶00，有效信號及竇性心律時間不少于22 h，采用人機對話方式進行分析，去除異位搏動干擾，自動剔除相鄰R-R間期超過20%的，檢查期間正?；顒?。心率變異性(HRV)測定指標:24 h內全部正常心動周期的標準差(SDNN，單位ms);5 min竇性RR間期均值標準差(SDANN index，單位ms);5 min竇性R-R間期標準差均值(SDNN index，單位ms);相鄰正常心動周期差值的均方根(rMSSD，單位ms);相鄰兩個正常心動周期差值大于50 ms所占的百分比(PNN50，單位%);HRV三角指數:竇性心搏間期的總個數與竇性心搏間期直方圖的高度比值，無量綱;夜間平均心率(單位次/min)。

1.3.4 心臟超聲檢查:采用心動超聲儀進行心臟超聲檢查，探頭頻率為1.7～3.4 MHz，測量并記錄患者左心房內徑(LA)、左心室舒張末期容積(LVEDV)、左心室收縮末期容積(LVESV)、左心室射血分數(LVEF)、E/A比值。

1.4 統計學分析 應用SPSS 20.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，計量資料以±s表示，非正態或等級資料采用卡方檢驗(率的比較)或秩和檢驗，多組間比較用ANVOA單因素方差分析進行檢驗，相關性分析正態分布資料采用Pearson相關性檢驗，非正態或等級資料采用Spearman相關性檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 4組臨床資料比較 4組TG、TC、HDL-C、LDLC、Tpo-A、Tpo-B比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)?？崭寡?FPG)T2、T3組較T0、T1明顯升高(P＜0.05)，T0、T1及T2、T3組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 4組臨床資料比較mmol/L，±s

表2 4組臨床資料比較mmol/L，±s

注:與T0組比較，*P＜0.05;與T1組比較，#P＜0.05

組別TC TG HDL-C LDL-C Tpo-A Tpo-B FPG T0組(n=31) 4.94±0.87 1.50±0.79 1.33±0.42 2.98±0.73 1.29±0.27 0.81±0.23 5.40±0.69 T1組(n=48) 5.13±1.12 1.61±0.88 1.20±0.31 3.19±0.88 1.18±0.23 0.86±0.20 5.48±1.26 T2組(n=30) 5.21±1.18 1.50±0.67 1.27±0.49 3.20±0.93 1.26±0.26 0.84±0.23 8.14±3.21*# T3組(n=34) 5.20±1.34 1.54±0.61 1.29±0.33 3.19±1.07 1.29±0.29 0.92±0.34 7.50±2.47*#

2.2 4組HRV指標及QTc間期比較 4組比較，SDNN、SDNN index、rMSSD、PNN50、HRV三角指數T3組較T0、T1、T2降低(P＜0.05)，夜間平均心率與QTc間期T3組較T0、T1、T2升高(P＜0.05);SDNN、 SDNN index、rMSSD、HRV三角指數T1、T2較T0組降低(P＜0.05);SDANN index T1、T3組較T0組降低(P＜0.05)，QTc間期 T1組較 T3組延長(P＜0.05)。見表3。

表3 4組HRV指標及QTc間期比較±s

表3 4組HRV指標及QTc間期比較±s

注:與T0組、T1組、T2組比較，*P＜0.05;與T0比較，#P＜0.05;與T2比較，△P＜0.05

指標 T0組(n=31) T1組(n=48) T2組(n=30) T3組(n=34) SDNN(ms) 136.29±24.17 111.58±20.70# 117.67±24.82# 95.62±26.92* SDANN index(ms) 109.87±26.77 87.96±28.01# 97.37±22.83 79.50±28.11#△SDNN index(ms) 65.10±22.08 54.69±14.98# 53.00±18.84# 44.26±14.50* rMSSD(ms) 81.77±39.12 59.92±15.53# 56.47±16.48# 44.94±13.12* PNN50(%) 11.16±8.08 9.15±9.95 8.33±7.69 4.35±3.48* HRV三角指數 51.42±11.47 41.69±9.20# 44.88±8.70# 37.01±10.69*夜間平均心率(次/min) 59.16±6.49 59.75±6.42 61.03±6.77 64.82±8.38* QTc間期(ms) 404.77±22.78 416.38±20.23# 406.80±31.69 428.47±22.49*

2.3 4組心臟超聲檢查指標比較 4組比較，LVEF T3組較T0、T1、T2降低(P＜0.05)，LVEDV、LVESV T3組較T0、T1、T2增大(P＜0.05)，E/AT3組較T0降低(P＜0.05)，LA T3組較T0增大(P＜0.05)。見表4。

表4 4組心臟超聲檢查指標比較 ±s

表4 4組心臟超聲檢查指標比較 ±s

注:與T0組、T1組、T2組比較，*P＜0.05;與T0組比較，#P＜0.05

指標 T0組(n=31) T1組(n=48) T2組(n=30) T3組(n=34) LA(mm) 35.97±4.27 38.47±5.29 38.62±5.67 40.12±6.42# LVEDV(mm) 46.66±4.54 47.97±4.95 47.94±4.72 51.48±8.60* LVESV(mm) 28.94±4.38 29.64±4.62 30.20±7.13 33.90±9.15* LVEF(%) 68.70±6.45 67.61±7.05 67.67±7.65 62.25±9.54* E/A 0.80±0.24 0.78±0.29 0.80±0.34 0.67±0.16#

2.4 心臟超聲與心率變異性各參數及QTc間期單因素相關性分析 SDNN與LA、LVEDV、LVESV呈負相關(P＜0.05)，與LVEF、E/A呈正相關(P＜0.05); rMSSD與LVEF、E/A呈正相關(P＜0.05);HRV三角指數與LVEDV呈負相關(P＜0.05)，與LVEF呈正相關(P＜0.05);QTc間期與LVEDV、LVESV呈正相關(P＜0.05)，與LVEF呈負相關(P＜0.05);余參數間相關性檢驗差異無統計學意義(P＞0.05)。見表5。

表5 心臟超聲與心率變異性各參數及QTc間期單因素相關性分析

3 討論

HRV是指逐次竇性心搏間期的微小差異，心率變異性的大小反映神經體液雙重因素對竇房結的調節，即反映自主神經系統交感與迷走神經活性及其平衡協調性［1］。HRV能全面、定量、直觀、早期反映糖尿病及冠心病患者心血管交感及迷走神經功能狀態，成為衡量心臟交感與迷走神經平衡性比較公認的指標［2，3］。

QT間期是評估心臟交感及副交感神經平衡性的心電圖指標之一，在交感神經占上風時尤顯優勢。QT間期是普通心電圖易得指標，操作簡單且無創，可作為心臟自主神經病變的臨床篩查指標。目前臨床常用經校正的QT間期即QTc間期，QTc間期延長(P＞0.44 s)提示整個心室復極時間延遲，容易導致心律失常甚至猝死。QTc間期延長對于糖尿病或冠心病患者明確是否合并心臟自主神經病變有較高的敏感性和特異性［4，5］。

心血管系統受到心臟自主神經系統的雙重調控，在白天活動時，心臟交感神經張力占優勢，心率加快、傳導加速和心肌收縮力增強;夜間平臥休息時，心臟副交感神經張力占優勢，表現心臟交感神經興奮相反的生理效應:心率減慢、傳導及心肌收縮力減弱。當患者合并心臟自主神經病變，心血管系統的自主神經系統即失衡，表現為在夜間或平臥休息時，副交感神經活動不再占主導地位，出現心臟異常電生理活動，表現為心率及血流動力學異常:靜息性心動過速、心率變異性減小、夜間平均心率增快、體位性低血壓、隱匿性心肌梗死、心功能下降和心源性猝死等［6，7］。臨床研究已經證實心臟異常電生理活動可出現與之相關的心電圖參數的異常，如QTc間期延長、心率變異性減小等［5］?？傊?，心率變異性各項指標降低、QTc間期時間延長及夜間平均心率升高，均提示心臟自主神經功能失衡。本研究結果提示同時合并高血壓及2型糖尿病的老年冠心病患者心率變異性各項指標明顯降低，QTc間期時間較其他組明顯延長，說明高血壓及2型糖尿病的共同作用對老年冠心病患者自主神經損害更顯著。

近年來，多項研究均提示糖尿病及高血壓均與心臟自主神經功能紊亂密切相關。多項基礎研究表明糖尿病自主神經病變的發生發展機制是持續長期的高血糖導致的蛋白激酶C、蛋白質非酶糖基化及己糖胺代謝通路等的受損，過度激活細胞內的氧化應激反應導致組織細胞的結構和功能異常［8-10］。高血壓導致自主神經病變的機制為多方面的，最可能機制為神經體液雙重因素作用，高血壓患者腎素-血管緊張素激活使交感活性增強，兒茶酚胺釋放增加，另一方面，心臟自主神經受損導致迷走神經對心肌的保護作用減弱［11］。

本研究結果提示同時合并高血壓及2型糖尿病的老年冠心病患者左心房內徑明顯增大，心臟收縮及舒張功能明顯降低，反映了心臟結構的重構，同時心率變異性某些指標與LA、LVEDV及LVESV呈負相關，與LVEF及E/A呈正相關，即心率變異性降低，則LA、LVEDV及LVESV增大，LVEF及E/A降低。此結果說明心臟自主神經功能與心臟結構重構及心臟收縮及舒張功能的相關性，HRV可以反映心臟結構的重構嚴重程度及心臟功能的損壞程度，結合糖尿病及高血壓自主神經病變的發生機制，考慮過度激活細胞內的氧化應激反應及神經體液因素的雙重作用使心肌細胞長期處于慢性炎癥狀態，從而導致心室或心房的重構及自主神經的重構，由于心臟結構的改變促使心臟收縮及舒張功能降低。

綜上所述，同時合并高血壓及2型糖尿病的老年冠心病患者心臟自主神經功能明顯降低，高血壓及2型糖尿病均可加重心臟自主神經及心臟結構的重構。臨床上老年患者常常為多種疾病共存，臨床情況復雜，對多種合并癥共存的老年冠心病患者從心率變異性、夜間平均心率、QTc間期及心臟超聲進行綜合評估，可以全面了解老年冠心病患者心臟自主神經功能狀態，以明確判斷患者病情，優化治療方案。

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