股骨近端鎖定鋼板與標準伽瑪-Ⅲ型帶鎖髓內釘治療外側壁危險型股骨粗隆間骨折的療效

駱亮亮　鄭曙翹

股骨近端鎖定鋼板與標準伽瑪-Ⅲ型帶鎖髓內釘治療外側壁危險型股骨粗隆間骨折的療效

駱亮亮鄭曙翹

[摘要]目的比較股骨近端鎖定鋼板(LPFP)與標準伽瑪-Ⅲ型帶鎖髓內釘(Gamma-Ⅲ)治療外側壁危險型股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法對37例外側壁危險型股骨粗隆間骨折患者根據內固定方式分別采用LPFP和Gamma-Ⅲ治療。其中LPFP組21例，男性7例，女性14例，年齡60～85歲，平均(75.8±6.9)歲。Gamma-Ⅲ組16例，男性9例，女性7例，年齡62～83歲，平均(71.5±7.3)歲。比較兩組患者受傷至手術時間、術中失血量、手術時間及術后6個月Harris評分情況。結果37例患者均獲得隨訪，平均隨訪10.6個月(6～12個月)，全部患者骨折愈合，恢復外傷前行走功能。兩組患者受傷至手術時間、術中失血量、手術時間及術后6個月Harris評分情況比較差異均無統計學意義(P>0.05)。結論LPFP以及Gamma-Ⅲ均能有效治療外側壁危險型股骨粗隆間骨折。

[關鍵詞]股骨粗隆間骨折，外側壁；股骨近端鎖定鋼板；伽瑪-Ⅲ型帶鎖髓內釘

作者單位: 230011安徽醫科大學附屬合肥醫院(合肥市第二人民醫院)骨科

股骨大粗隆外側壁的概念是以色列醫生Gotfried[1]2004年首次提出的，Gotfried[1]和Palm等[2]依據股骨粗隆間骨折外側壁結構的完整與否，將其分為3類，即外側壁完整型、外側壁危險型及外側壁破壞型。外側壁危險型股骨粗隆間骨折相當于AO/OTA分型A2.2和A2.3型股骨粗隆間骨折，屬于不穩定型骨折，臨床常采用手術治療，內固定方式分為髓內固定及髓外固定兩類。筆者為了比較髓內固定系統(Gamma-Ⅲ)和髓外固定系統(LPFP)治療外側壁危險型股骨粗隆間骨折的臨床療效，選擇我院自2012年2月至2014年4月收治的37例股骨粗隆間骨折患者為研究對象，按手術方法分為LPFP組和Gamma-Ⅲ組?，F報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組37例患者，男性16例，女性21例，年齡60歲～85歲，平均(73.9±7.3)歲；受傷側別：左側23例，右側14例；受傷至手術時間3～18 d，平均(6.5±3.6)d。依據內固定方式分為LPFP組21例，Gamma-Ⅲ組16例，器械分別使用創生公司生產的股骨近端鎖定鋼板與標準伽瑪-Ⅲ型帶鎖髓內釘。兩組患者術前相關資料差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

1.2納入和排除標準納入標準：①符合外側壁危險型粗隆間骨折診斷；②年齡60～85歲；③具備術后隨訪條件。

排除標準：①合并其他臟器嚴重損傷的重癥患者；②陳舊性骨折、病理性骨折；③傷前存在肢體偏癱癥狀，無獨立行走能力。

表1　兩組患者術前相關資料對比

1.3治療方法所有患者麻醉滿意后，取仰臥位，先予以骨科牽引床牽引復位，C臂機透視見復位滿意后，常規消毒、鋪無菌單。

1.3.1LPFP組取髖外側大粗隆下方2 cm作切口，長約10 cm，切開皮膚、筋膜、肌層，顯露至股骨粗隆下，選擇合適長度鎖定鋼板緊貼粗隆下放置于股骨后外側，直視下見鋼板基本位于股骨中央。在定位套筒定位下向股骨頸方向打入3～4枚導針，C臂機透視正側位見導針均在股骨頸內，透視下繼續前進導針至股骨頭下1 cm左右，退套筒，測深，上空心鉆擴孔，擰入合適長度鎖釘。股骨遠端普通鉆鉆孔，選擇1枚合適長度螺釘固定，余鎖釘孔依次鉆孔，測深，選擇合適長度鎖定螺釘固定。最后C臂機透視，滿意后，沖洗并縫合傷口。

1.3.2Gamma-Ⅲ組取大腿上部約3 cm作切口，切開皮膚皮下，鈍性分離軟組織達股骨粗隆頂點，選擇開口點在股骨粗隆頂點前中1/3處，置入導針，直鉆擴髓，透視下通過導針置入合適直徑及長度伽馬釘達預定位置，C臂機透視確認骨折斷端對位對線良好后，安裝121°瞄準器，向股骨頸鉆入導針，透視見導針位于股骨頸內位置良好后，測深，選取合適長度股骨頸螺釘置入，然后置入股骨髓內釘遠端鎖釘。C臂機透視滿意后，擰入抗旋釘及尾釘，最后沖洗并縫合傷口。

1.3.3術后處理術后切口留置一根負壓引流管，常規給予抗菌藥物預防感染，并于48 h內拔除引流管。3 d后在床上開始行下肢關節主動屈曲功能鍛煉，于術后第1、2、3、6、12個月復查并攝片，依據攝片結論決定何時開始負重行走。

1.4觀察項目觀察并記錄兩組患者術中失血量、手術時間、術后6個月患者的髖關節功能Harris評分。

1.5療效評價標準參照Harris髖關節功能評分標準，從活動度、畸形、疼痛等10個方面評定術后6個月的髖關節功能。90分及以上為優，80～90分為良，70～80分為可，70分以下為差。

2結果

2.1隨訪結果37例患者術后平均隨訪10.6個月(6～12個月)，均獲得臨床愈合，恢復傷前行走功能，兩組差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

±s)

2.2療效評估結果兩組患者術后6個月Harris評分，差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表3。

表3　兩組患者術后6個月Harris評分對比

注：χ2=0.83，P=0.84

3討論

股骨粗隆間骨折常見于老年人，近年來，隨著交通事故的不斷增多和人口老齡化伴隨的骨質疏松人群日益增加[3]，股骨粗隆間骨折的發病率逐年上升。高齡患者長期臥床引起的并發癥較多，病死率達15%～20%[4]，手術治療已經成為臨床首選，影響骨折及內固定穩定性的相關因素一直是醫療界的研究熱點。傳統觀點認為，決定骨折穩定性的關鍵因素是后內側骨塊，根據小粗隆內側骨皮質是否良好，來判斷股骨粗隆間骨折是否穩定，并且以此指導內固定方式的選擇和判斷術后療效。Gotfried[1]2004年通過研究DHS固定失敗的24例病例提出外側壁概念，并且認為外側壁是股骨粗隆間骨折內固定穩定性的關鍵因素之一。2005年Im等[5]研究發現，外側壁是否完整與股骨粗隆間骨折復位后位置是否再次丟失顯著相關。Palm等[2]研究顯示，外側壁完整性是預測是否再次手術的一個重要因子。外側壁概念的提出進一步細化了股骨粗隆間骨折的分類，強化了術中保護股骨大粗隆外側壁的重要性，指出了內固定方式選擇的要點。而對于外側壁危險型股骨粗隆間骨折，現臨床多采用改良微創髓外釘板系統和髓內釘內固定系統兩種內固定方式進行治療，這兩種手術方式所取得的療效也得到了大多數臨床醫生的認可[6-8]。

改良的微創髓外釘板系統，如股骨近段鎖定鋼板(LPFP)用于固定股骨頭頸骨塊時，多于股骨近端外側壁區域置入3～4枚較細螺釘[9]。螺釘如此放置可以有效分散作用于大粗隆外側壁的應力，增加外側壁骨皮質對螺釘的把持力。髓內釘內固定系統，如Gamma-Ⅲ型釘的頭頸螺釘較細(16 mm)，易于外側壁骨皮質把持螺釘。使用此兩種內固定方式時，都可較少剝離附著于外側壁上的軟組織(股外側肌、臀中肌、臀小肌)，這些軟組織具有保護外側壁的作用[10]。

筆者采用LPFP和Gamma-Ⅲ兩種方法治療外側壁危險型股骨粗隆間骨折，均取得了滿意的療效。兩組均為微創手術，手術時間短，切口軟組織損傷小，術中失血量較少，內固定牢靠，患者可早期于床上行下肢關節屈曲功能鍛煉。兩組術中失血量、手術時間及術后6個月Harris評分比較差異均無統計學意義。本次研究Gamma-Ⅲ組中2例發生擴髓后骨折斷端再移位，術中無法完全糾正，術后延遲下地活動時間，術后6個月復查時均已骨性愈合，髖關節活動良好。

本研究顯示，LPFP及Gamma-Ⅲ均能有效治療外側壁危險型股骨粗隆間骨折，兩組療效對比差異無統計學意義。但對于Gamma-Ⅲ內固定術中擴髓后骨折斷端再移位的影響和預防策略有待于進一步研究。

參考文獻

[1]Gotfried Y. The lateral trochanteric wall: a key element in the reconstruction of unstable pertrochanteric hip fractures[J]. Clin Orthop Relat Res，2004，425: 82-86.

[2]Palm H, Jacobsen S, Sonne-Holm S,et al. Integrity of the lateral femoral wall in intertrochanteric hip fractures: an important predictor of a reoperation[J]. J Bone Joint Surg Am，2007，89(3): 470-475.

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[5]Im GI, Shin YW, Song YJ. Potentially unstable intertrochanteric fractures[J]. J Orthop Trauma，2005，19(1): 5-9.

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[8]劉敏波, 朱寶華, 王俊,等. 第3代伽瑪釘與ACE粗隆釘治療股骨粗隆間骨折的比較[J]. 中華全科醫學，2014，12(4):557-559.

[9]Zha GC, Chen ZL, Qi XB,et al. Treatment of pertrochanteric fractures with a proximal femur locking compression plate[J]. Injury，2011，42(11): 1294-1299.

[10] Haidukewych GJ. Intertrochanteric fractures: ten tips to improve results[J]. J Bone Joint Surg Am，2009，91(3): 712-719.

(2014-11-06收稿2015-01-14修回)

Curative effect comparison of locking proximal femoral plate and gamma-Ⅲ standard interlocking intramedullary nail in treating intertrochanteric fracture with risk external wall

LuoLiangliang,ZhengShuqiao

DepartmentofOrthopedics,HefeiHospitalAffiliatedtoAnhuiMedicalUniversity,Hefei230011,China

[Abstract]ObjectiveTo compare the curative effect between locking proximal femoral plate(LPFP)and gamma-Ⅲ standard interlocking intramedullary nail(Gamma-Ⅲ)for the treatment of patients with intertrochanteric fracture with risk external wall. MethodsFrom February 2012 to April 2014, 37 patients with intertrochanteric fracture with risk external wall were treated by LPFP or Gamma-Ⅲ according to different kinds of internal fixations. There were 21 cases in LPFP, including 7 males and 14 females with an average age of 75.8±6.9(ranging from 60 to 85)years old; while 16 cases in Gamma-Ⅲ，including 9 males and 7 females with an average age of 71.5±7.3(ranging from 62 to 83) years old. Blood loss, operation time and Harris score after 6 months′ following up were observed and compared. ResultsAll patients were followed up for 6 to 12 (means 10.6) months, and all patients obtained fracture healing and recovered walking ability as before injury. There were no significant differences in blood loss, operation time and Harris score after 6 months' following up(P>0.05). ConclusionBoth of LPFP and Gamma-Ⅲ in treating patients with intertrochanteric fracture with risk external wall can achieve good curative effect.

[Key words]Intertrochanteric fracture, external wall; LPFP; Gamma-Ⅲ

通信作者:鄭曙翹, zshq321@sina.cn

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.04.023