先天性十二指腸梗阻的診斷和治療

羅　春　張曉林　張宜兵　尚克磊

先天性十二指腸梗阻的診斷和治療

羅春張曉林張宜兵尚克磊

[摘要]目的分析先天性十二指腸梗阻的臨床表現(xiàn)、診療方法和圍手術(shù)期處理。方法回顧性分析15例先天性十二指腸梗阻患兒，腸旋轉(zhuǎn)不良8例，十二指腸狹窄與閉鎖4例，環(huán)狀胰腺3例。本組行Ladd手術(shù)8例，十二指腸前壁菱型吻合術(shù)4例，十二指腸隔膜切除、縱切橫縫術(shù)2例，十二指腸空腸吻合術(shù)1例。結(jié)果本組治愈14例，1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸壞死，家屬放棄治療死亡。結(jié)論早期診斷、合理及時(shí)手術(shù)及良好的圍手術(shù)期處理，可提高先天性十二指腸梗阻的治愈率。

[關(guān)鍵詞]十二指腸梗阻，先天性；診斷；治療

先天性十二指腸梗阻為新生兒外科常見(jiàn)的消化道畸形[1]，也是新生兒外科常見(jiàn)的急腹癥之一。其常見(jiàn)病因包括：外源性病因，如先天性腸旋轉(zhuǎn)不良、環(huán)狀胰腺、腸系膜上動(dòng)脈綜合征、十二指腸前門(mén)靜脈等；內(nèi)源性病因，如先天性十二指腸狹窄與閉鎖；混合型病因，是指兩種或兩種以上原因引起十二指腸梗阻，如環(huán)狀胰腺合并十二指腸孔膜式閉鎖。患兒常以腹脹、膽汁性嘔吐及高位腸梗阻為主要臨床表現(xiàn)[2]，嚴(yán)重者可出現(xiàn)血便、腹膜炎，若不及時(shí)治療，將危及生命。我院2011年1月至2013年5月共15例新生兒十二指腸梗阻患兒診斷與治療進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料15例患兒中，男性9例，女性6例，年齡2～30 d，早產(chǎn)兒2例。先天性腸旋轉(zhuǎn)不良8例(伴中腸扭轉(zhuǎn)5例，腸壞死1例)，十二指腸閉鎖與狹窄4例，環(huán)狀胰腺3例。其中環(huán)狀胰腺合并十二指腸孔膜式閉鎖1例，合并畸形包括21-三體綜合征1例，先天性心臟病3例。

1.2臨床癥狀15例患兒均在喂奶后出現(xiàn)膽汁性嘔吐，局部腹脹11例，伴黃疸8例，多數(shù)患兒有不同程度的脫水、消瘦表現(xiàn)。

1.3診斷方法診斷多以膽汁性嘔吐、X線(xiàn)征象、超聲、CT表現(xiàn)及手術(shù)確診。腹部立位平片為首選檢查方法，本組十二指腸梗阻患兒出現(xiàn)“單泡征”1例，“雙泡征”9例，“三泡征”2例。全部患兒進(jìn)行了上消化道造影(碘油)檢查，均見(jiàn)有十二指腸梗阻表現(xiàn)，并根據(jù)梗阻部位初步確定病因，對(duì)8例懷疑腸旋轉(zhuǎn)不良患兒進(jìn)行鋇劑灌腸檢查，6例發(fā)現(xiàn)盲腸異位。超聲及CT發(fā)現(xiàn)腸系膜血管位置異常則高度懷疑腸旋轉(zhuǎn)不良，一旦發(fā)現(xiàn)腸系膜上動(dòng)脈圍繞腸系膜上靜脈形成“漩渦征”，則可診斷中腸扭轉(zhuǎn)[3]，本組術(shù)前3例彩超檢查診斷中腸扭轉(zhuǎn)。環(huán)狀胰腺患兒表現(xiàn)為十二指腸的不全性梗阻，梗阻部位多發(fā)生在十二指腸降部或球后部，2例彩超發(fā)現(xiàn)十二指腸粗細(xì)交界處有菲薄的胰腺組織環(huán)繞十二指腸。十二指腸膜式閉鎖可發(fā)生于十二指腸的球后部、降部及水平部，3例患兒上消化道造影可見(jiàn)“風(fēng)袋樣”改變。

1.4治療方法本組15例患兒均行手術(shù)治療，腸旋轉(zhuǎn)不良行Ladd術(shù)，十二指腸閉鎖行隔膜切除、縱切橫縫術(shù)，十二指腸狹窄、環(huán)狀胰腺行十二指腸菱形吻合術(shù)，包括合并十二指腸孔膜式閉鎖1例，1例十二指腸狹窄行十二指腸空腸吻合術(shù)。

2結(jié)果

本組15例患兒，死亡1例，為腸旋轉(zhuǎn)不良伴中腸扭轉(zhuǎn)腸壞死者，患兒家屬放棄治療后死亡。13例患兒均于術(shù)后第4～7天先喂糖水，無(wú)嘔吐后漸漸過(guò)渡至母乳喂養(yǎng)，均治愈出院。1例患兒術(shù)后第5天切口裂開(kāi)，予減張縫合后治愈出院。

作者單位： 236000安徽省阜陽(yáng)市婦幼保健醫(yī)院外科

3討論

十二指腸梗阻患兒生后不久即出現(xiàn)頻繁而劇烈的膽汁性嘔吐，首選腹部立位X線(xiàn)檢查，如發(fā)現(xiàn)典型的“雙泡征或三泡征”即可診斷十二指腸梗阻。上消化道造影對(duì)診斷十二指腸梗阻有重要意義，其即可明確有無(wú)梗阻，又可了解梗阻的部位，對(duì)病因診斷有很大幫助，環(huán)狀胰腺多提示十二指腸球后或降部梗阻，腸旋轉(zhuǎn)不良梗阻部位多在降部或水平部，十二指腸空腸曲位于脊柱的右側(cè)，十二指腸狹窄或膜式閉鎖多表現(xiàn)為十二指腸完全性或不完全性梗阻，可見(jiàn)“風(fēng)袋樣”改變。鋇劑灌腸若發(fā)現(xiàn)回盲部或闌尾異常對(duì)腸旋轉(zhuǎn)不良有診斷意義。彩超或CT檢查有無(wú)創(chuàng)、快捷、準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)腸旋轉(zhuǎn)不良、環(huán)狀胰腺有較高診斷價(jià)值，但有一定的局限性，對(duì)其他原因引起十二指腸梗阻診斷準(zhǔn)確率不高，并與超聲科醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)也有很大關(guān)系。但所有的病例均須手術(shù)確診，尤其合并十二指腸梗阻其他原因者，此類(lèi)患兒術(shù)前常難以明確。

十二指腸梗阻一旦確診，均應(yīng)及時(shí)手術(shù)，手術(shù)治療是本病唯一行之有效的治療方法。對(duì)十二指腸梗阻的手術(shù)方法均較為經(jīng)典，當(dāng)前有兩種途徑選擇：其一為傳統(tǒng)剖腹手術(shù)，其二是腹腔鏡手術(shù)[2]。①腸旋轉(zhuǎn)不良：行Ladd術(shù)。首先對(duì)腸扭轉(zhuǎn)進(jìn)行復(fù)位，應(yīng)循逆時(shí)針?lè)较蜣D(zhuǎn)動(dòng)整個(gè)腸團(tuán)，對(duì)中腸壞死者可予熱敷及利多卡因封閉腸系膜[4]，及時(shí)觀察或24 h后再次手術(shù)觀察腸管血供，再做是否切除腸管的決定。其次是松解壓迫十二指腸的Ladd膜，松解空腸上段的膜狀組織，展平腸系膜根部，常規(guī)切除闌尾，還納腸管，即將空腸起始端推移至脊椎右側(cè)，回盲部放置于左上腹。②環(huán)狀胰腺：首選十二指腸前壁菱形吻合術(shù)，吻合口近橫遠(yuǎn)縱，邊長(zhǎng)1.5～2.0 cm，其優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)便，恢復(fù)十二指腸連貫性，符合腸道生理，且吻合口通暢。③十二指腸狹窄與閉鎖：膜式閉鎖可采用十二指腸縱形切口，切除隔膜后行橫行縫合術(shù)，此術(shù)式方法簡(jiǎn)單，但有損傷十二指腸乳頭的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中可擠壓膽囊，觀察膽汁排出以協(xié)助確認(rèn)并避開(kāi)胰膽管開(kāi)口，其他類(lèi)型的十二指腸閉鎖采用十二指腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)或十二指腸空腸吻合術(shù)。

對(duì)于多種病因引起的十二指腸梗阻患兒，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)辨別。本組病例中環(huán)狀胰腺合并十二指腸孔膜式閉鎖者，即術(shù)中發(fā)現(xiàn)胰腺遠(yuǎn)端仍存在粗細(xì)交界環(huán)，通過(guò)仔細(xì)觸摸及向胃管內(nèi)注入少許空氣后向此處攆壓，發(fā)現(xiàn)粗細(xì)交界環(huán)更加明顯，懷疑膜式閉鎖，遂打開(kāi)后證實(shí)。對(duì)于術(shù)前胎糞排出少，術(shù)前又未做鋇劑灌腸，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸管發(fā)育不良的患兒，術(shù)中應(yīng)確定腸管的通暢性，亦可采用梗阻遠(yuǎn)端注入空氣或鹽水，同時(shí)有利于擴(kuò)張腸管、稀釋腸腔內(nèi)積存的黏液或胎糞，以利于排出。術(shù)中腸吻合時(shí)可用可吸收線(xiàn)單層連續(xù)縫合，降低吻合口狹窄和吻合口瘺的發(fā)生率。

圍手術(shù)期治療也十分重要，由于術(shù)前患兒頻繁嘔吐，常有不同程度的脫水、電解質(zhì)和酸堿失衡、低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)不良。應(yīng)積極抗炎補(bǔ)液、靜脈營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充清蛋白或血漿。術(shù)后繼續(xù)胃腸減壓，保持胃管通暢，觀察引流液的性質(zhì)及量的變化，靜脈營(yíng)養(yǎng)支持5～7 d，氨基酸及脂肪乳由每天1 g/kg增至2～3 g/kg。進(jìn)食應(yīng)循序漸進(jìn)，先予非營(yíng)養(yǎng)性吸吮，術(shù)后第4天試喂糖水，無(wú)嘔吐及腹脹后逐步過(guò)渡至腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

近年來(lái)，由于新生兒外科的發(fā)展，靜脈營(yíng)養(yǎng)和麻醉技術(shù)的提高，使十二指腸梗阻患兒病死率明顯下降，但早產(chǎn)與合并其他畸形，尤其是21-三體綜合征及嚴(yán)重心臟畸形是導(dǎo)致患兒死亡的主要原因[5]。早期診斷、良好的圍手術(shù)期的處理及合理規(guī)范的手術(shù)治療是提高十二指腸梗阻患兒治愈率的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)

[1]宋東建，王家祥，楊合英，等.新生兒十二指腸梗阻35例臨床分析[J].中華小兒外科雜志，2013，34 (7) ：549-550.

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(2014-10-25收稿2014-12-21修回)

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.04.032