不同方式治療老年轉子間粉碎骨折患者的近期生存率及相關影響因素

孫　輝　臧學慧　高立華　譚永滔(南方醫科大學附屬南海醫院，廣東　佛山　528200)

不同方式治療老年轉子間粉碎骨折患者的近期生存率及相關影響因素

孫輝臧學慧高立華譚永滔
(南方醫科大學附屬南海醫院，廣東佛山528200)

〔摘要〕目的探討不同方式治療老年轉子間粉碎骨折患者的近期生存率及影響因素。方法回顧因轉子間粉碎性骨折入住該院進行不同手術方法治療的老年患者，分別于12、24、36個月對各手術方式術后的患者進行隨訪，記錄患者生存率，對存活患者采用Harris評分評估患者功能恢復情況;對死亡患者分析死亡原因。選取與骨折愈后密切相關的指標進行相關性分析。結果普通人工股骨頭置換組生存率略高于其他組，但與髓內固定系統組和加長柄人工骨頭置換組比較生存率無統計學差異(P＞0．05)，而采用髓外固定組的患者生存率最低，與其他三組比較差異顯著(P＜0．05)。髓內固定手術Harris評分略高于其他組，但與普通人工股骨頭置換組和加長柄人工骨頭置換手術比較，生存率無統計學差異(P＞0．05)，而采用髓外固定組的患者最低，與其他三組比較具有統計學差異(P＜0．05)。性別、年齡及麻醉方式三個相關指標與不同治療方式對近期生存率影響無關(P＞0．05)。骨折到手術前平均時間、不同手術方式的平均手術時間以及并發癥的發作率顯著影響近期生存率(P＜0．05)，與近期生存率影響呈負相關。結論本研究為臨床患者選擇規范化手術方式及術后的康復指導提供參考，可提高老年患者轉子間粉碎骨折近期生存率。

〔關鍵詞〕轉子間粉碎性骨折;近期生存率;治療; Harris評分

第一作者:孫輝(1974-)，男，碩士，副主任醫師，主要從事創傷、關節外科研究。

早期針對老年患者發生轉子間粉碎性骨折多采用保守治療，但研究證實手術治療的并發癥及病死率顯著低于非手術治療〔1〕。目前，老年患者轉子間粉碎骨折的治療方法主要有切開復位內固定和人工關節置換術兩大類，其中切開復位內固定治療方法目前常用的內固定包括髓外固定和髓內固定〔2〕。本研究擬探討不同方式治療老年患者轉子間粉碎骨折的近期生存率及相關影響因素。

1　資料與方法

1.1對象選取2007年1月至2011年12月因轉子間粉碎性骨折入住我院進行不同手術方法治療的老年患者400例，男180例，女220例，年齡66～92〔平均(70．4±8．27)〕歲。入選標準:年齡＞65歲，轉子間骨折分型AO分類31A2．1-3或EvansⅢ型，有手術干預治療，無伴隨損傷，病例資料完善。排除標準:不配合本研究的患者;無法耐受手術者;老年癡呆癥者;同時發生其他部位骨折者。研究獲得我院醫學倫理委員會同意。入選患者及家屬均知情同意。

1.2方法

1.2.1分組入選病例依據不同手術方式分為四組，每組100例:普通人工骨頭置換手術(普通人工組)，加長柄人工骨頭置換手術(加長人工組)，髓內固定系統手術(髓內組)，髓外固定手術(髓外組)。

1.2.2手術方法及康復治療根據患者狀況采取全身或硬膜外麻醉，每組主刀術者固定，術后均放置引流管，常規抗生素預防感染，常規預防下肢深靜脈血栓。對原合并呼吸系統疾病、心血管疾病、糖尿病等繼續給予對應治療。鼓勵患者術后盡早開始行肢體肌肉收縮鍛煉并允許患者坐起，根據患者疼痛程度及骨折愈合情況鼓勵患者盡早開始助行器保護下行走鍛煉。

1.2.3近期生存率分析分別于12、24、36個月對各組患者進行隨訪，統計患者生存率，并記錄患者死亡原因。

1.2.4術后髖關節功能恢復評分于12、24、36個月對各組患者進行隨訪，對存活者采用Harris評分評估患者功能恢復情況。Harris評分標準包括患者疼痛程度、關節功能以及活動度，總分為100分，90～100分記錄為恢復好，80～89分記錄為恢復良好; 70～79分記錄為恢復中等;＜70分記錄為恢復差。

1.2.5影響術后愈后的相關因素分析根據文獻〔3〕，選取與骨折愈后密切相關的指標進行分析:主要包括性別、年齡、骨折到手術處理的時間、麻醉方式、平均手術時間、并發癥(包括心血管疾病、呼吸系統疾病、癱瘓、腎功能衰竭、糖尿病、風濕性疾病、帕金森病、癌癥、Paget病、吸煙、外源性激素的應用)等。

1.3統計學方法應用SPSS17．0軟件進行χ2檢驗和Logistic多因素回歸分析。

2　結果

2.1隨訪觀察術后生存率對各組患者進行隨訪，隨訪期間失訪患者45例，最終納入分析355例，普通人工組90例，加長人工組92例，髓內組85例，髓外組88例。各組患者于12、24、36個月的生存率分析顯示，四種術式治療的患者生存率隨著隨訪時間的延長而逐漸下降，普通人工組生存率略高于其他組，但與加長人工組和髓外組手術比較，生存率無統計學差異(P＞0．05) ; C組患者生存率最低，與其他三組比較有統計學差異(P＜0．05)。見表1。

表1　不同手術方式患者近期生存率〔n(％)〕

2.2隨訪觀察術后死亡情況分析各組患者3年內死亡率結果及死亡原因見表2。

表2　隨訪觀察術后死亡情況(n)

2.3隨訪觀察各組患者術后髖關節功能恢復情況于12、24、36個月對各組患者進行隨訪，利用四種術式治療的患者Harris評分隨著隨訪時間的延長而逐漸下降，四組之間比較，髓內組手術Harris評分略高于其他組，但與普通人工組和加長人工組手術比較，生存率無統計學差異(P＞0．05)，而髓內組的患者的最低，與其他三組比較有統計學差異(P＜0．05)。見表3。

表3　不同手術方式患者術后Harris評分(n)

2.4不同治療方式對近期生存率影響的相關因素分析性別、年齡以及麻醉方式三個相關指標與不同治療方式對近期生存率影響無關(P＞0．05)。而骨折到手術前平均時間、不同手術方式的平均手術時間以及并發癥的發作率顯著影響近期生存率(P＜0．05)。見表4。經Logistic多因素回歸分析骨折到手術前平均時間、不同手術方式的平均手術時間以及并發癥的發作率均與近期生存率影響呈負相關(r =－0．627，－0．716，－0.589，均P＜0．05)。

表4　不同治療方式對近期生存率影響的相關因素分析(±s)

表4　不同治療方式對近期生存率影響的相關因素分析(±s)

與其他組比較: 1) P＜0.05

組別　n　性別(n)(男/女)年齡(歲)骨折到手術前平均時間(h)麻醉方式(n)硬膜外/全麻平均手術時間(min)并發癥發作率(％)普通人工組　90　42/48　72．6±7．36　8．5±1．1　11/79　35±12　18％加長人工組　92　40/52　73．8±6．29　11．4±2．31)　14/78　52±15　16％髓內組　85　35/50　71．9±8．12　12．3±1．81)　9/76　68±201)　32％1)髓外組　88　40/48　74．1±5．32　7．9±1．2　14/74　58±16　21％

3　討論

老年股骨轉子間粉碎性骨折患者多為高齡，全身情況相對較差，多伴有內科并發癥，在骨折后這些并發癥往往會在圍術期加重，導致骨折治療難度加大，而且患者多有明顯的骨質疏松，易導致手術方式對預后的影響較大〔4〕。針對老年患者手術方法的選擇是手術成功和術后功能恢復的重要步驟之一〔5〕。目前老年患者轉子間粉碎骨折的治療方法主要有髓外固定手術、髓內固定手術、普通人工骨頭置換手術和加長柄人工骨頭置換手術。不同手術方式利弊各自不同，不同手術方式的選擇對患者術后生存質量以及存活率具有密切關系〔6，7〕。

本研究結果分析原因筆者認為髓外固定手術創傷較大，內固定固定于股骨外側骨皮質，彎距較大、力臂較長，而此類患者骨折大都為股骨近端后內側骨皮質不連續或外側骨皮質粉碎的不穩定型骨折，早期負重則易出現應力集中，引起內側皮質壓縮、釘切割股骨頭、螺釘松動甚至鋼板斷裂等并發癥，且抗旋轉能力差，并導致髖內翻。故術后多臥床制動6～8 w，臥床期間易引發肺部感染、腦梗死、深靜脈血栓形成等并發癥，大多數學者認為患者臥床時間越長，出現并發癥的可能性越大。本研究亦證實患者術后3年內死亡主要原因為呼吸系統疾病，其次為心腦血管意外。髓內固定配有精確的定位裝置操作，手術切口位置淺，不損傷股外側肌群，不需要做廣泛的骨膜剝離，手術簡便，內固定為靜力性固定，憑借其內在的剛度，將髖部的應力傳遞到股骨干，使股骨距所承受的載荷明顯減少，允許其術后較早的活動和負重。人工關節置換術手術時間短，術中出血少，術后可早期下床行走，能夠盡早恢復患肢功能，術后可避免長期臥床帶來的全身并發癥，并且這種手術方式骨折延遲愈合、不愈合的風險低，提高患者生活質量。

老年人對髖關節功能恢復的期望要求一般以最大限度地恢復生活自理為主。本研究中髓內固定組Harris評分略高于其他組，分析原因在于髓內固定手術簡便、創傷小、對髖關節周圍肌群無明顯干擾，余三組手術入路的選擇對髖關節周圍肌群均有損傷，而對于高齡骨質疏松患者，其本身髖部周圍肌群力量降低，影響術后康復鍛煉。

4　參考文獻

1吳景明，盧偉杰，黎文，等.高齡患者髖部骨折的治療〔J〕．中國老年學雜志，2001; 21(3) : 238-9．

2Sun B，Li K，Zhu Y，et al．Posterior wall reconstruction using in tertrochanteric crest strut graft incomminuted posterior acetabular wall fractures 〔J〕．Hip Int，2013; 23(2) : 199-203．

3Chua B，Bonifacio L，Faisham W．Correlation of psychosocial factor with functional outcome: one year after hip fracture surgery〔J〕．Malays Orthop J，2014; 8(1) : 21-5．

4張春林，曾丙芳，羅從風，等．股骨近端髓內釘治療股骨近端骨折療效分析〔J〕．骨與關節損傷雜志，2004; 19(9) : 597-9．

5Yoo MC，Cho YJ，Kim KI，et al．Treatment of unstable peritrochanteric femoral fractures using a 95 degrees angled blade plate〔J〕．J Orthop Trauma，2005; 19(10) : 687-92．

6Zhao WB，Liu L．Effect of dynamic hip system blade on the treatment offemoral neck fracture sin elderly patients with osteoporosis〔J〕．Chin J Traumatol，2014; 17(5) : 275-8．

7Cheng Q，Huang W，Gong X，et al．Minimally invasive percutaneous compression plating versus dynamic hip screw for intertrochanteric fractures: a randomized control trial〔J〕．Chin J Traumatol，2014; 17(5) : 249-55．

〔2015-01-09修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

基金項目:佛山市醫學類科技攻關項目(No．201308209)

〔中圖分類號〕R274.1

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2015) 15-4298-03;

doi:10.3969/j.issn.1005-9202.2015.05.087